ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.12.2023
Просмотров: 13
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
краевое государственное
бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Красноярский базовый медицинский колледж им. В.М. Крутовского»
Сестринская история
(учебная)
Выполнил:
Студент Иванова Дарья Игоревна
Ф.И.О.
Группа 22
Преподаватель ЧерноваЛюдмила Анатольевна
г. Красноярск
-
Титульный лист
Наименование лечебного учреждения Дистанционно
Терапевтический участок 2
Дата обращения 10 марта 2020г.
Ф.И.О. Ляхова Светлана Сергеевна
Возраст 45 лет Дата рождения 20.05.1975г.
Постоянное место жительство г.Сосновоборск
Место работы, профессия, должность
Индивидуальный предпрениматель
Непереносимость лекарственных препаратов нет__________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие
нет______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Клинический диагноз
гипертоническая болезнь II стадии, кризовоетечение _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Лист первичного сестринского обследования
Жалобы_периодические сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Субъективные данные: | Объективные данные: | Проблемы: |
| ДЫХАНИЕ Одышка: Да нет Кашель: Да нет Мокрота: Да нет Требуется ли специальное положение в постели: Да нет Дополнения/замечания сестры________________________ ______________________________ ______________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых_норма__ _______________________________ Частота дыхания____20_____ Глубина дыхания__глубокое__ Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая. Запах: Да нет Пульс_80 в мин: ритмичный, аритмичный. АД 180/100 мм. рт. ст. | Проблема выявлена: нет |
| Питание и питье Жажда: Да нет Аппетит: сохранено, повышен, понижен, отсутствует. Что предпочитает суп Погрешности в диете: Да нет Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Сухость во рту: Да нет Способность самостоятельно питаться: Да нет Дополнения/замечание сестры ______________________________ ______________________________ | Диета № ___10_______ Рост__162___________ Вес__87______________ Должный вес__55-58____ Суточное потребление жидкости___2л_______ Характер рвотных масс__________ ______________________________ Зубные протезы: Да нет Нарушение жевания: Да нет Нарушение глотания: Да нет Гастростома: Да нет | Проблема выявлена: нет |
| Выделение Кратность стула__1 р/сут___ Характер стула: жидкий оформленный. Патологические примеси__нет____ ______________________________ Недержание кала: Да нет Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание. Суточное количество__1.6__ Способность самостоятельно пользоваться туалетом: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ | Колостома, илеостома. Вздутие живота: Да нет Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев. Катетер________________________ Цистостома: Да нет____________ Отеки: Да нет_________________ _______________________________ | Проблема выявлена: нет |
| Сон Сон: не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница. Постельный комфорт: Да нет Дополнения/замечания сестры________________________ ____________________________________________________________ | Спит ночью: Да нет Спит днем: Да нет | Проблема выявлена: Плохой сон |
| Гигиена и смена одежды Зуд: Да нет Локализация___________________ Заботится ли о своей внешности_да________________ ______________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться_да______ ______________________________ Дополнения/замечания сестры____ ______________________________ ______________________________ __________________________________________________________________________________________ | Состояние кожи и слизистых: нормальная, сухая, влажная. Цвет кожи: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность. Тургор__сохранен_________ Пролежни__нет________________ Другие дефекты: расчесы, опрелости_____________________ ______________________________ Слизистые оболочки____________ Запах изо рта: Да нет Белье: чистое, грязное. Санитарная обработка: полная, частичная. | Проблема выявлена: нет |
| Поддержание температуры тела Озноб: Да нет Чувство жара: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________ __________________________________________________________________________________________ | Температура____36.6________ | Проблема выявлена: нет |
| Безопасность Фактор риска: Аллергия_нет__________________ Курение нет___________________ Алкоголь (избыточно) Падения: Да нет Частые стрессовые ситуации: Да нет Другие________________________ ______________________________ Отношение к болезни неадекватное ______________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства_да_______ ______________________________ Потребность в информации _да__ ______________________________ Боль_сильные головные боли в затылочной области___ Что дает облегчение_____________ Дополнения/замечания сестры_____ _______________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: Да нет, бывают эпизоды дезориентации. Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие _нет______________ _______________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: Да нет_______________________ _______________________________ _______________________________ | Проблема выявлена: Сильные головные боли в затылочной области |
| Движение Передвигается самостоятельно: Да нет Передвигается с помощью_______ ______________________________ ______________________________ Ходит до туалета: Да нет Дополнения/замечания сестры испытывает чувство слабости ______________________________ ______________________________ ______________________________ | Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный. ______________________________ ______________________________ Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное, специальное. ______________________________ ______________________________ | Проблема выявлена: Слабость |
| Общение Семейное положение_замужем__ ______________________________ ______________________________ Поддержка семьи_да___________ ______________________________ Поддержка вне семьи__да_______ ______________________________ Трудности при общении_нет_____ ______________________________ Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________ | Сознание_ясное_____________ ______________________________ ______________________________ Речь: нормальная, нарушена, отсутствует. Память _сохранена______________ _______________________________ Зрение: нормальное, нарушено. Слух: нормальный, снижен. | Проблема выявлена: нет |
| Отдых и труд Досуг прогулка__________ ______________________________ Трудоспособность: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________ | | Проблема выявлена: нет |
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных методов исследования (сравнить с нормативными показателями)
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
эхокардиография
электрокардиография
УЗИ почек,
МРТ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II Этап сестринского процесса
Сестринский диагноз
-
Настоящие проблемы пациента (соматические, психологические, проблемы самообслуживания).
Сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон, высокое артериальное давление_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-
Потенциальные проблемы.
Риск развития гипертонического криза,
риск развития инсульта,
риск травматизации и падений________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III этап планирование целей сестринских вмешательств
| Проблемы пациента | Цели | |
| Краткосрочные | Долгосрочные | |
| Настоящие - Сильные головные боли в затылочной области; - слабость; - плохой сон; ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ | в течение дня головные боли уменьшаться ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ | К моменту выписки боли не буду беспокоить пациентку ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ |
| Потенциальные Риск развития гипертонического криза, риск развития инсульта, риск травматизации и падений________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ | ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ | ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ |
IV этап план сестринских вмешательств
| Зависимые | Взаимозависимые | Независимые |
| Выполнение назначений врача.__________________________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ | Подготовка пациента к исследованиям: ОАМ, ОАК, ЭКГ, Б/Х анализ крови, УЗИ почек, МРТ, ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ | 1. Обеспечить комфортную среду в палате, проводить влажные уборки, проветривания, следить за температурой в палате; 2. Измерять артериальное давление не реже 2 раз в сутки; 3. Провести беседу о необходимости соблюдения постельного режима и соблюдения диеты; 4. Следить за внешним видом и состоянием пациентки; 5. Провести беседу с пациенткой и родственниками о необходимости принятия лекарственных препаратов; 6. Обучить пациентку измерять артериальное давление самостоятельно; 7. Обеспечить взвешивание пациентки; 8. Контролировать суточный диурез.____________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ |
V этап оценка эффективности сестринского процесса