ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.12.2023
Просмотров: 64
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
__________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ___женат, сын - Матренкин Сергей Витальевич – 11 лет, дочь – Матренкина Ксения Витальевна – 6 лет____________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
________________________________________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
Проведение инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _____01 мая 2010 год____________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
---------------------------- ---------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________19 апреля 2019 год_________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "16" июня________ 2007 г. по "19" апреля__ 2019 г.
________________________________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "10" апреля 2019 г.
по "14" апреля 2019 г.___________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___19.04.2019_прот. № 54
(число, месяц, год, N протокола)
Прохождение медицинского осмотра:
Предыдущего _________02.03.2018______________________________
(число, месяц, год)
Периодического ____11.04.2017______________________________________
(число, месяц, год)
Последствия несчастного случая, диагноз, который установило лечебно-профилактическое учреждение__закрытый перелом левого бедра со смещением
_____________________________________________________________________
2. Характеристика предприятия, объекта, участка и места, где произошел несчастный случай ___ Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ» СП «СВЕРДЛОВАНТРАЦИТ» ФИЛИАЛ № 2 ЗАО «ВНЕШТОРГСЕРВИС, участок 2, условия соответствуют всем нормам ОТ ЛНР
Усилить контроль требований безопасности относительно нахождения в зоне работы спуска вагонеток
Продолжение приложения № 4
________________________________________________________________________________________________
и материалов перед несчастным случаем, заключение об их соответствии нормативным требованиям)
_______________________________________________________________________________________________
(сведения об аналогичных несчастных случаях, которые произошли на предприятии)
________________________________________________________________________________________________
(описание организации работы по охране труда на предприятии и ее
________________________________________________________________________________________________
недостатков (указываются только в случае группового несчастного случая
________________________________________________________________________________________________
и несчастного случая со смертельным исходом)
3. Обстоятельства несчастного случая при доставке вагона УВГ-1,6, на сопряжении откаточного штрека № 24 с наклонным квершлагом пл. k2 , произошло бурение и смещение вагона,
Сведения о лицах, являющихся очевидцами несчастного случая:__ проходчик Лаптев С.Н_ЛНР, город Червонопартизанск, ул Украинская 20
Проходчик Самсонов Д.К., ЛНР, г. Свердловск, ул З. Космодемьянской, 36_________________
________________________________________________________________________________________________
фамилий, имен и отчество, постоянного места жительства, телефон)
4. Причины несчастного случая причина смещение вагонетки по штреку_____
(основные технические, организационные и психофизиологические причины
________________________________________________________________________________________________
Лица допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда, явившихся причинами несчастного случая:
_____________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,
_____________________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_____________________________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 4
_____________________________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
_____________________________________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
5. Мероприятия по устранению причин и недопущению несчастного случая _______________________________________________________________________________
(мероприятия по устранению непосредственных причин наступления
________________________________________________________________________________________________
несчастного случая, предотвращению подобных несчастных случаев)
6. Заключение комиссии
________________________________________________________________________________________________
(обосновать решение комиссии об отсутствии связи несчастного случая с производством,
________________________________________________________________________________________________
со ссылкой на соответствующие статьи
________________________________________________________________________________________________
Трудового Кодекса Луганской Народной Республики и/или иные нормативные правовые акты)
________________________________________________________________________________________________
(сведения о лицах, в том числе пострадавшем, работниках другого
________________________________________________________________________________________________
предприятия или посторонних лицах, действия или бездействие которых
________________________________________________________________________________________________
привели к наступлению несчастного случая, перечень нарушений требований
________________________________________________________________________________________________
законодательства об охране труда, должностных инструкций (регламентов) и т.д.
________________________________________________________________________________________________
(с указанием статей, разделов, пунктов)
________________________________________________________________________________________________
(предложения комиссии по привлечению к ответственности лиц, действия или
________________________________________________________________________________________________
бездействие которых привели к наступлению несчастного случая)
7. Перечень документов, прилагаемых к материалам расследования
Председатель комиссии _____________ Бирюков А.В.___
(подпись) (инициалы и фамилия)
Члены комиссии ______________ Севастьянов А.А.__
(подпись) (инициалы и фамилия)
_______________ Лемешов Д.И__
(подпись) (инициалы и фамилия)
Примечания: 1. В пункте 1 в случае наступления группового несчастного случая указываются сведения о каждом пострадавшем.
2. В пункте 4 после изложения каждой причины отмечается, какие требования законодательства об охране труда и защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, инструкций по безопасному проведению работ и должностных инструкций нарушены (с указанием статьи, раздела, пункта и т.п.).
