Файл: Обговорені та затверджені на методичній нараді кафедри.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 28
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра роботизованної та ендоскопічної хірургії
Методичні рЕкомендаціі
для самостійної роботи з дисципліни “Хірургічні хвороби” для студентів 6 курсу медичного факультету
Тема № 4. “Трансплантологія. Загальні положення. Трансплантація нирки, серця підшлункової залози, печінки”
Обговорені та затверджені
на методичній нараді кафедри
“30” серпня 2020 р.Протокол № 1
Зав. кафедрою
Професор ____ Малиновський А.В.
Одеса – 2020
Тема: “Трансплантологія. Загальні положення. Трансплантація нирки, серця підшлункової залози, печінки” – 2 год.
-
Актуальність теми
Трансплантологія стає клінічно важливою галуззю медицини. Успішні операції по пересадці нирок, серця і печінки дозволили продовжити або врятувати життя тисячам пацієнтів. Широкому розвитку трансплантології і вживанню її досягнень в клініці перешкоджає недолік донорських органів, які зазвичай беруть у пацієнтів з мозковою смертю. Лікарі не замислюються над проблемою донорства і дуже рідко передають пацієнтів зі смертю мозку, але функціями серця й інших органів та систем, що ще збереглися, в руки фахівців із трансплантології. При цьому важливу роль грають: недостатнє знання проблеми, релігійні забобони, психологічний бар'єр, відсутність чіткої організації взаємодії центрів трансплантації з лікарнями. Необхідно об'єднати зусилля для вирішення питань донорства органів. Кожен лікар повинен знати критерії мозкової смерті, уміти долати психологічний бар'єр, пов'язаний з ухваленням рішення про припинення реанімації і про вилучення органів, знати прийняті в даному регіоні організаційні форми донорства і своєчасно інформувати центр трансплантології про наявного потенційного донора, якому лікар безсилий допомогти. Лише спільні зусилля трансплантологів і лікарів інших спеціальностей допоможуть подолати недоліки в організації донорства, розширити клінічне вживання пересадки органів і врятувати життя великій кількості пацієнтів, що потребують трансплантації. Паралельно організації донорства людських органів ведуться роботи із подоланням антигенної несумісності для пересадки органів тварин людині (ксеногенна трансплантація). У цьому напрямі проводяться інтенсивні і досить успішні дослідження по вирощуванню трансгенних свиней з набором hla-антигенів, близьким до людського, і дослідженню найбільш ефективних засобів для запобігання реакції відторгнення ксенотрансплантату. Успішне вирішення цієї проблеми дозволило б використовувати органи тварин для пересадки людям і тим самим здолати недолік донорських органів. Трансплантаційна хірургія в світі розвивається настільки швидко, що число різних пересадок органів і тканин вже досягло 40 тисяч в рік, і в найближчі десятиліття складатиме 50% всіх операцій.
У країнах, які у нас прийнято називати „розвиненими“, на 1 млн. — 500 чоловік мають можливість знаходитися на гемодіалізі, 40 отримують донорську нирку, 12-тьом пересаджують інші життєво важливі органи. В Україні, починаючи з 1999 року, коли був ухвалений Закон «Про трансплантацію органів», ведеться боротьба за зміну його статті 16 — введення, так званої, презумпції згоди. Презумпція згоди полягає в тому, що в ній йде мова про прижиттєву згоду більшості членів суспільства на забір органів після смерті, але в разі категоричного неприйняття людина має право написати письмову відмову. Презумпція незгоди — навпаки, прижиттєва незгода на забір органів. Перешкодою такому випадку стає бесіда з живою здоровою людиною про забір органів після смерті. Немає такої області в медицині, де настільки яскраво були б відображені проблеми етичного порядку, як в трансплантології. Презумпція згоди існує у Фінляндії, Португалії, Австрії, Швеції, Іспанії, Італії, Греції, Бельгії, Франції. Презумпція незгоди — в США, Латинській Америці, Великобританії, Ірландії, Данії. Проведений аналіз кількості заборів органів в країнах, де ухвалений Закон «Про трансплантацію», показав, що середня кількість донорів на 1 млн. населення складає 17,8. Найбільша кількість мультиорганних заборів (27) виконується в Іспанії; так зване „іспанське диво“ стало можливим завдяки спільній цілеспрямованій роботі системи охорони здоров'я, засобів масової інформації і національного об'єднання трансплантології в рамках національної донорської програми, прийнятої в 1989 році. Роль формування позитивної громадської думки підтверджує той факт, що після проведення всесвітніх трансплантаційних ігор в Манчестері, за якими спостерігали 160 млн. глядачів, у Великобританії число осіб, що погодилися стати донорами, збільшилося на 36%.
