ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 46
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Государственное бюджетное профессиональное образовательное
учреждение РС (Я)
«Жатайский техникум»
СЕСТРИНСКАЯ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
РЕБЕНКА
Проверил Выполнил
Метод. руководитель Обучающегося(ейся)
Ф.И.О. _______________ Ф.И.О. ________________
Дата _________________ Курс ____группа________
Роспись ______________ Дата __________________
Наименование лечебного учреждения __Детское гастро-эндокринологическое отделение_________________________
____________________________________________________________
Дата и время поступления___11.04.2023__________________________________
Дата и время выписки_______21.04.2023__________________________________
Отделение __ Детское гастро-эндокринологическое отделение __ палата _7__
Переведен в отделение________________________________________
Проведено сколько дней _10_____________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _______ Резус-принадлежность____________________
Побочное действие лекарств___________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1.Ф.И.О.__Катина Елена Владимировна___________________________
2. Пол __женский________________________________________________
3. Возраст __8 лет______________________________________________
(полных лет, для детей: до I года - месяцев, до Iмесяца - дней)
4. Место жительства:_п. Жатай, ул. Матросова, д 23____________________
(вписать адрес регистрации и проживания, адрес родственников и № телефона
__________________________________________________________________________________________
5. Место работы, профессия или должность (для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы _________
__ Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Средняя общеобразовательная школа № 1 Городского округа Жатай __________________________________________________________
для инвалидов род и группа инвалидности, И.О.В., да, нет (подчеркнуть)________________________________________________ ___________________________________________________________
6. Кем направлен больной_____________________________________
____________________________________________________________
7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через ___28____ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Врачебный диагноз____колит____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
I этап. Сбор информации
-
Субъективное обследование
1. Причина обращения: мнение больного о своем состоянии, ожидаемый результат__________________________________________________________________удовл.___________________________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники _________________________________
возможность пациента общаться: да, нет
речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента:
в настоящий момент девочка жалуется на боли в животе, частые и жидкие стулы, которые появились у нее внезапно и усилились за последние несколько дней. Также она испытывает ощущение неудовлетворенности после каждого акта дефекации. _______________________________________________________________
4. История болезни:
когда и как появились первые признаки болезни________________________________________________________
Девочка поступила в больницу через 28 часов после начала заболевания. Она не имела предыдущих проблем со здоровьем, и до этого не была госпитализирована. Врачи провели осмотр и обследование и установили диагноз колит. ______________________________________________________________________________________________________________________________
как протекало (последовательность проявления симптомов)
боли в животе, частые и жидкие стулы _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
проводимые исследования
Анализ крови и мочи, исследование кала, УЗИ органов брюшной полости, аллегорические тесты_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
лечение, его эффективность__________________________________________________
лечение антибиотиком, эффективность полож._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.История жизни ребенка:
от какой беременности, как закончились предыдущие:
первый ребенок____________________________________________________________________
как протекала беременность:
норм_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
как протекали роды ( состояние при рождении, вес, рост, оценка по Апгар, когда закричал):______________________________________________________
норм______________________________________________________________________________________________________________________________
на какие сутки выписали из роддома, сделана ли прививка БЦЖ:__________________________________________________________
_прививка БЦЖ имеется_____________________________________________________________________________________________________________________________
как заживала пупочная ранка:_норм_________________________________________________________
_______________________________________________________________особенность вскармливания на первом году жизни:_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
профилактические прививки:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
перенесенные заболевания до этого:________________________________
не имеется______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
особенности питания до этого (что предпочитает )____________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
отношения в семья:_хорошие____________________________________________
_______________________________________________________________
особенности характера ребенка (что любит, что поможет перенести ребенку разлуку с близкими):______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез: __не имеется_____________________________________(Инф. заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии, выезд за пределы города,
_______________________________________________________________
контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев)
___________________________________________________________________________________________________
Аллергоанамнез:
непереносимость пищи:_нет__________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
непереносимость лекарств:__нет_____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
непереносимость бытовой химии:__нет________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
особенности питания (что предпочитает):___________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
Привычные интоксикации в семье:
курение:_нет_______________________________________________________
алкоголь:__нет_____________________________________________________ наркотики:_нет_____________________________________________________
Наследственность:____не имеется____________________________________________
(наличие у кровных родственников заболеваний)
_____________________________________________________________________________________________________
1.2. Объективное обследование
(нужное подчеркнуть)
1.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2.Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост: __132 см________________________________________________________
4.Вес: __32 кг_________________________________________________________
5.Температура:__37,2С________________________________________________
________________________________________________________________
6. Состояние кожи и слизистых:__чистое_________________________________
________________________________________________________________
тургор, влажность, цвет____________________________________________
(гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
дефекты (пролежни) - да, нет
отеки - да, нет
7.Лимфоузлы (увеличены): - да, нет.
8.Костно-мышечная система:
деформация скелета - да, нет
деформация суставов - да, нет.
