ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 271
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
альвеолярные артерии. Большая часть артериальной крови поступает в периодонт по артериолам (диаметром менее 100 мкм), которые проникают в нее из костномозговых пространств межзубной и межкорневой частей альвеолярного отростка через костные отверстия (фолькмановские каналы), расположенные на разных уровнях альвеолы (рис. 9.7). В задних зубах число таких артериол выше, чем в передних, а в нижних - больше, чем в верхних.
Кровоснабжение осуществляется также ветвями зубной артерии, которые идут от периапикальной части связки в направлении десны, и ветвями супра-периостальных артерий, проходящими в слизистой оболочке, покрывающей альвеолярные отростки. Сосуды ориентированы параллельно длинной оси корня. От них отходят капилляры, образующие сплетение вокруг корня. Часть капилляров периодонта относятся к фенестрированным, т. е. обладающим повышенной проницаемостью. Предполагают, что это связано с необходимостью обеспечения быстрого транспорта воды в гидрофильное основное вещество периодонта и из него для адаптации давления в пери-одонтальном пространстве к изменяющимся жевательным нагрузкам, воздействующим на зуб.
Вены, собирающие кровь из области периодонта, направляются к костным перегородкам, но не повторяют ход артерий. Между артериальными и венозными сосудами в периодонте имеются многочисленные анастомозы.
В клиническом отношении исключительно важную роль с точки зрения возможных путей распространения инфекции играет связь сосудов периодонта с пульпарными сосудами, проходящими через добавочные корневые отверстия.
Рис. 9.7. Кровоснабжение периодонта: АА - альвеолярная артерия; ЗА - зубная артерия; СПА - супрапериостальная артерия; МА - межзубная артерия; Д - десна
Система лимфатических сосудов периодонта развита сравнительно слабо. Тонкостенные лимфатические капилляры слепо начинаются в рыхлой волокнистой соединительной ткани. Они продолжаются в собирательные лимфатические сосуды, имеющие клапаны и идущие совместно с венами, часть из которых направляется к десне, а другие - перфорируют альвеолярную стенку.
9.2.5. Иннервация периодонта
Периодонт иннервирован как афферентными, так и эфферентными волокнами. Афферентные нервы подходят к периодонту из двух источников. Первым служат периферические ветви, отходящие от зубного нерва до его вхождения в апикальное отверстие. Эти волокна проходят в периодонте до десны. Второй источник афферентных волокон - ветви нервов, проникающие в отверстия межзубной и межкорневой костных перегородок
(фолькмановские каналы) и направляющиеся в сторону верхушки корня или коронки. Волокна из обоих источников смешиваются, образуя нервное сплетение в периодонтальном пространстве. Оно включает толстые пучки волокон, направляющиеся параллельно длинной оси корня, а также тонкие пучки, от которых отходят конечные веточки и отдельные волокна. Внутри периодонтальной связки нервные волокна в большинстве лежат вблизи стенки альвеолы. Цемент, по-видимому,
не иннервирован. Около половины афферентных волокон - безмие-линовые диаметром около 0,5 мкм; диаметр миелиновых волокон, относящихся преимущественно к типам Αδ и Αβ, варьирует в пределах от 5 мкм и менее до 16 мкм.
Нервные окончания являются преимущественно
механорецептора-ми и болевыми рецепторами (ноци-цепторами). Они имеют вид извитых овальных инкапсулированных телец, пластинчатых, веретенообразных и листовидных структур или (наиболее часто) тонких древовидно ветвящихся свободных окончаний (рис. 9.8). Наибольшая концентрация нервных окончаний характерна для области верхушки корня, за исключением верхних резцов, у которых окончания распределены с одинаково высокой плотностью в апикальной и в прилежащей к коронке частях корня. Симпатические волокна, как правило, безмиелиновые, диаметром 0,2-1 мкм, образуют по своему ходу многочисленные варикозные расши-
Рис. 9.8. Иннервация периодонта. Различные виды нервных окончаний в периодонте (по T. Maeda и соавт., 1990, с изменениями): Э - эмаль; Д - дентин; П - пульпа зуба; ПОС - периодонтальная связка; ЗА - зубная альвеола
рения диаметром 0,5-2,0 мкм. Они формируют окончания в виде корзинок вокруг сосудов и, по-видимому, участвуют в регуляции регионарного кровотока. Парасимпатические волокна в периодонте не описаны. Некоторые нервные волокна образуют комплексы с клетками эпителиальных остатков Малассе, которые, по-видимому, играют роль механорецепторов. Αфферентная иннервация периодонта имеет большое значение в рефлекторной регуляции жевательных нагрузок.
