Антикоагулянтное действие гепарина заключается в торможении активности тромбина, который катализирует превращение фибриногена в фибрин и некоторые другие реакции в системе гемостаза. Антитромбиновая активность гепарина зависит от наличия антитромбина III. Антитромбин III является альфа2-глобулином, который синтезируется в печени и в избыточном количестве имеется в плазме крови. При связывании гепарина с антитромбином III в молекуле последнего происходят конформационные изменения, которые позволяют ему быстрее соединяться с активным центром тромбина и др. В присутствии гепарина инактивация тромбина антитромбином III ускоряется примерно в 1000 раз. Среди ферментов свертывающей системы крови наиболее чувствительными к инактивации комплексом гепарин — антитромбин III являются тромбин (т.е. фактор IIа) и фактор Xa.

Дозы гепарина при внутривенном введении подбирают так чтобы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) было - в 1.5-2.5 раза больше контрольного. Антикоагулянтный эффект Гепарина считается оптиматьным, если время свертывания крови удлиняется в 2-3 раза по сравнению с нормальным показателем. При подкожном введении малых доз (5000 ME 2-3 раза в день) для профилактики тромбообразования регулярного контроля АЧТВ не требуется т.к. оно увеличивается незначительно

При лечении гепарином важное значение имеет феномен отмены, поэтому необходимо соблюдать постепенное снижение дозы.

• 
  Аллергические реакции: гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, кожный зуд и ощущение жара, бронхоспазм, коллапс, анафилактический шок;
  
• 
  Головокружение, головные боли;
  
• 
  Тошнота, снижение аппетита, рвота диарея;
  
• 
  Тромбоцитопения (6% больных). Может иметь тяжелое течение вплоть до летального исхода. На фоне гепарин-индуцированной тромбоцитопении встречается некроз кожи. При развитии тяжелой тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов в 2 раза от первоначального числа или ниже 100 тыс./мкл.) необходимо срочно прекратить применение гепарина;
  
• 
  Кровотечение (риск может быть сведен до минимума при тщательной оценке противопоказаний регулярном лабораторном контроле свертывания крови и точной дозировке).
  

Типичными являются кровотечения из желудочно-кишечного тракта и мочевых путей кровотечение в месте введения в областях подвергающихся давлению из операционных ран.

Вводят в/в

Следует помнить, что протамина сульфат может вызывать анафилактическую реакцию, а его избыток — антикоагулянтный эффект. В случаях выраженной анафилактической реакции на протамина сульфат рекомендуется внутривенное введение адреналина в сочетании с глюкокортикоидами; Обычно протамина сульфат вводится внутривенно медленно в дозе не более 50 мг.

---

• 
  НМГ в значительно меньшей степени, чем обычный гепарин, связываются с плазменными белками (например, с богатым гистидином гликопротеидом, фактором 4 тромбоцитов и т.д.), которые способны нейтрализовать их антитромботическую активность;
  
• 
  низкая частота развития тромбоцитопении.
  

Методы контроля: уровень анти-Ха-активности при назначении НМГ в терапевтических дозировках

НМГ применяют по тем же показаниям, что и НФГ (нефракционированный гепарин).

НМГ эффективнее предупреждает венозный

тромбоз и эмболию легочной артерии у ортопедических больных, оказывает лечебное действие при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q.

Преимущества фондапаринукса:

• 
  не описано случаев иммунной тромбоцитопении
  
• 
  обладает большей безопасностью.
  

Сулодексид

Представляющим собой естественную смесь гликозаминогликанов (ГАГ): гепариноподобной фракции с молекулярной массой 8000 дальтон (80%) и дерматансульфата (20%).

Лечение обычно начинают с парентерального введения препарата. Раствор для в/в и в/м введения назначают по 1 амп./сут. в течение 15-20 дней. Затем терапию следует продолжить препаратом в форме капсул - по 1-2 капс. 2 раза/сут., до приема пищи, в течение 30-40 дней. Полный курс лечения следует повторять не менее 2 раз в год.

Бивалирудин (ангиокс)

Бивалирудин прямой ингибитор тромбина для внутривенного введения. Связывание бивалирудина с тромбином является обратимым.

