ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.12.2023
Просмотров: 15
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Диагноз установлен на основании:
-
Жалоб пациента на повышенное давление до 170/95 мм.рт.ст, снижение памяти, головокружение, головную боль в лобно-височном области , шаткость походки, шум в уша -
Анамнеза заболевания: со слов пациентки впервые повышение АД отметила 4 лет назад, максимальные цифры АД 170/95 мм.рт.ст. Головокружение, головная боль, шаткость походки появились 2 недели назад, по поводу чего обратилась к неврологу, была направлена для проведения терапии в дневной стационар. -
Лабораторных методов исследования:
Б\х анализ крови: ОХ 6.8 ммоль/л, ЛПВП 1,7 ммоль/л, ЛПНП 4,9 ммоль/л, ЛПОНП 0,44 ммоль/л, ТГ 0,9 ммоль/л.
-
Инструментальных методов исследования:
Дуплексное сканирование БЦА: КИМ в бифуркации правой ОСА до 1,0 мм. Атеросклеротические изменения БЦА с формированием атеросклеротических бляшек: в у.правой ПкА со стенозом до 38%, в начальном отделе обеих ВСА со стенозом: справа до 40-45%, слева до 35-40% по диаметру.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 72 уд/мин; Эл.ось не отклонена.
Объективный статус на момент осмотра:
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, температура тела 36,6 С. Рост 164 см, вес 69 кг, ИМТ 25,65 кг/м2, ОТ 91 см. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые. Л\у не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. ПЖК развита избыточно. Мышечная масса развита умеренно. Костно-суставная система не изменена, при пальпации безболезненна, ограничения подвижности в суставах нет. Отёков нет.
Форма грудной клетки нормальная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Видимой пульсации сонных артерий и ярёмных вен не обнаружено. ЧСС 72 уд/мин. Пульс – 67 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжённый. Тоны сердца в пределах физиологической нормы, ритм правильный, шумы отсутствуют. Шума трения перикарда нет. АД на левой руке 170/95 мм.рт.ст., на правой – 180/95 мм.рт.ст. Верхушечный толчок в 4 м/р на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы сердца не изменены. Пульсация на артериях нижней конечности в норме. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, увеличен вследствие чрезмерного развития ПЖК. Печень из-под края реберной дуги не выходит, селезёнка не пальпируется. При осмотре поясничной области отеки отсутствуют. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен. Стул и диурез в норме.Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная при пальпации.
Основной диагноз: I10. Артериальная гипертензия 2 стадии, 2 степени, риск 4 (возраст старше 65 лет, наследственность, ИБС, ДЛЭ). ХСН 0
Осложнения: нет
Сопутствующий диагноз: гиперметропия 1 ст. Начальная возрастная катаракта. Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки.
Лечение:
-
Диета с ограничением соли-5г/день, кардионагрузки-ходьба ежедневная 10тыс.шагов -
Р-р Престариум 2.5мг -
Р-р Тромбо АСС50мг утром -
Аторис 20мг на ноч -
Контрол АД –дневник
План лечебно-оздоровительных мероприятий на 2023 год:
| N п/п | Мероприятия | Дата выполнения | Отметка о выполнении (да/нет) |
| 1 | Диета гипохолестериновая, с ограничением поваренной соли | постоянно | |
| 2 | Коррекция факторов риска: снижение веса | постоянно | |
| 3 | Базисная терапия | постоянно | |
| 4 | Общеклинический осмотр пациента с измерением АД, ЧСС | Ноябрь, Май | |
| 5 | Регистрация ЭКГ | Ноябрь, Май | |
| 6 | Клинический анализ крови | Ноябрь, Май | |
| 7 | Общий анализ мочи с определением микроальбуминурии, протеинурии | Ноябрь, Май | |
| 8 | Липидограмма | Ноябрь, Май | |
| 9 | Трансаминазы, мочевая кислота, калий, натрий в сыворотке крови | Май | |
| 10 | Креатинин с расчетом СКФ | Май | |
| 11 | УЗДГ брахиоцефальных артерий | Май | |
| 12 | Эхо-КГ | Май | |
| 13 | Осмотр кардиолога | Май | |
| 14 | Осмотр офтальмолога | Май | |
| 15 | Санаторно-курортное лечение (санаторий Электра, Ангара) | Август | |