ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.12.2023
Просмотров: 20
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Ру́дольф Людвиг Карл Ви́рхов (нем. Rudolf Ludwig Karl Virchow; 13 октября 1821, Шифельбайн, Померания — 5 сентября 1902, Берлин) — немецкий учёный и политический деятель второй половины XIX столетия, врач, патологоанатом, гистолог, физиолог...Триада Вирхова демонстрирует патофизиологию тромбообразавания.
Тромбоз происходит, когда имеется один или более из компонентов этой триады.
Согласно этой триаде - причиной тромбоза являются замедление кровотока (stasis), поражение сосудов (endothelial injury), и нарушение состояния самой крови (a hypercoagulable state).
Тромбоцитарный тромб способен останавливать кровотечение в капиллярах и мелких венах, однако его прочность недостаточна, чтобы противостоять высокому внутрисосудистому давлению в артериальной системе. Здесь тромбоцитарный тромб нуждается в быстром укреплении фибрином, который образуется в процессе ферментативного свертывания крови.
-
Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты) – препараты, которые тормозят адгезию и агрегацию тромбоцитов. -
Антикоагулянты – препараты, которые тормозят биологическую активность основных плазменных факторов свертывающей системы крови (антикоагулянты прямого действия) или синтез этих факторов в печени (антикоагулянты непрямого действия) -
Фибринолитические препараты (тромболитические) – препараты, которые растворяю фибриновый тромб.
-
К антитромбоцитарным или антиагрегантным препаратам относят фармакологические агенты, воздействующие на тромбоцитарный компонент гемостаза за счет уменьшения функциональной активности тромбоцитов. -
В основном эти препараты используются для профилактики и купирования тромбозов в артериальном и микроциркуляторном русле. -
В хирургической практике применение их ограничено. -
Они могут выступать, как дополнение к антикоагулянтной терапии или самостоятельно у больных с сосудистой патологией при консервативном лечении.
F. Hoffman создал препарат для своего отца, страдавшего ревматоидным артритом, в качестве обезболивающего средства, но с лучшей, чем у салициловой кислоты, переносимостью
АСК - наиболее старый и известный антиагрегант, является нестероидным противовоспалительным средством (группа производных салициловой кислоты), синтезирована более 110 лет назад немецким химиком F.Hoffman (1897 г
Основной механизм действия аспирина связан с необратимой блокадой циклооксигеназы 1. Она присутсвует как в тромбоцитах, так и в сосудистй стенке. Тромбоксан А2 (который синтезируется в тромбоцитах) обеспечивает агрегацию тромбоцитов крови и образование тромбов. АСК подавляет этот процесс, что является во всех отношениях желательным эффектом при ее назначении по сосудистым показаниям. АСК приводит безядерные тромбоциты к потере их способности агрегироваться на протяжении всей продолжительности их жизни, которая составляет 7-10 дней. Этот полезный продолжительный эффект не свойственен другим антиагрегантным препаратам. Ежедневно обновляется около 10% всего пула тромбоцитов, и после однократного введения АСК необходимо минимум 5 дней для того, чтобы хотя бы половина тромбоцитов восстановила свою нормальную функцию. У пациентов с сосудистыми заболеваниями этот процесс может ускоряться. Ученые полагают, что уровень активных тромбоцитов, равный примерно 20%, вполне достаточен для поддержания нормального гемостаза.
Простациклин, образуемый эндотелиальными клетками, с способен подавлять агрегацию тромбоцитов и оказывать вазодилятирующий эффект. Таким образом, подавление АСК синтеза этого медиатора является нежелательным. Аналогично действию в тромбоцитах, АСК необратимо ингибирует активность циклооксигеназы в эндотелиальных клетках, но в данном случае в эндотелии постоянно вырабатываются новые молекулы фермента. АСК блокирует синтез тромбоксана тромбоцитами крови пресистемно, в системе портального кровотока, и затем в большей степени инактивируется в печени; следовательно, только минимальное количество АСК поступают в системный кровоток. Риск того, что АСК значимо уменьшит продукцию простациклина в эндотелиальных клетках, таким образом, кажется минимальным, особенно при применении малых доз препарата (около 75 мг).