В Україні за більш ніж 30 років клінічної трансплантології виконано приблизно 1500 пересадок нирок, 10 — печінки, 1 пересадка серця, 3 пересадки підшлункової залози. Трансплантацій легені, тонкого кишечника не було проведено зовсім. В середині дев'яностих виконувалося близько ста пересадок нирок в рік, останніми роками — 35. Затверджується необхідність здобуття згоди на забір органа у людини або спільно проживаючих родичів. Це говорить про наявність спадкових прав у родичів на органи донора. Кожна людина прижиттєво може для себе вирішити проблему донорства: він може погодитися на посмертний забір, не погодитися або не визначитися. У перших двох випадках все очевидно і людина або спільно проживаючі родичі тут ні при чому. Про це згадується у 16-ій статті. Найпоширенішими причинами відмов з боку близьких можуть бути: надія на сприятливий результат, небажання брати на себе відповідальність перед іншими родичами, підозра в неохайності, агресивні і наполегливі спроби здобуття згоди з боку медперсоналу і т.д. При будь-якій концепції бесіда з родичами необхідна, але має різне забарвлення: дозвільне або повідомне, в разі відсутності прижиттєвого рішення. Боротьба з 16-ой статтею Закону ведеться з моменту його публікації. Загальноприйнята думка трансплантологів полягає у тому, що „презумція незгоди“ вбила українську трансплантологію.
-
Цілі заняття:
2.1.Навчальні цілі:
Студент повинен навчитися:
-
Виявляти анамнестичні та клінічні об'єктивні ознаки захворювань, що призвели до необхідності трансплантації органу.
ІІ рівень
2. Основні критерії відбору донора для проведення трансплантації ІІ рівень
3. Основні особливості трансплантації та консервації органа донора.
ІІ рівень
4. Знати основні положення діючого законодавства, що регламентують роботу служби трансплантації органів.
ІІ рівень
5. Визначати показники для оперативного втручання та теоретично володіти методикою їх проведення.
ІІ рівень
-
Матеріали для доаудиторної підготовки студенів.-
Методичні рекомендації з самостійної роботи студентів. -
Підручники та монографії (бібліотека кафедри та медичного університету). -
Презентаційні програми за даною темою заняття.
