Файл: Краевое государственное.docx

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 04.12.2023

Просмотров: 61

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение«Красноярский базовый медицинский колледж им. В.М. Крутовского»



Сестринская история(учебная)Выполнил: Студент Иванова Дарья Игоревна Ф.И.О.

Группа 22

Преподаватель ЧерноваЛюдмила Анатольевнаг. Красноярск

  1. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения ДистанционноТерапевтический участок 2Дата обращения 10 марта 2020г.Ф.И.О. Ляхова Светлана СергеевнаВозраст 45 лет Дата рождения 20.05.1975г.Постоянное место жительство г.СосновоборскМесто работы, профессия, должность Индивидуальный предпренимательНепереносимость лекарственных препаратов нет________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Перенесенные заболевания: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие нет______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Клинический диагноз гипертоническая болезнь II стадии, кризовоетечение _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы_периодические сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Субъективные данные:

Объективные данные:

Проблемы:

ДЫХАНИЕ

Одышка: Да нет

Кашель: Да нет

Мокрота: Да нет

Требуется ли специальное положение в постели: Да нет
Дополнения/замечания сестры________________________
______________________________

______________________________
Окраска кожных покровов и слизистых_норма__

_______________________________

Частота дыхания____20_____

Глубина дыхания__глубокое__

Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная.

Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая.

Запах: Да нет

Пульс_80 в мин: ритмичный, аритмичный.

АД 180/100 мм. рт. ст.
Проблема выявлена:

нет

Питание и питье

Жажда: Да нет

Аппетит: сохранено, повышен, понижен, отсутствует.

Что предпочитает суп

Погрешности в диете: Да нет

Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота.

Сухость во рту: Да нет

Способность самостоятельно питаться: Да нет

Дополнения/замечание сестры

______________________________

______________________________

Диета № ___10_______

Рост__162___________

Вес__87______________

Должный вес__55-58____

Суточное потребление жидкости___2л_______

Характер рвотных масс__________

______________________________

Зубные протезы: Да нет

Нарушение жевания: Да нет

Нарушение глотания: Да нет

Гастростома: Да нет

Проблема выявлена:

нет

Выделение

Кратность стула__1 р/сут___

Характер стула: жидкий оформленный.

Патологические примеси__нет____

______________________________

Недержание кала: Да нет

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание.

Суточное количество__1.6__

Способность самостоятельно пользоваться туалетом: Да нет

Дополнения/замечания сестры ______________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________


Колостома, илеостома.

Вздутие живота: Да нет

Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев.

Катетер________________________

Цистостома: Да нет____________

Отеки: Да нет_________________

_______________________________

Проблема выявлена:

нет

Сон

Сон: не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница.

Постельный комфорт: Да нет

Дополнения/замечания сестры________________________

____________________________________________________________

Спит ночью: Да нет
Спит днем: Да нет
Проблема выявлена:

Плохой сон

Гигиена и смена одежды

Зуд: Да нет

Локализация___________________

Заботится ли о своей внешности_да________________

______________________________

Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться_да______

______________________________

Дополнения/замечания сестры____

______________________________

______________________________

__________________________________________________________________________________________
Состояние кожи и слизистых: нормальная, сухая, влажная.

Цвет кожи: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность.

Тургор__сохранен_________

Пролежни__нет________________

Другие дефекты: расчесы, опрелости_____________________

______________________________

Слизистые оболочки____________

Запах изо рта: Да нет

Белье: чистое, грязное.

Санитарная обработка: полная, частичная.
Проблема выявлена:

нет

Поддержание температуры тела

Озноб: Да нет

Чувство жара: Да нет
Дополнения/замечания сестры ______________________________

______________________________

______________________________

__________________________________________________________________________________________


Температура____36.6________
Проблема выявлена:

нет

Безопасность

Фактор риска:

Аллергия_нет__________________

Курение нет___________________

Алкоголь (избыточно)

Падения: Да нет

Частые стрессовые ситуации: Да нет

Другие________________________

______________________________

Отношение к болезни неадекватное

______________________________

Способность самостоятельно принимать лекарства_да_______

______________________________

Потребность в информации _да__

______________________________

Боль_сильные головные боли в затылочной области___

Что дает облегчение_____________

Дополнения/замечания сестры_____

_______________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: Да нет, бывают эпизоды дезориентации.

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие _нет______________

_______________________________
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность:

Да нет_______________________

_______________________________

_______________________________

Проблема выявлена:

Сильные головные боли в затылочной области

Движение

Передвигается самостоятельно: Да нет

Передвигается с помощью_______

______________________________

______________________________

Ходит до туалета: Да нет
Дополнения/замечания сестры испытывает чувство слабости ______________________________

______________________________

______________________________


Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный.

______________________________

______________________________
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное, специальное.

______________________________

______________________________

Проблема выявлена:

Слабость

Общение

Семейное положение_замужем__

______________________________

______________________________

Поддержка семьи_да___________

______________________________

Поддержка вне семьи__да_______

______________________________

Трудности при общении_нет_____

______________________________
Дополнения/замечания сестры ______________________________

______________________________

______________________________

Сознание_ясное_____________

______________________________

______________________________

Речь: нормальная, нарушена, отсутствует.
Память _сохранена______________

_______________________________
Зрение: нормальное, нарушено.
Слух: нормальный, снижен.
Проблема выявлена:

нет

Отдых и труд

Досуг прогулка__________

______________________________

Трудоспособность: Да нет
Дополнения/замечания сестры ______________________________

______________________________

______________________________




Проблема выявлена:

нет
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных методов исследования(сравнить с нормативными показателями)Общий анализ мочиБиохимический анализ кровиэхокардиографияэлектрокардиографияУЗИ почек, МРТ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________II Этап сестринского процессаСестринский диагноз

  1. Настоящие проблемы пациента (соматические, психологические, проблемы самообслуживания).
Сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон, высокое артериальное давление_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Потенциальные проблемы.
Риск развития гипертонического криза, риск развития инсульта, риск травматизации и падений________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________III этап планирование целей сестринских вмешательств

Проблемы пациента
Цели

Краткосрочные
Долгосрочные

Настоящие

- Сильные головные боли в затылочной области;
- слабость;
- плохой сон;

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

в течение дня головные боли уменьшаться

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

К моменту выписки боли не буду беспокоить пациентку

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

Потенциальные
Риск развития гипертонического криза,

риск развития инсульта,

риск травматизации и падений________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________
IV этап план сестринских вмешательств

Зависимые
Взаимозависимые
Независимые


Выполнение назначений врача.__________________________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

Подготовка пациента к исследованиям: ОАМ, ОАК, ЭКГ, Б/Х анализ крови, УЗИ почек, МРТ, ________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

________________________

1. Обеспечить комфортную среду в палате, проводить влажные уборки, проветривания, следить за температурой в палате;

2. Измерять артериальное давление не реже 2 раз в сутки;

3. Провести беседу о необходимости соблюдения постельного режима и соблюдения диеты;

4. Следить за внешним видом и состоянием пациентки;

5. Провести беседу с пациенткой и родственниками о необходимости принятия лекарственных препаратов;

6. Обучить пациентку измерять артериальное давление самостоятельно;

7. Обеспечить взвешивание пациентки;

8. Контролировать суточный диурез.____________________

________________________

________________________

________________________

________________________
V этап оценка эффективности сестринского процесса

Смотрите также файлы