Следовательно антиагрегационный эффект аспирина в дозе 75 мг выше, чем более высоких доз
-
В регуляции агрегации тромбоцитов важную роль играет соотношение тромбоксана А2 и простациклина, являющихся продуктами превращения арахидоновой кислоты. Тромбоксан А2, синтезирующийся в тромбоцитах, стимулирует фосфолипазу С, увеличивает образование инозитол1,4,5трифосфата и диацилглицерола, повышает содержание в тромбоцитах Са2+, увеличивает агрегацию тромбоцитов и вызывает сужение сосудов. Простациклин, синтезирующийся в эндотелии сосудов, содержится в интиме сосудов и циркулирует в крови, стимулирует аденилатциклазу и повышает содержание цАМФ в тромбоцитах и стенке сосудов, снижает содержание внутриклеточного кальция, уменьшает агрегацию, а в больших концентрациях и адгезию, тромбоцитов и расширяет сосуды. Антиагреганты, как правило, либо тормозят синтез тромбоксана, либо стимулируют синтез простациклина. -
Для не обратимого ингибирование ЦОГ1 необходимо в 100 раз более низкая доза, чем для угнетения ЦОГ2
Однократный прием малых доз АСК практически полностью обеспечивает блокаду продукции тромбоксана Ацетилсалициловая кислота блокирует ЦОГ, подавляет синтез тромбоксана А2, угнетает агрегацию и адгезию тромбоцитов. В более высоких дозах оказывает болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие.
-
Механизм действия аспирина- ингибиция циклооксигеназы-1, фермента, активно участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты и образовании тромбоксана А2. Блокада его синтеза подавляет индуцируемую им агрегацию тромбоцитов. Эффективной считается доза от 75 до 325 мг/сутки.
Побочные эффекты АСК:
кровотечения геморрагический инсульт тромбоцитопения, лейкопения, гемолиз, апластическая или макроцитарная анемия,
бронхоспазм, бронхиальная астма,анафилаксия, обратимое поражение печени,гиперкальциемия, обострение подагры, учащение приступов вазоспастической вариантной стенокардии.
В настоящее время на рынке лекарственных препаратов присутствует большое количество препаратов АСК, покрытых кишечнорастворимой оболочкой: Тромбо АСС, Аспикор, Аспирин Кардио, Сановаск.
«Кардиомагнил» - соединение АСК с гидроксидом магния. Эта комбинация позволяет сохранить преимущества «простой» АСК (быстрое и полное всасывание в желудке, быстрое начало действия, прогнозируемый антитромботический эффект), снижая при этом вероятность развития побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта за счет протекторного действия гидроксида магния.
Для профилактики повторного инфаркта, стабильной и нестабильной стенокардии: 75-100мг/сут.
Нестабильная стенокардия (при подозрении на развитие острого инфаркта миокарда): начальная доза 150-325 мг (таблетку необходимо разломать, измельчить или разжевать для более быстрого всасывания) должна быть принята пациентом как можно скорее после того, как возникло подозрение на развитие острого инфаркта миокарда.
Показания препарата Брилинта®
Брилинта®, применяемая одновременно с ацетилсалициловой кислотой, показана для профилактики атеротромботических событий у пациентов с острым коронарным синдромом (нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда без подъема сегмента ST или инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), включая больных, получавших лекарственную терапию, и пациентов, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству или аортокоронарному шунтированию.
Противопоказания
повышенная чувствительность к тикагрелору или любому из компонентов препарата;
активное патологическое кровотечение;
внутричерепное кровоизлияние в анамнезе;
умеренная или тяжелая печеночная недостаточность;
совместное применение тикагрелора с мощными ингибиторами CYP3A4 (например кетоконазол, кларитромицин, нефазодон, ритонавир и атазанавир);
детский возраст до 18 лет (в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности применения у данной группы пациентов).
Пентокифиллин
после приема внутрь быстро и полностью всасываются их ЖКТ.
Интенсивно биотрансформируется при «первом прохождении» через печень.
Cmax пентоксифиллина и его метаболитов создается через 1ч.
Т1/2— 0,5—1,5ч.
Экскретируется преимущественно почками и с фекалиями (менее 4%). Может выделяться с грудным молоком.
Рекомендуемая доза препарата составляет 400 мг (1 таб.) 2-3 раза/сут. Максимальная суточная доза - 1200 мг (3 таб.). После достижения терапевтического эффекта (как правило 1-2 нед) дозу снижают до 100 мг (1 табл.) 3 раза в сутки. Курс лечения - 1-3 месяца.