9.2.6. Возрастные изменения периодонта
Периодонтальное пространство у детей - широкое, а периодонтальная связка содержит больше клеток (в частности фибробластов) и меньшее количество коллагеновых волокон, чем у взрослых. Сосудистая сеть сильно развита. На поверхности альвеолярной кости выявляются многочисленные остеобласты. Содержание основного аморфного вещества в периодонтальной связке повышено, оно сильно гидратировано. Благодаря этим признакам способность периодонтальной связки к перестройке и адаптации, например, под влиянием ортодонтических сил, у детей выражена максимально. Она особенно значительна для периодов активного роста.
У взрослого человека строение периодонтальной связки, несмотря на постоянную перестройку, характеризуется наибольшей стабильностью, что проявляется сравнительно высокой устойчивостью к различным внешним воздействиям. Последние вызывают реакцию компонентов связки, которые обычно выражены слабее и развиваются медленнее, чем в детском возрасте.
При старении периодонтальное пространство сужается, перестройка и обновление тканей пародонта происходят медленнее, чем в молодом возрасте, в них выявляется ряд дегенеративных изменений. Уменьшается содержание клеток периодонтальной связки всех типов, падает их пролиферативная и синтетическая активность, снижаются подвижность и чувствительность к хемотак-сическим факторам. Усиливаются процессы апоптоза клеток. Одновременно снижается объем, занимаемый пучками главных волокон, границы которых становятся менее отчетливыми, и нарастает объем интерстициальных пространств. Происходит частичное замещение плотной волокнистой соединительной ткани рыхлой волокнистой и жировой. Поверхности костной альвеолы и цемента корня зуба, к которым прикрепляются главные волокна, становятся неровными, а распределение волокон приобретает выраженный неравномерный характер. Происходят ослабление кровоснабжения и уменьшение содержания нервных волокон.
Описанные изменения периодонтальной связки при старении предрасполагают к развитию периодонтита, который встречается чаще в пожилом и старческом возрасте по сравнению с молодым и зрелым. Более того, получены данные, которые показывают, что в пожилом возрасте воспалительная реакция на воздействие микробных факторов развивается быстрее и более активно и приводит к более выраженным деструктивным изменениям тканей пародонта, протекающим на фоне сниженной способности тканей к регенерации.
9.2.7. Регенерация и перестройка периодонта
Физиологическая регенерация периодонта
В периодонте постоянно происходят активные процессы физиологической регенерации, включающие замещение фибробластов и других клеток, а также обновление межклеточного вещества. Как отмечено выше, периодонтальная связка человека содержит гетерогенную популяцию мультипотентных стволовых клеток, которые могут дать начало различным типам клеток пародонта и, по-видимому, играют ключевую роль в их обновлении. В настоящее время разработаны процедуры выделения этих мультипотентных стволовых клеток из периодонта и их культивирования in vitro для дальнейшего использования в терапии заболеваний пародонта с помощью методов клеточной и тканевой инженерии (см. главу 22). Процесс замещения естественной убыли клеток новыми с возрастом замедляется.
