ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.12.2023
Просмотров: 63
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
___
9) профессия, должность __проходчик 3 разряд___
10) иные данные о личности опрашиваемого ____________________________
___ Лаптев С.Н_ЛНР, город Червонопартизанск, ул Украинская 20
Проходчик Самсонов Д.К., ЛНР, г. Свердловск, ул З. Космодемьянской, 36_________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ___________________________________
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие
__________________________________________________________________
члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Продолжение приложения № 9
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических
средств __________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
__________________________________________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего «19» апреля_2019_ г.
с проходчиком 3 разряда Матренкин Виталий Павлович,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
__________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
доставке вагона УВГ-1,6, на сопряжении откаточного штрека № 24 с наклонным квершлагом пл. k2 , произошло бурение и смещение вагона
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в
опросе лиц __ Проходчик Самсонов Д.К., ЛНР, г. Свердловск, ул З. Космодемьянской, 36
Лаптев С.Н_ЛНР, город Червонопартизанск, ул Украинская 20
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления _________________________.
Содержание заявлений: ___поступил________
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________
(дата, подпись, инициалы, фамилия лица, проводившего опрос, )
____________________________________________
(дата, подписи, инициалы, фамилии иных лиц, участвовавших в опросе, )
____________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух __________________________________________
(дата, подпись, инициалы, фамилия лица, проводившего опрос, )
Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Протокол составлен _________________________________________________
(дата, подпись, должность, инициалы, фамилия председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос)
Приложение № 10
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
ЖУРНАЛ
регистрации лиц, пострадавших от несчастных случаев на производстве *
__________«Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ» СП «СВЕРДЛОВАНТРАЦИТ» ФИЛИАЛ № 2 ЗАО «ВНЕШТОРГСЕРВИС»
(наименование предприятия)
* Журнал хранится на предприятии в течение 45 лет
Приложение № 11
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
Форма Н-2
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая, произошедшего «19» апреля__ 2019 г.
с Матренкин Виталий Павлович проходчик 3 разряды, «Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ» __________
(фамилия, имя и отчество пострадавшего) (профессия (должность), место работы)
(акт по форме Н-1 о несчастном случае на производстве от «20» апреля 2019 г. № 54)
1. Диагноз в соответствии с листком нетрудоспособности или справкой
___ Луганская областная клиническая больница ЛНР
2. Наименование лечебно-профилактического учреждения, установившего диагноз _ закрытый перелом левого бедра со смещением ______________
3. Последствия несчастного случая
(пострадавший выздоровел, переведен на более легкую работу,
________________________________________________________________________________________________установлена инвалидность I, II, III группы, умер)
4. Продолжительность выполнения потерпевшим другой
5. Освобожден (согласно листку нетрудоспособности) от работы с
«19» апреля__ 2019 г. по «01» сентября 2019 г. продолжительность
6. Расходы предприятия, обусловленные несчастным
в том числе за счет средств Фонда социального страхования от несчастных случаев (далее - Фонд)
а именно:
Продолжение приложения № 11
3) сумма возмещения потерь пострадавшему в случае его
4) сумма штрафов, уплаченная должностными лицами предприятия за нарушение требований законодательства
об охране труда, связанных с несчастным случаем,
5) стоимость испорченного в связи с несчастным случаем
(аварией) оборудования, инструмента, разрушенных зданий,
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве ____________
9) профессия, должность __проходчик 3 разряд___
10) иные данные о личности опрашиваемого ____________________________
___ Лаптев С.Н_ЛНР, город Червонопартизанск, ул Украинская 20
Проходчик Самсонов Д.К., ЛНР, г. Свердловск, ул З. Космодемьянской, 36_________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ___________________________________
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие
__________________________________________________________________
члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Продолжение приложения № 9
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических
средств __________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
__________________________________________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего «19» апреля_2019_ г.
с проходчиком 3 разряда Матренкин Виталий Павлович,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
__________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
доставке вагона УВГ-1,6, на сопряжении откаточного штрека № 24 с наклонным квершлагом пл. k2 , произошло бурение и смещение вагона
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в
опросе лиц __ Проходчик Самсонов Д.К., ЛНР, г. Свердловск, ул З. Космодемьянской, 36
Лаптев С.Н_ЛНР, город Червонопартизанск, ул Украинская 20
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления _________________________.