В/в капельно вводится медленно в дозе 100 мг в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы (длительность введения - 90-180 мин); внутриартериально - сначала в дозе 100 мг в 20-50 мл изотонического раствора натрия хлорида, а в последующие дни - по 200-300 мг в 30-50 мл растворителя. Скорость введения: 100 мг (5 мл 2% раствора пентоксифиллина) в течение
Антикоагулянты
При повреждении крупных кровеносных сосудов тромбоцитарная пробка не способна остановить кровотечение. Только коагуляционный гемостаз способен остановить кровотечение из крупного сосуда. В коагуляционных реакциях принимают участие специальные белки, фосфолипиды (из тромбоцитарной мембраны), ионы кальция. Большинство белков, участвующих в коагуляции, являются проферментами (обозначаются римскими цифрами). Их активация осуществляется за счет протеолиза (они обозначаются римскими цифрами с добавлением буквы а, например, IIа, Xа, Vа и др.). Дополнительные факторы: фактор Виллебранда, фактор Флетчера, фактор Фитцжеральда.
Коагуляционный гемостаз, результатом активации которого является образование фибрина, представляет собой серию последовательных реакций, идущих при участии двенадцати белков, ионов кальция и фосфолипидов (рис.1).
Внешний механизм свертывания предполагает обязательное наличие тканевого фактора (фактора III), а старт коагуляции начинается с активации фактора VII. Активированный фактор VII переводит фактор X в Xа и активирует фактор IX (активация фактора IX идет медленно и существенной роли в коагуляции не играет). Затем фактор Xа переводит протромбин (II) в тромбин. Эту реакцию значительно ускоряют коагуляционный фактор Vа и фосфолипиды. Образование фибрина инициализируется по внешнему пути очень быстро (в течение секунд), что ведет к появлению первых порций тромбина, активирующих другие коагуляционные факторы (VIII, V, XIII и др.).
Старт коагуляции по внутреннему механизму начинается с активации фактора Хагемана (XII) и происходит на фосфолипидных мембранах тромбоцитов. Фактор Хагемана активируется коллагеном из эндотелия, адреналином и др., а затем уже активированная молекула фактора Хагемана преобразует фактор XI в XIа. В этой реакции принимает участие калликреин, который также активируется фактором XIа. В свою очередь, фактор XIа активирует фактор IX. Фактор IXа на фосфолипидных мембранах с участием фактора VIIIа и ионов Са++ путем протеолиза превращает фактор X в его активированную форму. Далее фактор Xа переводит протромбин в тромбин. Эту реакцию значительно ускоряют коагуляционный фактор Vа и фосфолипиды.
Конечный этап коагуляции. Переход фибриногена в фибрин происходит следующим образом: от фибриногена тромбин отщепляет 2 фибринопептида А и 2 фибринопептида В. Так образуются фибрин-мономеры. Затем формируются димеры, тримеры и олигомеры фибрина. После этого образуются фибриллы растворимого фибрина. Фибрин-стабилизирующий фактор (активированный тромбином) в присутствии Са++ превращает нестабильный, растворимый фибрин в стабильный нерастворимый фибрин. В результате этого сгусток фибрина становится резистентным к фибринолитическим агентам и с трудом разрушается другими протеолитическими веществами. Образовавшийся сгусток фибрина уплотняется за счет тромбоцитов, в большом количестве попадающих в структуру сгустка. Наступает ретракция сгустка фибрина. Сгусток, состоящий из тромбоцитов, эритроцитов и большого числа волокон фибрина, способен остановить кровотечение из крупных сосудов.
Завершающим этапом гемостаза является фибринолиз (рис.2). Он всегда сопутствует свертыванию крови и активируется теми же факторами. Основным ферментом, разрушающим фибрин, является плазмин, который в процессе активации образуется из плазминогена. Активация плазминогена может происходить по внешнему и внутреннему механизму. Основным активатором внешнего механизма является тканевый активатор плазминогена, синтезирующийся в эндотелиальных клетках, и урокиназа. Внутренняя активация осуществляется преимущественно комплексом ф.XIIa с калликреином (так называемый XIIa - зависимый фибринолиз).
Антикоагулянты прямого действия инактивируют циркулирующие в крови факторы свертывания.
Антикоагулянты непрямого действия (оральные) являются антагонистами витамина К и нарушают зависимую от этого витамина активацию факторов свертывания в печени.