Скорость обновления коллагена в периодонте в два раза выше, чем в десне, и в четыре - чем в коже. Коллаген синтезируется фибробластами, остеобластами и цементобластами, а его разрушение осуществляют фибробласты, макрофаги, остеокласты и одонтокласты. Образование коллагена в периодонте
происходит более активно у поверхности кости, чем вблизи цемента. Высокая скорость обновления коллагена служит свидетельством важной роли непрерывной перестройки периодонта в постоянно протекающих процессах адаптации поддерживающего аппарата зуба к меняющимся нагрузкам. По этой же причине любые нарушения его синтеза быстро сказываются на состоянии периодонта. Так, в связи с необходимостью витамина С для обеспечения нормального процесса синтеза коллагена одним из первых симптомов его продолжительной недостаточности в пище (цинги) является поражение периодонта, приводящее к расшатыванию зубов. Активность обновления коллагена в пе-риодонте с возрастом снижается. Основным фактором, контролирующим скорость обновления коллагена и упорядоченность его отложения в периодонте, служит нормальная жевательная нагрузка. Потеря этой нагрузки (например, при утрате зуба-антагониста) приводит к развитию атрофии периодонта с распадом и нарушением ориентации пучков коллагеновых волокон.
Репаративная регенерация периодонта
Повреждения периодонта (в результате воспалительного процесса или механической травмы, например, при неполном вывихе зуба) могут сопровождаться разрывами, перерастяжением или сдавлением части коллагеновых пучков на большем или меньшем протяжении, кровоизлияниями и некрозом ткани, резорбцией цемента. Прилежащая костная ткань также подвергается резорбции, периодонтальное пространство расширяется и зуб становится более подвижным. В дальнейшем поврежденные участки замещаются вследствие активных репаративных процессов в периодонте.
Степень нарушения поддерживающего аппарата зуба в значительной мере связана с топографией повреждения. Корни всех зубов имеют коническую форму, поэтому площадь поверхности прикрепления волокон периодонтальной связки уменьшается в апикальном направлении. Эта морфологическая особен-
ность клинически очень существенна, поскольку утрата прикрепления волокон на одинаковом протяжении корня в различных его участках функционально неравнозначна, поэтому происходящее при пародонтите разрушение волокон периодонтальной связки вблизи шейки зуба на сравнительно небольшом протяжении (несколько миллиметров) вызывает непропорционально большую (до 50 %) потерю площади поверхности, к которой в норме прикрепляются эти волокна, и выраженное нарушение деятельности поддерживающего аппарата зуба, проявляющееся его повышенной подвижностью и расшатыванием.
Кровоснабжение осуществляется также ветвями зубной артерии, которые идут от периапикальной части связки в направлении десны, и ветвями супра-периостальных артерий, проходящими в слизистой оболочке, покрывающей альвеолярные отростки. Сосуды ориентированы параллельно длинной оси корня. От них отходят капилляры, образующие сплетение вокруг корня. Часть капилляров периодонта относятся к фенестрированным, т. е. обладающим повышенной проницаемостью. Предполагают, что это связано с необходимостью обеспечения быстрого транспорта воды в гидрофильное основное вещество периодонта и из него для адаптации давления в пери-одонтальном пространстве к изменяющимся жевательным нагрузкам, воздействующим на зуб.
Вены, собирающие кровь из области периодонта, направляются к костным перегородкам, но не повторяют ход артерий. Между артериальными и венозными сосудами в периодонте имеются многочисленные анастомозы.
В клиническом отношении исключительно важную роль с точки зрения возможных путей распространения инфекции играет связь сосудов периодонта с пульпарными сосудами, проходящими через добавочные корневые отверстия.
Рис. 9.7. Кровоснабжение периодонта: АА - альвеолярная артерия; ЗА - зубная артерия; СПА - супрапериостальная артерия; МА - межзубная артерия; Д - десна
Система лимфатических сосудов периодонта развита сравнительно слабо. Тонкостенные лимфатические капилляры слепо начинаются в рыхлой волокнистой соединительной ткани. Они продолжаются в собирательные лимфатические сосуды, имеющие клапаны и идущие совместно с венами, часть из которых направляется к десне, а другие - перфорируют альвеолярную стенку.