атрофия мышц - да, нет
9. Дыхательная система:
изменение голоса - да, нет
Частота дыхательных движений:_18/мин______________________________
дыхание - глубокое, поверхностное
дыхание ритмичное - да, нет
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
экскурсии грудной клетки: симметричность – да, нет
кашель - да, нет
мокрота - да, нет
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая
запах (специфический) - да, нет
дыхание (везикулярное, жесткое) хрипы (наличие, отсутствие)
10. Сердечно-сосудистая система:
Пульс _88_____________симметричность - да, нет; ритм______________________________
напряжение________________________наполнение_______________
Частота сердечных сокращений:_82 уд/мин_________________________
Дефицит пульса: ___________________
АД на обеих руках: левая _120/80_______правая _120/80________
11.Желудочно-кишечный тракт:
аппетит - не изменен, снижен, отсутствует, повышен;
глотание: нормальное, затруднено;
съемные зубные протезы - да, нет
язык: обложен - да, нет
рвота: да, нет
характер рвотных масс _____________________________________________________________
стул - оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной);
живот обычной формы - да, нет
увеличен в объеме: метеоризм, асцит
асимметричен - да, нет
напряжен - да, нет
12. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено;
цвет мочи - обычный, изменен (гематурия, цвета «пива», «мясных помоев») прозрачность - да, нет
13. Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский;
распределение подк. жир.клетчатки: мужской, женский
14. Нервная система: сон - нормальный, бессонница, беспокойный; длительность:
Тремор - да, нет.
Нарушение походки - да, нет
парезы, параличи - да, нет
Основные потребности человека
Нарушенные подчеркнуть
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться)
Дополнительные методы обследования
Лабораторные:
Общий анализ крови:
Нв:_________________________________________________________________________________________________________________
СОЭ:__15____________________________________________________
Эритроциты:__4,4_____________________________________________
Лейкоциты:__9,4______________________________________________
Цветовой показатель:________________________________________________
Общий анализ мочи:
Удельный вес:______________________________________________________
Цвет:______________________________________________________
Эритроциты:__12_____________________________________________
Лейкоциты:___25_____________________________________________
Биохимическое исследование крови:_________________________
Общий белок – 60 г/л альбумин 35 г/ мл, глобулин 25 г/л, креатинин – 130 мкмоль/л, АЛТ – 50 е/л, АСТ 45 е/л______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лист динамической оценки пациента
Ф.И.О. пациента__Катина Елена Владимировна______________________________
 Дата Дни в стационаре | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Сознание: ясное, спутанное,отсутствует | ясн | ясн | ясн | ясн | ясн | ясн | ясн | ясн | ясн | ясн |
| Настроение | N | N | N | N | N | N | N | N | N | N |
| Сон: нормальный, нарушенный | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Температура | 37,2 | 36,8 | 36,2 | 36,3 | 36,4 | 36,2 | 36 | 36,1 | 36,2 | 36,3 |
| Кожные покровы: без изменений, дефекты; бледн., гипер., циан., желт. | б/и | б/и | б/и | б/и | б/и | б/и | б/и | б/и | б/и | б/и |
| Дыхание (ЧДД) | | | | | | | | | | |
| Кашель | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| Мокрота | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| Одышка | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| Пульс (ЧСС) | 88 | 89 | 80 | 86 | 82 | 83 | 92 | 80 | 82 | 81 |
| АД | 120/80 | 120/80 | 120/80 | 120/80 | 120/80 | 120/80 | 120/80 | 120/80 | 120/80 | 120/80 |
| При сахарном диабете : Уровень сахара в крови | | | | | | | | | | |
| Боль | живот | живот | живот | живот | нет | нет | нет | нет | нет | нет |
| Вес | 32 | 31,9 | 32 | 32,1 | 32,1 | 32,2 | 32,4 | 32,3 | 32,4 | 32,4 |
| Суточный диурез | норм | норм | норм | норм | норм | норм | норм | норм | норм | норм |
| Принято жидкости | | | | | | | | | | |
| Водный баланс | обезв | обезв | В норм | В норм | В норм | В норм | В норм | В норм | В норм | В норм |
| Прием пищи: самостоятельно, требуетсяпомощь | самост | самос | самос | самос | самос | самос | самос | самос | самос | самос |
| Двигательная активность: самостоятельно, требуется помощь (костыль, трость, каталка) | самос | самос | самос | самос | самос | самос | самос | самос | самос | самос |
| Личная гигиена: требуется помощь, самостоятельно | самост | самос | самос | самос | самос | самос | самос | самос | самос | самос |
| Физиологические отправления стул, мочеиспускание | стул | стул | стул | норм | норм | норм | норм | норм | норм | норм |
| Купание: душ, ванна, частично (в постели) | душ | душ | душ | душ | душ | душ | душ | душ | душ | душ |
| Полная независимость | | | | | | | | | | |
| Осмотр на педикулез | Зд. | Зд | Зд | Зд | Зд | Зд | Зд | Зд | Зд | Зд |
| Посетители | родит | родит | родит | родит | родит | родит | родит | родит | родит | родит |