Файл: Сестринская история болезни ребенка проверил.docx

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 05.12.2023

Просмотров: 239

Скачиваний: 4

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Государственное бюджетное профессиональное образовательноеучреждение РС (Я)«Жатайский техникум»СЕСТРИНСКАЯИСТОРИЯ БОЛЕЗНИРЕБЕНКА Проверил ВыполнилМетод. руководитель Обучающегося(ейся)Ф.И.О. _______________ Ф.И.О. ________________Дата _________________ Курс ____группа________Роспись ______________ Дата __________________Наименование лечебного учреждения __Детское гастро-эндокринологическое отделение_____________________________________________________________________________________Дата и время поступления___11.04.2023__________________________________Дата и время выписки_______21.04.2023__________________________________Отделение __ Детское гастро-эндокринологическое отделение __ палата _7__Переведен в отделение________________________________________Проведено сколько дней _10_____________________________________Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)Группа крови _______ Резус-принадлежность____________________Побочное действие лекарств___________________________________ (название препарата, характер побочного действия)1.Ф.И.О.__Катина Елена Владимировна___________________________2. Пол __женский________________________________________________3. Возраст __8 лет______________________________________________(полных лет, для детей: до I года - месяцев, до Iмесяца - дней)4. Место жительства:_п. Жатай, ул. Матросова, д 23____________________(вписать адрес регистрации и проживания, адрес родственников и № телефона__________________________________________________________________________________________5. Место работы, профессия или должность (для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы ___________ Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Средняя общеобразовательная школа № 1 Городского округа Жатай __________________________________________________________для инвалидов род и группа инвалидности, И.О.В., да, нет (подчеркнуть)________________________________________________ ___________________________________________________________6. Кем направлен больной_________________________________________________________________________________________________7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через ___28____ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализиро­ван в плановом порядке (подчеркнуть).8. Врачебный диагноз____колит________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
I этап. Сбор информации

    1. Субъективное обследование
1. Причина обращения: мнение больного о своем состоянии, ожидаемый результат__________________________________________________________________удовл.___________________________________________________________2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники _________________________________возможность пациента общаться: да, нетречь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушеназрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствуетслух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует 3. Жалобы пациента: в настоящий момент девочка жалуется на боли в животе, частые и жидкие стулы, которые появились у нее внезапно и усилились за последние несколько дней. Также она испытывает ощущение неудовлетворенности после каждого акта дефекации. _______________________________________________________________4. История болезни:когда и как появились первые признаки болезни________________________________________________________Девочка поступила в больницу через 28 часов после начала заболевания. Она не имела предыдущих проблем со здоровьем, и до этого не была госпитализирована. Врачи провели осмотр и обследование и установили диагноз колит. ______________________________________________________________________________________________________________________________как протекало (последовательность проявления симптомов) боли в животе, частые и жидкие стулы _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________проводимые исследованияАнализ крови и мочи, исследование кала, УЗИ органов брюшной полости, аллегорические тесты____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________лечение, его эффективность__________________________________________________лечение антибиотиком, эффективность полож._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5.История жизни ребенка: от какой беременности, как закончились предыдущие: первый ребенок____________________________________________________________________как протекала беременность: норм_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________как протекали роды ( состояние при рождении, вес, рост, оценка по Апгар, когда закричал):______________________________________________________
норм______________________________________________________________________________________________________________________________на какие сутки выписали из роддома, сделана ли прививка БЦЖ:___________________________________________________________прививка БЦЖ имеется_____________________________________________________________________________________________________________________________как заживала пупочная ранка:_норм________________________________________________________________________________________________________________________особенность вскармливания на первом году жизни:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________профилактические прививки: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________перенесенные заболевания до этого:________________________________не имеется____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________особенности питания до этого (что предпочитает )_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________отношения в семья:_хорошие___________________________________________________________________________________________________________особенности характера ребенка (что любит, что поможет перенести ребенку разлуку с близкими):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Эпидемиологический анамнез: __не имеется_____________________________________(Инф. заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии, выезд за пределы города, _______________________________________________________________контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев)___________________________________________________________________________________________________Аллергоанамнез:непереносимость пищи:_нет________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________непереносимость лекарств:__нет___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________непереносимость бытовой химии:__нет______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________особенности питания (что предпочитает):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Привычные интоксикации в семье:
курение:_нет_______________________________________________________алкоголь:__нет_____________________________________________________ наркотики:_нет_____________________________________________________Наследственность:____не имеется____________________________________________ (наличие у кровных родственников заболеваний) _____________________________________________________________________________________________________1.2. Объективное обследование (нужное подчеркнуть)1.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует2.Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное3. Рост: __132 см________________________________________________________4.Вес: __32 кг_________________________________________________________5.Температура:__37,2С________________________________________________________________________________________________________________6. Состояние кожи и слизистых:__чистое_________________________________________________________________________________________________тургор, влажность, цвет____________________________________________ (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)дефекты (пролежни) - да, нет отеки - да, нет7.Лимфоузлы (увеличены): - да, нет.8.Костно-мышечная система: деформация скелета - да, нет деформация суставов - да, нет.атрофия мышц - да, нет9. Дыхательная система:изменение голоса - да, нетЧастота дыхательных движений:_18/мин______________________________дыхание - глубокое, поверхностноедыхание ритмичное - да, нетхарактер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсии грудной клетки: симметричность – да, неткашель - да, нетмокрота - да, нетхарактер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая запах (специфический) - да, нетдыхание (везикулярное, жесткое) хрипы (наличие, отсутствие) 10. Сердечно-сосудистая система:Пульс _88_____________симметричность - да, нет; ритм______________________________напряжение________________________наполнение_______________Частота сердечных сокращений:_82 уд/мин_________________________Дефицит пульса: ___________________ АД на обеих руках: левая _120/80_______правая _120/80________11.Желудочно-кишечный тракт:аппетит - не изменен, снижен, отсутствует, повышен; глотание: нормальное, затруднено;съемные зубные протезы - да, нетязык: обложен - да, нетрвота: да, нетхарактер рвотных масс _____________________________________________________________стул - оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной);
живот обычной формы - да, нетувеличен в объеме: метеоризм, асцитасимметричен - да, нетнапряжен - да, нет12. Мочевыделительная система:мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено;цвет мочи - обычный, изменен (гематурия, цвета «пива», «мясных помоев») прозрачность - да, нет13. Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский; распределение подк. жир.клетчатки: мужской, женский14. Нервная система: сон - нормальный, бессонница, беспокойный; длительность: Тремор - да, нет.Нарушение походки - да, нетпарезы, параличи - да, нетОсновные потребности человекаНарушенные подчеркнутьДышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться)Дополнительные методы обследованияЛабораторные:Общий анализ крови:Нв:_________________________________________________________________________________________________________________СОЭ:__15____________________________________________________Эритроциты:__4,4_____________________________________________Лейкоциты:__9,4______________________________________________Цветовой показатель:________________________________________________Общий анализ мочи:Удельный вес:______________________________________________________Цвет:______________________________________________________Эритроциты:__12_____________________________________________Лейкоциты:___25_____________________________________________ Биохимическое исследование крови:_________________________Общий белок – 60 г/л альбумин 35 г/ мл, глобулин 25 г/л, креатинин – 130 мкмоль/л, АЛТ – 50 е/л, АСТ 45 е/л______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Лист динамической оценки пациентаФ.И.О. пациента__Катина Елена Владимировна______________________________