9.2.5. Иннервация периодонта
Периодонт иннервирован как афферентными, так и эфферентными волокнами. Афферентные нервы подходят к периодонту из двух источников. Первым служат периферические ветви, отходящие от зубного нерва до его вхождения в апикальное отверстие. Эти волокна проходят в периодонте до десны. Второй источник афферентных волокон - ветви нервов, проникающие в отверстия межзубной и межкорневой костных перегородок
(фолькмановские каналы) и направляющиеся в сторону верхушки корня или коронки. Волокна из обоих источников смешиваются, образуя нервное сплетение в периодонтальном пространстве. Оно включает толстые пучки волокон, направляющиеся параллельно длинной оси корня, а также тонкие пучки, от которых отходят конечные веточки и отдельные волокна. Внутри периодонтальной связки нервные волокна в большинстве лежат вблизи стенки альвеолы. Цемент, по-видимому,
не иннервирован. Около половины афферентных волокон - безмие-линовые диаметром около 0,5 мкм; диаметр миелиновых волокон, относящихся преимущественно к типам Αδ и Αβ, варьирует в пределах от 5 мкм и менее до 16 мкм.
Нервные окончания являются преимущественно
механорецептора-ми и болевыми рецепторами (ноци-цепторами). Они имеют вид извитых овальных инкапсулированных телец, пластинчатых, веретенообразных и листовидных структур или (наиболее часто) тонких древовидно ветвящихся свободных окончаний (рис. 9.8). Наибольшая концентрация нервных окончаний характерна для области верхушки корня, за исключением верхних резцов, у которых окончания распределены с одинаково высокой плотностью в апикальной и в прилежащей к коронке частях корня. Симпатические волокна, как правило, безмиелиновые, диаметром 0,2-1 мкм, образуют по своему ходу многочисленные варикозные расши-
Рис. 9.8. Иннервация периодонта. Различные виды нервных окончаний в периодонте (по T. Maeda и соавт., 1990, с изменениями): Э - эмаль; Д - дентин; П - пульпа зуба; ПОС - периодонтальная связка; ЗА - зубная альвеола
рения диаметром 0,5-2,0 мкм. Они формируют окончания в виде корзинок вокруг сосудов и, по-видимому, участвуют в регуляции регионарного кровотока. Парасимпатические волокна в периодонте не описаны. Некоторые нервные волокна образуют комплексы с клетками эпителиальных остатков Малассе, которые, по-видимому, играют роль механорецепторов. Αфферентная иннервация периодонта имеет большое значение в рефлекторной регуляции жевательных нагрузок.
9.2.6. Возрастные изменения периодонта
Периодонтальное пространство у детей - широкое, а периодонтальная связка содержит больше клеток (в частности фибробластов) и меньшее количество коллагеновых волокон, чем у взрослых. Сосудистая сеть сильно развита. На поверхности альвеолярной кости выявляются многочисленные остеобласты. Содержание основного аморфного вещества в периодонтальной связке повышено, оно сильно гидратировано. Благодаря этим признакам способность периодонтальной связки к перестройке и адаптации, например, под влиянием ортодонтических сил, у детей выражена максимально. Она особенно значительна для периодов активного роста.
У взрослого человека строение периодонтальной связки, несмотря на постоянную перестройку, характеризуется наибольшей стабильностью, что проявляется сравнительно высокой устойчивостью к различным внешним воздействиям. Последние вызывают реакцию компонентов связки, которые обычно выражены слабее и развиваются медленнее, чем в детском возрасте.
При старении периодонтальное пространство сужается, перестройка и обновление тканей пародонта происходят медленнее, чем в молодом возрасте, в них выявляется ряд дегенеративных изменений. Уменьшается содержание клеток периодонтальной связки всех типов, падает их пролиферативная и синтетическая активность, снижаются подвижность и чувствительность к хемотак-сическим факторам. Усиливаются процессы апоптоза клеток. Одновременно снижается объем, занимаемый пучками главных волокон, границы которых становятся менее отчетливыми, и нарастает объем интерстициальных пространств. Происходит частичное замещение плотной волокнистой соединительной ткани рыхлой волокнистой и жировой. Поверхности костной альвеолы и цемента корня зуба, к которым прикрепляются главные волокна, становятся неровными, а распределение волокон приобретает выраженный неравномерный характер. Происходят ослабление кровоснабжения и уменьшение содержания нервных волокон.