3. В пункте 5 указываются мероприятия по устранению причин наступления несчастного случая, которые могут быть изложены в форме таблицы, с указанием сроков и ответственных за их выполнение.
Приложение № 5
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
Форма Т-1
СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО
____________________________ ____________________________
(Государственная служба горного надзора (Фонд социального страхования от несчастных и промышленной безопасности ЛНР) случаев на производстве и профессиональных
заболеваний ЛНР)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об аварии, катастрофе
происшествии (событие) на транспорте, которое случилось
«19 » апреля 2019 г. в 08 часов 45 мин.
с работником (работниками)
«Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ» СП «СВЕРДЛОВАНТРАЦИТ» ФИЛИАЛ № 2 ЗАО «ВНЕШТОРГСЕРВИС _
(наименование предприятия)
Матренкин Виталий Павлович______________
(фамилия, имя и отчество потерпевшего (потерпевших)
Расследование проводилось в период с « 20 » __апреля 2019 г. по
« 30 » _апреля__ 2019 г. согласно директор Бирюков А.В
(должность работодателя или руководителя органа,
__________________________________________________________________ который образовал комиссию)
от «20» апреля 2019 г. № _74____
комиссией в составе председателя _Бирюков А.В ____директор__«Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ»
(фамилия, имя и отчество) (должность, место работы)
членов комиссии Лемешов Д.И инженер ОТ_«Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ» ________ ______________________
(фамилия, имя и отчество) (должность, место работы)
По результатам расследования несчастный случай признано таким, который связан с производством, составлены акты по форме НП и Н-1, которые утверждены «54» апреля в 2019 г.
В соответствии с материалами, которые были предоставлены « 18 » апреля 2019 г. ______«Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ»
(наименование органа, который проводил расследование аварии,
__________________________________________________________________
катастрофы, происшествия (события) на транспорте, или решение суда)
Продолжение приложения № 5
и прилагаются к заключению, установлены такие обстоятельства _____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Причины наступления аварии, катастрофы, происшествия (события) на транспорте при доставке вагона УВГ-1,6, на сопряжении откаточного штрека № 24 с наклонным квершлагом пл. k2 , произошло бурение и смещение вагона
Лица, которые допустили нарушение требований правил безопасности движения ____________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, домашний адрес,
_____________________________________________________________________
профессия (должность), наименование предприятия)
_____________________________________________________________________(нарушение требований законодательства с указанием статей,
_____________________________________________________________________
разделов, пунктов и тому подобное)
Руководитель предприятия ____________ _Бирюков А.В_
(подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
Заключение составлено «_31_» __апреля____ 2019 г.
Заключение отправлено заказным письмом от «_31__» _апреля 2019 г. № 55
Заключение получено «_01_» _мая__ 2019 г.
директор ______________ ________ Бирюков А.В______
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
«_31_» _апреля __2019__г.
Примечание. К заключению обязательно прилагается выписка из нормативных правовых актов, требования которых были нарушены.
Приложение № 6
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
Форма Н-9
Государственная служба горного надзора и промышленной безопасности
Луганской Народной Республики
(Госгорпромнадзор ЛНР)
(наименование отдела Госгорпромнадзора ЛНР)
_«Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ»
(место составления предписания)
«01» мая 2019 г.
ПРЕДПИСАНИЕ № _11_
директор Бирюков А.В. «Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ» СП «СВЕРДЛОВАНТРАЦИТ» ФИЛИАЛ № 2 ЗАО «ВНЕШТОРГСЕРВИС___
(должность, наименование предприятия, инициалы и фамилия работодателя )
Мною __инспектор ОТ Иванищев Д.С._________
(должность, инициалы и фамилия должностного лица отдела Госгорпромнадзора ЛНР)
при рассмотрении материалов расследования несчастного случая, произошедшего «19» _апреля_____ в 2019 г. в _08 час. 45_ мин.
с ___Матренкиным Виталием Павловичем проходчиком 3 разряда__________________ (фамилия, имя и отчество, профессия (должность) потерпевшего)
в СП «СВЕРДЛОВАНТРАЦИТ» ФИЛИАЛ № 2 ЗАО «ВНЕШТОРГСЕРВИС____
(наименование предприятия, учреждения, организации)
установлено, что несчастный случай при доставке вагона УВГ-1,6, на сопряжении откаточного штрека № 24 с наклонным квершлагом пл. k2 , произошло бурение и смещение вагона
(краткое описание места происшествия)
произошел при следующих обстоятельствах получил травму левой ноги (закрытый перелом левого бедра со смещением) (последовательность событий, действия потерпевшего
и других лиц причастных к несчастному случаю)
На основании статьи 256 Трудового кодекса Луганской Народной Республики _41_, а также в связи с ____________________________________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ___женат, сын - Матренкин Сергей Витальевич – 11 лет, дочь – Матренкина Ксения Витальевна – 6 лет____________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
________________________________________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
Проведение инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _____01 мая 2010 год____________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
---------------------------- ---------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________19 апреля 2019 год_________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "16" июня________ 2007 г. по "19" апреля__ 2019 г.