Содержание заявлений: ___поступил________
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________
(дата, подпись, инициалы, фамилия лица, проводившего опрос, )
____________________________________________
(дата, подписи, инициалы, фамилии иных лиц, участвовавших в опросе, )
____________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух __________________________________________
(дата, подпись, инициалы, фамилия лица, проводившего опрос, )
Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Протокол составлен _________________________________________________
(дата, подпись, должность, инициалы, фамилия председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос)
Приложение № 10
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
ЖУРНАЛ
регистрации лиц, пострадавших от несчастных случаев на производстве *
__________«Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ» СП «СВЕРДЛОВАНТРАЦИТ» ФИЛИАЛ № 2 ЗАО «ВНЕШТОРГСЕРВИС»
(наименование предприятия)
| Порядковый номер | Дата и время несчастного случая | Ф.И.О пострадавшего, год рождения, общий стаж работы | Профессия (должность) | Место, где произошел несчастный случай (цех, участок, объект и т.п.) | Обстоятельства и причины приведшие к наступлению несчастного случая | Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности инвалид, смертельный исход) | Меры по предупреждению несчастных случаев | Отметка о выполнении мероприятий | Дата № акта по форме Н-1,Ф.И.О подпись лица его получившего | Ф.И.О, подпись, лица, зарегистрировавшего несчастный случай |
| 141 | 19.04.2019 | Матренкин Виталий Павлович 11 марта1978 года 11 лет 4 месяца | Проходчик 3 разряда | ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ» | доставке вагона УВГ-1,6, на сопряжении откаточного штрека № 24 с наклонным квершлагом пл. k2 произошло бурение и смещение вагона, | 2 | Усилить контроль требований безопасности относительно нахождения в зоне работы спуска вагонеток | Выполнены не в полной мере | Акт 74 от 21.04.2019 инженер по ОТ Лещенко В.В. | директор Бирюков А.В «Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ» СП «СВЕРДЛОВАНТРАЦИТ» ФИЛИАЛ № 2 ЗАО «ВНЕШТОРГСЕРВИС» |
* Журнал хранится на предприятии в течение 45 лет
Приложение № 11
к Положению об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных
отраслях и организациях, и о формах документов,
необходимых для расследования несчастных случаев
Форма Н-2
| «Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ» СП «СВЕРДЛОВАНТРАЦИТ» ФИЛИАЛ № 2 ЗАО «ВНЕШТОРГСЕРВИС» ________________________________ (наименование предприятия, ________________________________ код согласно ЕГРЮЛ, ________________________________ регистрационные сведения о предприятии ________________________________ как плательщике единого взноса на ________________________________ общеобязательное государственное ________________________________ социальное страхование) | ________________________________ (наименование организации, ________________________________ фамилия, имя и ___________________________ отчество ее руководителя ______________________________ или лица, которым направляется уведомление, ________________________________ адрес) |
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая, произошедшего «19» апреля__ 2019 г.
с Матренкин Виталий Павлович проходчик 3 разряды, «Харьковская» ПП «ШАХТОУПРАВЛЕНИЕ СВЕРДЛОВСКОЕ» __________
(фамилия, имя и отчество пострадавшего) (профессия (должность), место работы)
(акт по форме Н-1 о несчастном случае на производстве от «20» апреля 2019 г. № 54)
1. Диагноз в соответствии с листком нетрудоспособности или справкой
| лечебно-профилактического учреждения | |
___ Луганская областная клиническая больница ЛНР
2. Наименование лечебно-профилактического учреждения, установившего диагноз _ закрытый перелом левого бедра со смещением ______________
3. Последствия несчастного случая
| | |
(пострадавший выздоровел, переведен на более легкую работу,
________________________________________________________________________________________________установлена инвалидность I, II, III группы, умер)
4. Продолжительность выполнения потерпевшим другой
| работы, (в случае перевода пострадавшего на другую работу) рабочих дней | |
5. Освобожден (согласно листку нетрудоспособности) от работы с
«19» апреля__ 2019 г. по «01» сентября 2019 г. продолжительность
| временной нетрудоспособности, рабочих дней | 157 |
6. Расходы предприятия, обусловленные несчастным
| случаем (всего), рублей | 189 тыс 560 р |
в том числе за счет средств Фонда социального страхования от несчастных случаев (далее - Фонд)
| | 11 тыс 211 р |
а именно:
Продолжение приложения № 11
-
сумма возмещения расходов согласно листку
| нетрудоспособности, всего | 74 тыс 251 р |
| в том числе за счет средств Фонда | |
| 2) сумма расходов на погребение пострадавшего, всего | |
| в том числе за счет средств Фонда | |
3) сумма возмещения потерь пострадавшему в случае его
| перевода на более легкую работу, всего | |
| в том числе за счет средств Фонда | 78 тыс 51 р |
4) сумма штрафов, уплаченная должностными лицами предприятия за нарушение требований законодательства
об охране труда, связанных с несчастным случаем,
| в том числе по его сокрытию | |
5) стоимость испорченного в связи с несчастным случаем
(аварией) оборудования, инструмента, разрушенных зданий,
| сооружений | |
| 6) другие расходы, | 4 тыс 251 р |
| в том числе за счет средств Фонда | |
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая
| на производстве | |
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в
| возмещение вреда | |
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим
| право на их получение (в случае смерти пострадавшего) | 28 тыс 660 р |
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве ____________