Описанные изменения периодонтальной связки при старении предрасполагают к развитию периодонтита, который встречается чаще в пожилом и старческом возрасте по сравнению с молодым и зрелым. Более того, получены данные, которые показывают, что в пожилом возрасте воспалительная реакция на воздействие микробных факторов развивается быстрее и более активно и приводит к более выраженным деструктивным изменениям тканей пародонта, протекающим на фоне сниженной способности тканей к регенерации.
9.2.7. Регенерация и перестройка периодонта
Физиологическая регенерация периодонта
В периодонте постоянно происходят активные процессы физиологической регенерации, включающие замещение фибробластов и других клеток, а также обновление межклеточного вещества. Как отмечено выше, периодонтальная связка человека содержит гетерогенную популяцию мультипотентных стволовых клеток, которые могут дать начало различным типам клеток пародонта и, по-видимому, играют ключевую роль в их обновлении. В настоящее время разработаны процедуры выделения этих мультипотентных стволовых клеток из периодонта и их культивирования in vitro для дальнейшего использования в терапии заболеваний пародонта с помощью методов клеточной и тканевой инженерии (см. главу 22). Процесс замещения естественной убыли клеток новыми с возрастом замедляется.
Скорость обновления коллагена в периодонте в два раза выше, чем в десне, и в четыре - чем в коже. Коллаген синтезируется фибробластами, остеобластами и цементобластами, а его разрушение осуществляют фибробласты, макрофаги, остеокласты и одонтокласты. Образование коллагена в периодонте
происходит более активно у поверхности кости, чем вблизи цемента. Высокая скорость обновления коллагена служит свидетельством важной роли непрерывной перестройки периодонта в постоянно протекающих процессах адаптации поддерживающего аппарата зуба к меняющимся нагрузкам. По этой же причине любые нарушения его синтеза быстро сказываются на состоянии периодонта. Так, в связи с необходимостью витамина С для обеспечения нормального процесса синтеза коллагена одним из первых симптомов его продолжительной недостаточности в пище (цинги) является поражение периодонта, приводящее к расшатыванию зубов. Активность обновления коллагена в пе-риодонте с возрастом снижается. Основным фактором, контролирующим скорость обновления коллагена и упорядоченность его отложения в периодонте, служит нормальная жевательная нагрузка. Потеря этой нагрузки (например, при утрате зуба-антагониста) приводит к развитию атрофии периодонта с распадом и нарушением ориентации пучков коллагеновых волокон.
Репаративная регенерация периодонта
Повреждения периодонта (в результате воспалительного процесса или механической травмы, например, при неполном вывихе зуба) могут сопровождаться разрывами, перерастяжением или сдавлением части коллагеновых пучков на большем или меньшем протяжении, кровоизлияниями и некрозом ткани, резорбцией цемента. Прилежащая костная ткань также подвергается резорбции, периодонтальное пространство расширяется и зуб становится более подвижным. В дальнейшем поврежденные участки замещаются вследствие активных репаративных процессов в периодонте.
Степень нарушения поддерживающего аппарата зуба в значительной мере связана с топографией повреждения. Корни всех зубов имеют коническую форму, поэтому площадь поверхности прикрепления волокон периодонтальной связки уменьшается в апикальном направлении. Эта морфологическая особен-
ность клинически очень существенна, поскольку утрата прикрепления волокон на одинаковом протяжении корня в различных его участках функционально неравнозначна, поэтому происходящее при пародонтите разрушение волокон периодонтальной связки вблизи шейки зуба на сравнительно небольшом протяжении (несколько миллиметров) вызывает непропорционально большую (до 50 %) потерю площади поверхности, к которой в норме прикрепляются эти волокна, и выраженное нарушение деятельности поддерживающего аппарата зуба, проявляющееся его повышенной подвижностью и расшатыванием.