________________________________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "10" апреля 2019 г.
по "14" апреля 2019 г.___________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___19.04.2019_прот. № 54
(число, месяц, год, N протокола)
Прохождение медицинского осмотра:
Предыдущего _________02.03.2018______________________________
(число, месяц, год)
Периодического ____11.04.2017______________________________________
(число, месяц, год)
Последствия несчастного случая, диагноз, который установило лечебно-профилактическое учреждение__закрытый перелом левого бедра со смещением
_____________________________________________________________________
2. Характеристика предприятия, объекта, участка и места, где произошел несчастный случай ___ Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ» СП «СВЕРДЛОВАНТРАЦИТ» ФИЛИАЛ № 2 ЗАО «ВНЕШТОРГСЕРВИС, участок 2, условия соответствуют всем нормам ОТ ЛНР
Усилить контроль требований безопасности относительно нахождения в зоне работы спуска вагонеток
Продолжение приложения № 4
________________________________________________________________________________________________
и материалов перед несчастным случаем, заключение об их соответствии нормативным требованиям)
_______________________________________________________________________________________________
(сведения об аналогичных несчастных случаях, которые произошли на предприятии)
________________________________________________________________________________________________
(описание организации работы по охране труда на предприятии и ее
________________________________________________________________________________________________
недостатков (указываются только в случае группового несчастного случая
________________________________________________________________________________________________
и несчастного случая со смертельным исходом)
3. Обстоятельства несчастного случая при доставке вагона УВГ-1,6, на сопряжении откаточного штрека № 24 с наклонным квершлагом пл. k2 , произошло бурение и смещение вагона,
Сведения о лицах, являющихся очевидцами несчастного случая:__ проходчик Лаптев С.Н_ЛНР, город Червонопартизанск, ул Украинская 20
Проходчик Самсонов Д.К., ЛНР, г. Свердловск, ул З. Космодемьянской, 36_________________
________________________________________________________________________________________________
фамилий, имен и отчество, постоянного места жительства, телефон)
4. Причины несчастного случая причина смещение вагонетки по штреку_____
(основные технические, организационные и психофизиологические причины
________________________________________________________________________________________________
Лица допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда, явившихся причинами несчастного случая:
_____________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,
_____________________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_____________________________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 4
_____________________________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
_____________________________________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
5. Мероприятия по устранению причин и недопущению несчастного случая _______________________________________________________________________________
(мероприятия по устранению непосредственных причин наступления
________________________________________________________________________________________________
несчастного случая, предотвращению подобных несчастных случаев)
6. Заключение комиссии
________________________________________________________________________________________________
(обосновать решение комиссии об отсутствии связи несчастного случая с производством,
________________________________________________________________________________________________
со ссылкой на соответствующие статьи
________________________________________________________________________________________________
Трудового Кодекса Луганской Народной Республики и/или иные нормативные правовые акты)
________________________________________________________________________________________________
(сведения о лицах, в том числе пострадавшем, работниках другого
________________________________________________________________________________________________
предприятия или посторонних лицах, действия или бездействие которых
________________________________________________________________________________________________
привели к наступлению несчастного случая, перечень нарушений требований
________________________________________________________________________________________________
законодательства об охране труда, должностных инструкций (регламентов) и т.д.
________________________________________________________________________________________________
(с указанием статей, разделов, пунктов)
________________________________________________________________________________________________
(предложения комиссии по привлечению к ответственности лиц, действия или
________________________________________________________________________________________________
бездействие которых привели к наступлению несчастного случая)
7. Перечень документов, прилагаемых к материалам расследования
Председатель комиссии _____________ Бирюков А.В.___
(подпись) (инициалы и фамилия)
Члены комиссии ______________ Севастьянов А.А.__
(подпись) (инициалы и фамилия)
_______________ Лемешов Д.И__
(подпись) (инициалы и фамилия)
Примечания: 1. В пункте 1 в случае наступления группового несчастного случая указываются сведения о каждом пострадавшем.
2. В пункте 4 после изложения каждой причины отмечается, какие требования законодательства об охране труда и защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, инструкций по безопасному проведению работ и должностных инструкций нарушены (с указанием статьи, раздела, пункта и т.п.).