-
3.1. Основні базові знання, вміння, навички, які необхідні для самостійного вивчення і засвоєння теми, і які базуються на міждисциплінарних зв’язках:
| № п/п | Дисципліни | Знати | Вміти |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
І.Попередні дисципліни | |||
| 1. | Анатомія | Будова нирки, серця, підшлункової залози, печінки. Особливості кровопостачання та інервації органів. | Вміти під час операцій диференціювати топографо-анатомічні ділянки та зоні кровопостачання органів. |
| 2. | Фізіологія та патфізіологія | Особливості кровообігу та функціонування органів у нормальному стані та їх відмінність при порушеннях, які є показаннями для трансплантації. | Вміти інтерпретувати порушення функції органу, визначити ступінь порушення, який є критичним для визначення показань на користь трансплантації. Вміти інтерпретувати дані функціональних досліджень систем органів. |
| 3. | Біохімія | Біохімію згортання крові та фібрінолізу. Біохімічні властивості нирки, серця, підшлункової залози, печінки. | Вміти інтерпретувати дані лабораторних досліджень системи згортання крові, системи біохімічних показників крові. |
| 4. | Фармакологія
| Механізм дії препаратів, що діють на основне захворю-вання та гемостатичних препаратів. Принциповий механізм дії імунної системи. | Вміти інтерпретувати дані показників імунної відповіді. Визначити маркери початку аутоімунної агресії. |
ІІ.Внутрішньо-предметна інтеграція | |||
| 1. | Трансплантація серця | Ознаки хвороб серця. Стадії перебігу серцевої недостатності. Критерії відбіру пацієнтів для трансплантації серця. | Володіти навичками інтерпритаціії клінічних та інструментальних даних та використанням їх у диференціальній діагностиці. |
| 2. | Трансплантація нирки | Знати етіологію, стадії перебігу хронічної ниркової недостатності. Вивчити можливі методи тимчасової корекції ниркової недостатності. | Володіти навичками інтерпритаціії клінічних, лабораторних та інструментальних даних та використанням їх у диференціальній діагностиці. |
| 3. 4. 5. 6. | Трансплантація підшлункової залози Трансплантація печінки Трансплантація легень Імунодепресія | Знати клінічну картину, диференціальну діагностику захворювань підшлункової залози. Знати клінічну картину та диференціальну діагностику захворювань печінки. Знати клінічні прояви та фази перебігу захворювання, диференціальну діагностику захворювань органів дихання. Знати можливі реакції імунної системи хворого, знати основні групи та механізми дії імуносупресорних препаратів. | Вміти обстежити хворого з захворюваннями підшлункової залози та вміти визначити фазу захворювання, що потребує трансплантації. Вміти обстежити хворого з захворюваннями підшлункової залози та вміти визначити фазу захворювання, що потребує трансплантації. Вміти обстежити хворого із захворюваннями органів дихання, та вміти визначити фазу захворювання, що потребує трансплантації. Вміти на основі даних клінічного та лабораторного досліджень прогнозувати у хворого можливі порушення функції трансплантованого органу та знати основні заходи профілактики реакції відторгнення. |
| | | | |
| | | | |
-
Зміст теми
Трансплантація серця
Пересадка серця виконується порівняно часто і займає друге місце після пересадки нирок. Удосконалення методів консервації органів, пригнічення реакції відторгнення за допомогою сучасних препаратів, техніки штучного кровообігу і інтенсивної терапії дозволило ширше застосовувати пересадку серця в клінічній практиці. Показами що до трансплантації серця є хронічна ішемічна хвороба серця в термінальній стадії розвитку хвороби (близько 45 % всіх трансплантацій серця), кардіоміопатія з явищами вираженої серцевої недостатності (45 %), важкі комбіновані вади серця, значно рідше - інші види захворювань серця.
Критеріями відбору реципієнтів для трансплантації серця є: серцева недостатність IV ступеню по класифікації Нью-йоркської асоціації кардіологів або передбачувана тривалість життя пацієнта менше 6 мес; вік реципієнта - від періоду новонародженості до 60 років (у деяких центрах до 65 років); задовільний стан пацієнта до появи ознак кінцевої стадії розвитку сердечного захворювання; у реципієнта має бути нормальна функція або легко оборотня, тимчасова дисфункція легенів, печінки, нирок, ЦНС, а також емоційна стабільність і комунікабельність; резистентність легеневих судин має бути нормальною або такою, що підлягає фармакологічній корекції; у реципієнта не повинно бути інфекції, що активно розвивається, або онкологічного процесу, нещодавно перенесеної тромбоемболії легеневої артерії, важкого судинного захворювання.
При виборі методу лікування лікар має бути впевнений в тому, що пересадка серця є єдиним способом подовжити життя хворого, що всі можливості інших методів лікування важкого серцевого захворювання вичерпані.