Дата

Дни в стационаре
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Сознание:

ясное, спутанное,отсутствует
ясн
ясн
ясн
ясн
ясн
ясн
ясн
ясн
ясн
ясн

Настроение
N

N

N

N
N
N
N
N
N
N

Сон:

нормальный, нарушенный
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Температура
37,2
36,8
36,2
36,3
36,4
36,2
36
36,1
36,2
36,3

Кожные покровы: без изменений, дефекты; бледн., гипер., циан., желт.

б/и
б/и
б/и
б/и
б/и
б/и
б/и
б/и
б/и
б/и

Дыхание (ЧДД)






























Кашель
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Мокрота
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Одышка
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Пульс (ЧСС)
88
89
80
86
82
83
92
80
82
81

АД
120/80
120/80
120/80
120/80
120/80
120/80
120/80
120/80
120/80
120/80

При сахарном диабете :

Уровень сахара в крови































Боль
живот
живот
живот
живот
нет
нет
нет
нет
нет
нет

Вес
32
31,9
32
32,1
32,1
32,2
32,4
32,3
32,4
32,4

Суточный диурез
норм
норм
норм
норм
норм
норм
норм
норм
норм
норм

Принято жидкости






























Водный баланс
обезв
обезв
В норм
В норм
В норм
В норм
В норм
В норм
В норм
В норм

Прием пищи: самостоятельно,

требуетсяпомощь
самост
самос
самос
самос
самос
самос
самос
самос
самос
самос

Двигательная активность: самостоятельно, требуется помощь (костыль, трость, каталка)
самос
самос
самос
самос
самос
самос
самос
самос
самос
самос

Личная гигиена: требует­ся помощь, самостоятельно
самост
самос
самос
самос
самос
самос
самос
самос
самос
самос

Физиологические отправления стул, мочеиспускание
стул
стул
стул
норм
норм
норм
норм
норм
норм
норм

Купание: душ, ванна, частично (в постели)
душ
душ
душ
душ
душ
душ
душ
душ
душ
душ

Полная независимость






























Осмотр на педикулез
Зд.
Зд
Зд
Зд
Зд
Зд
Зд
Зд
Зд
Зд

Посетители
родит
родит
родит
родит
родит
родит
родит
родит
родит
родит

Смотрите также файлы