Показания:

у взрослых больных при проведении чрескожного транслюминального коронарного вмешательства (ЧТКВ), в т.ч. при выполнении первичного ЧТКВ у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST на ЭКГ;

у взрослых больных нестабильной стенокардией или ОИМ без повышения сегмента ST, которым показано срочное или раннее ЧТКВ .

Противопоказания:

Активное кровотечение или повышенный риск кровотечения из-за врожденных или приобретенных нарушений гемостаза;

тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия; подострый бактериальный эндокардит; почечная недостаточность тяжелой степени (скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин), в том числе у пациентов, находящихся на диализе;

детский и подростковый возраст до 18 лет;

повышенная чувствительность к бивалирудину; повышенная чувствительность к гирудину (к пиявкам).

---

Побочные эффекты: часто

значительные кровотечения различной локализации,

кровотечение в месте пункции сосуда,

тромбоз коронарного стента;

тромбоцитопения,

стенокардия,

одышка,

гематурия.

По результатам многочисленных исследований ( HIT - 4, GUSTO-IIb, TIMI 9B) гирудин и его аналоги не оправдали надежд, поскольку терапия гирудином сопровождалась значительным увеличением частоты кровотечений.

Идаруцизумаб (праксбайнд) - это специфический антагонист дабигатрана, который представляет собой фрагмент человеческого моноклонального антитела (Fab), связывающийся с дабигатраном с высокой аффинностью, превосходящей связывающую способность дабигатрана к тромбину примерно в 300 раз. Комплекс идаруцизумаб-дабигатран характеризуется высокой скоростью образования и крайне низкой скоростью распада, таким образом, он является очень стабильным. Идаруцизумаб прочно и специфично связывается с дабигатраном и его метаболитами и нейтрализует их антикоагулянтный эффект. Показания: в тех ситуациях, когда требуется быстрое устранение антикоагулянтных эффектов дабигатрана, а именно, при: экстренном хирургическом вмешательстве/неотложной процедуре; жизнеугрожающем или неконтролируемом кровотечении. Доза: Рекомендуемая доза препарата составляет 5 г (2 флакона по 2.5 г/50 мл).

Дабигатран

Лекарственные взаимодействия:

Дабигатран не метаболизируется микросомальными ферментами печени и не является ни индуктором, ни ингибитором активности изоферментов цитохрома Р450. Поэтому предполагается, что у дабигатрана отсутствует клинически значимое фармакокинетическое лекарственное взаимодействие с препаратами, метаболизм которых осуществляется изоферментами цитохрома Р450.

Взаимодействие с ингибиторами/индукторами Р-гликопротеина. Субстратом для транспортной молекулы Р-гликопротеина является дабигатрана этексилат. Одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина (амиодарона, верапамила, хинидина, кетоконазола для системного применения, дронедарона, тикагрелора и кларитромицина) приводит к увеличению концентрации дабигатрана в плазме крови.

Одновременное применение с ингибиторами Р-гликопротеина, такими как кетоконазол для системного применения, циклоспорин, итраконазол, такролимус и дронедарон, противопоказано. Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении с ингибиторами Р-гликопротеина (например, амиодароном, хинидином, верапамилом и тикагрелором).

---

КСАРЕЛТО Преимущества препаратов:

• 
  высокая биодоступность при приеме внутрь;
  
• 
  пища не влияет на абсорбцию препаратов;
  
• 
  отсутствие необходимости титрования дозы;
  
• 
  не требуют рутинных лабораторных анализов, в том числе контроля МНО;
  
• 
  низкий риск гепато - и нефротоксичности;
  
• 
  низкое лекарственное взаимодействие.
  

Профилактика ВТЭ у пациентов, подвергающихся большим ортопедическим оперативным вмешательствам на нижних конечностях

В целях профилактики ВТЭ при больших ортопедических операциях рекомендуется назначать по 1 табл. 10 мг 1 раз в сутки.
Лекарственные взаимодействия:

• 
  сопутствующее лечение противогрибковыми препаратами азоловой группы (кетоконазол) или ингибиторами протеазы ВИЧ (например, ритонавир), так как они являются сильными ингибиторами изофермента CYP3A4 и могут повышать концентрацию ривароксабана в 2,6 раза; кларитромицин и эритромицин также ингибируют изофермент CYP3A4 и могут повышать концентрацию ривароксабана;
  
• 
  сочетанное применение с индукторами CYP3A4 (например, фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом, рифампицином или препаратами зверобоя) может привести к снижению концентрации ривароксабана в плазме крови.
  