Протипоказаннями до трансплантації серця є: системні захворювання (наприклад, інсулінзалежний цукровий діабет, непіддатливі корекції хронічні захворювання нирок, ЦНС, психічні захворювання, активна інфекція в організмі); високий тиск в системі легеневої артерії (легенева гіпертензія); виражене ожиріння, алкоголізм або наркоманія.
Критерії відбору донорів. Як донор для пересадки серця має бути підібрана людина із здоровим серцем, по можливості молодше 60 років з клінічно встановленою смертю мозку. Серцева діяльність донора повинна підтримується гіпертензивними препаратами нетривалий період часу. Донор і реципієнт повинні мати однакову групу крові. У сироватці крові реципієнта не повинно бути преформірованних антитіл проти лімфоцитів донора. Донор повинен мати нормальну ЕКГ і ехокардіограмму. Розміри донорського органу можуть вагатися від 20 до 50 % від розмірів серця реципієнта.
Пересадку серця виконують лише у відділеннях серцевоъ хірургії, що мають в своєму розпорядженні досвід проведення штучного кровообігу з холодової кардіоплегією, де є відповідне оснащення і кваліфірованний персонал. Оперативний доступ - серединна стернотомія. Після розтину перикарду вводять канюлі в ніжнюю і верхню порожнисті вени для підключення апарату штучного кровообігу. Тривалість штучного кровообігу і холодової кардіоплегії має бути можливо коротше.
Серце донора і реципієнта видаляють майже повністю, залишаючи невеликі ділянки задніх стінок обох передсердь (місця впадання порожнистих вен в праве передсердя і місце впадання легеневих артерій в ліве передсердя). Після огляду підготовленого відповідним чином серця донора його сполучають швами із задньою стінкою лівого передсердя, що залишилася, перегородкою між ними, залишком правого передсердя, аортою і легеневою артерією реципієнта. Після зняття затискачів з аорти приймають заходи для швидкого відновлення скорочень серця, якщо воно не відновлюється самостійно.
Імуносупресію проводять по загальних правилах. Останніми роками в схему імуносупресії включають моноклональні антитіла (ОКТЗ і ін.). Протягом першого року після операції виживає близько 80 % пацієнтів, після 5 років - близько 64 % і після 10 років і більш - 45 %.
Реакція відторгнення виявляється аритмією, гіпотензією, підвищенням температури, слабкістю, браком повітря. ЕКГ недостатньо інформативна. Для виявлення ранніх ознак реакції відторгнення використовують чрезвенозну ендокардіальну біопсію міокарду з подальшим вивченням його гістологічної структури. Рутинно використовують також радіоізотопну вентрікулографію, яка дозволяє стежити за реакцією відторгнення і змінами в процесі лікування іммуносупрессантами.
Трансплантація нирки
В світі найчастіше виконують трансплантацію нирок (до 50 % всіх пересадок органів). Показанням до пересадки нирки є термінальна стадія хронічної ниркової недостатності, викликана хронічним гломерулонефритом або інсулінзалежним діабетом. Іншими важливими показаннями є полікистоз нирок, гіпертензивний нефросклероз, системний червоний вовчак, нефросклероз, пієлонефрит.
Кандидатами на пересадку нирки є молоді пацієнти, в яких хронічна ниркова недостатність не пов'язана з системним захворюванням, яке може пошкодити трансплантовану нирку. Визначення до пересадки нирок розширюються у зв'язку з безперечною перевагою її перед хронічним гемодіалізом. Якість життя пацієнта після трансплантації нирки поза сумнівом вище в порівнянні з пацієнтом, що знаходиться на хронічному діалізі. Термінової пересадки нирки потребують діти і юнаки з хронічною нирковою недостатністю, фізичний і психічний розвиток яких сповільнюється у зв'язку з гемодіалізом.