3. В пункте 5 указываются мероприятия по устранению причин наступления несчастного случая, которые могут быть изложены в форме таблицы, с указанием сроков и ответственных за их выполнение.
Приложение № 5
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
Форма Т-1
СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО
____________________________ ____________________________
(Государственная служба горного надзора (Фонд социального страхования от несчастных и промышленной безопасности ЛНР) случаев на производстве и профессиональных
заболеваний ЛНР)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об аварии, катастрофе
происшествии (событие) на транспорте, которое случилось
«19 » апреля 2019 г. в 08 часов 45 мин.
с работником (работниками)
«Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ» СП «СВЕРДЛОВАНТРАЦИТ» ФИЛИАЛ № 2 ЗАО «ВНЕШТОРГСЕРВИС _
(наименование предприятия)
Матренкин Виталий Павлович______________
(фамилия, имя и отчество потерпевшего (потерпевших)
Расследование проводилось в период с « 20 » __апреля 2019 г. по
« 30 » _апреля__ 2019 г. согласно директор Бирюков А.В
(должность работодателя или руководителя органа,
__________________________________________________________________ который образовал комиссию)
от «20» апреля 2019 г. № _74____
комиссией в составе председателя _Бирюков А.В ____директор__«Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ»
(фамилия, имя и отчество) (должность, место работы)
членов комиссии Лемешов Д.И инженер ОТ_«Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ» ________ ______________________
(фамилия, имя и отчество) (должность, место работы)
По результатам расследования несчастный случай признано таким, который связан с производством, составлены акты по форме НП и Н-1, которые утверждены «54» апреля в 2019 г.
В соответствии с материалами, которые были предоставлены « 18 » апреля 2019 г. ______«Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ»
(наименование органа, который проводил расследование аварии,
__________________________________________________________________
катастрофы, происшествия (события) на транспорте, или решение суда)
Продолжение приложения № 5
и прилагаются к заключению, установлены такие обстоятельства _____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Причины наступления аварии, катастрофы, происшествия (события) на транспорте при доставке вагона УВГ-1,6, на сопряжении откаточного штрека № 24 с наклонным квершлагом пл. k2 , произошло бурение и смещение вагона
Лица, которые допустили нарушение требований правил безопасности движения ____________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, домашний адрес,
_____________________________________________________________________
профессия (должность), наименование предприятия)
_____________________________________________________________________(нарушение требований законодательства с указанием статей,
_____________________________________________________________________
разделов, пунктов и тому подобное)
Руководитель предприятия ____________ _Бирюков А.В_
(подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
Заключение составлено «_31_» __апреля____ 2019 г.
Заключение отправлено заказным письмом от «_31__» _апреля 2019 г. № 55
Заключение получено «_01_» _мая__ 2019 г.
директор ______________ ________ Бирюков А.В______
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
«_31_» _апреля __2019__г.
Примечание. К заключению обязательно прилагается выписка из нормативных правовых актов, требования которых были нарушены.
Приложение № 6
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
Форма Н-9
Государственная служба горного надзора и промышленной безопасности
Луганской Народной Республики
(Госгорпромнадзор ЛНР)
(наименование отдела Госгорпромнадзора ЛНР)
_«Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ»
(место составления предписания)
«01» мая 2019 г.
ПРЕДПИСАНИЕ № _11_
директор Бирюков А.В. «Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ» СП «СВЕРДЛОВАНТРАЦИТ» ФИЛИАЛ № 2 ЗАО «ВНЕШТОРГСЕРВИС___
(должность, наименование предприятия, инициалы и фамилия работодателя )
Мною __инспектор ОТ Иванищев Д.С._________
(должность, инициалы и фамилия должностного лица отдела Госгорпромнадзора ЛНР)
при рассмотрении материалов расследования несчастного случая, произошедшего «19» _апреля_____ в 2019 г. в _08 час. 45_ мин.
с ___Матренкиным Виталием Павловичем проходчиком 3 разряда__________________ (фамилия, имя и отчество, профессия (должность) потерпевшего)
в СП «СВЕРДЛОВАНТРАЦИТ» ФИЛИАЛ № 2 ЗАО «ВНЕШТОРГСЕРВИС____
(наименование предприятия, учреждения, организации)
установлено, что несчастный случай при доставке вагона УВГ-1,6, на сопряжении откаточного штрека № 24 с наклонным квершлагом пл. k2 , произошло бурение и смещение вагона
(краткое описание места происшествия)
произошел при следующих обстоятельствах получил травму левой ноги (закрытый перелом левого бедра со смещением) (последовательность событий, действия потерпевшего
и других лиц причастных к несчастному случаю)
На основании статьи 256 Трудового кодекса Луганской Народной Республики _41_, а также в связи с ____________________________________________