Андексанет альфа - антидот ингибиторов фактора Ха (риварокосабан, апиксабан, фондапаринукс, НМГ). Представляет собой рекомбинантную молекулу человеческого Ха-фактора, в которой в активном центре аминокислота серин заменена на аланин для инактивации каталитической активности. Также блокирует способность непрямых ингибиторов Ха-фактора (фондапаринукса и НМГ) связываться с антитромбином III, тем самым нивелируя их антикоагулянтный эффект. Такое лекарственное средство необходимо в чрезвычайных ситуациях для предотвращения сильного кровотечения или для подготовки к хирургическому вмешательству. Вводится внутривенно.
Варфарин

• 
  острый венозный тромбоз и ТЭЛА (вместе с гепарином);
  
• 
  послеоперационный тромбоз;
  
• 
  повторный инфаркт миокарда;
  
• 
  в качестве дополнительного мероприятия при проведении хирургического или медикаментозного (тромболитического) лечения тромбоза;
  
• 
  при электрической конверсии фибрилляции предсердий;
  
• 
  рецидивирующий венозный тромбоз;
  
• 
  повторная эмболия легочной артерии;
  
• 
  наличие протезов сердечных клапанов или протезов сосудов;
  
• 
  тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий;
  
• 
  вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после ИМ и при мерцании предсердий.
  

---

международное нормализованное отношение (МНО). как отношение ПВ исследуемой плазмы к ПВ нормальной плазмы, возведенное в степень, равную "международному индексу чувствительности", полученному при сравнении используемого в лаборатории тромбопластина с Референтным Стандартом, зарегистрированным ВОЗ.
Варфарин

Взаимодействие:

• 
  НПВП, дипиридамол, вальпроевая кислота, ингибиторы цитохрома Р450 (циметидин, хлорамфеникол) повышают риск развития кровотечений.
  
• 
  Диуретики могут снижать действие антикоагулянтов (в случае выраженного гиповолемического действия, которое может привести к увеличению концентрации факторов свертывания крови).
  
• 
  Действие варфарина ослабляют барбитураты, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, карбамазепин, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, колестирамин, средства народной медицины (женьшень. Зверобой продырявленный)
  
• 
  Ослабляют действие варфарина продукты питания, содержащие витамин К. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах (например, зелень амаранта, кочанная капуста, авокадо, брокколи, брюссельская капуста, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат, шпинат), поэтому при лечении варфарином следует с осторожностью принимать в пищу данные продукты.
  
• 
  Действие варфарина усиливают аллопуринол, амиодарон, анаболические стероиды (алкилированные в положении С17), АСК и другие НПВП, гепарин, глибенкдамид, глюкагон, даназол, диазоксид, дизопирамнд, дисульфирам, изониазид, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, левамизол, метронидазол, миконазол, налидиксовая кислота, нилутамид, омепразол, пароксетин, прогуанил, пероральные гипогликемические лекарственные средства - производные сульфаниламидов, симвастатин, сульфаниламиды, тамоксифен, тироксин, хинин, хинидин, флувоксамин, флуконазол, фторурацил, хинолоны, хлоралгидрат, хлорамфеникол, цефалоспорины, циметидин, эритромицин, этакриновая кислота, этанол. В случае сочетанного применения варфарина с вышеперечисленными препаратами необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения и по возможности через 2-3 недели от начала терапии.
  

---

Смотрите также файлы

• Содержание и структура тестовых материалов.doc

• Картотека игр по социальнокоммуникативному развитию в средней группе. Назови себя.docx

• Реферат по дисциплине " гидрогеология" Тема работы "Общая гидрогеология" Башмаков А. М. Студент iv курса гр. Г4 Проверил Бродская Н. А.doc

• Способности. Контрольные упражнения.docx

• Гипотеза Важна ли тактическая медицина Цель.docx