Файл: Обговорені та затверджені на методичній нараді кафедри.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 30
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Пересадка нирки абсолютно протипоказана пацієнтам з активною інфекцією і злоякісними захворюваннями, які не можуть бути усунені до операції, тому що вживання імуносупресивної терапії викличе загострення обох захворювань. Літній вік, серйозні серцево-судинні і важкі супутні захворювання перешкоджають трансплантації нирок. Відносним протипоказанням є недостатня комунікабельність потенційного реципієнта, відсутність готовності до взаємодії з лікарем в процесі лікування (психічні захворювання, наркоманія, алкоголізм і ін.). Реципієнт має бути ретельно обстежений із застосуванням клінічних, інструментальних і лабораторних методів. Необхідно визначити AВ0 і титрування HLA на гістосумісність.
Найкращі результати трансплантації нирки спостерігаються у випадках, коли реципієнт і живий родинний донор мають ідентичні hla-антігени. Ризик для живого донора під час нефректомії практично мінімальний, нирка, що залишилася, помірно гіпертрофується і повністю компенсує функцію видаленою. Узяття нирки від платного донора заборонене законом. Нирка мертвого донора з мозковою смертю при строгому дотриманні всіх правил підбору по гістосумісності приживає добре при правильно спланованою іммуносупрессивною терапією.
Донорську нирку зазвичай пересаджують в клубову ямку (гетеротопічна пересадка) позаочеревинно. У дітей, яким пересаджують нирку дорослого, через великі розміри органу використовують черезочеревинний доступ, розміщуючи нирку в поперекову ділянку. Судини нирки зшивають із зовнішніми клубовою артерією і веною. Криво зрізаний сечовід імплантують в сечовий міхур. Спочатку з’єднують ниркову і клубову вени за типом кінець в бік, потім за таким же типом з’єднують ниркову і клубову артерії, в останню чергу накладають анастомоз між сечоводом і сечовим міхуром.
Функція нирки в більшості випадків відновлюється відразу після накладення анастомозів, проте нормалізація її діяльності відбувається протягом декількох днів, а явища ниркової недостатності зникають опісля декількох тижнів, тому в післяопераційному періоді доводиться проводити декілька сеансів гемодіалізу. Імуносупресивну терапію проводять відповідно до загальних правил по одній з наявних схем.
Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді. До них відносяться кровотеча, неспроможність анастомозу сечоводу з сечовим міхуром і утворення сечових нориць, інфікування рани і ложа нирки. Можуть виникнути і такі ускладнення, як гостра недостатність трансплантата, реакція відторгнення трансплантата, і ускладнення, зв'язані із застосуванням імунодепресивної терапії.
Тимчасова відсутність функції трансплантата спостерігається в 10-15 % реципієнтів. Воно зазвичай обумовлене розвитком грубої дистрофії або некрозу епітелію звитих канальців пересадженої нирки в наслідок ішемії і гіпоксій її до і під час взяття або подальшого зберігання до моменту пересадки. В результаті у хворого розвивається олігурія або анурія. Функція трансплантованої нирки зазвичай відновлюється протягом 2-го тижня. Для видалення азотистих продуктів обміну протягом цього періоду хворому проводять гемодіаліз. Причиною олігурії і анурії може бути також тромбоз судинних анастомозів, обструкція сечоводу, здавлення пересадженої нирки сечовим набряком.
Реакція відторгнення трансплантату має великий вплив на клінічний перебіг післяопераційного періоду.
Надгостре відторгнення настає через декілька хвилин або годин після трансплантації. Нирка набуває синюшного кольору, кровообіг в ній припиняється, сеча перестає виділятися, нирка гине. Гістологічно виявляють поширене відкладення фібрину і тромбоцитів в судинах, скупчення в клубочках і перітубулярних судинах нейтрофілів, тромбоцитів, еритроцитів і фібрину. Надгостре відторгнення не піддається лікуванню імунодепресантами.
Гострий криз відторгнення зазвичай виникає з 4-го дня після трансплантації і може виникати повторно протягом декількох місяців і навіть декількох років. При гістологічному дослідженні виявляють інтерстиціальний нефрит. У трансплантаті виявляють лімфоцитарную інфільтрацію (імунокомпетентні клітки реципієнта) паренхіми, набряк тканини. У зв'язку з набряком нирка збільшується аж до надриву капсули і паренхіми з подальшою кровотечею. В ділянці пересадженої нирки з'являється локальна болючість, підвищується температура тіла, розвивається слабкість, стійка гіпертензія. З'являється олігурія, наростає азотемія (підвищується креатинін і сечовина крові). Ці симптоми рідко виявляються в реципієнтів, одержуючих циклоспорін. В реципієнтів, що отримували циклоспорін А, не спостерігається набухання пересадженої бруньки, не підвищується температура і лише олігурія або анурія свідчить про реакцію відторгнення, яка може бути підтверджена дослідженням перфузії нирки радіоізотопним методом. Для уточнення діагнозу виконують біопсію нирки. При ультразвуковому дослідженні виявляється збільшення розмірів пересадженої нирки, товщина її кіркового шару. Гістологічне дослідження в ранньому періоді дозволяє виявити прилипання лімфоцитів до ендотелію перітубулярних капілярів і венул. Значне скупчення їх
приводить до розриву цих судин, некрозу звитих канальців і інтерстиціальним іфільтратам. Клітинні інфільтрати утворені дрібними лімфоцитами. Пізніше в інфільтраті з'являються крупні лімфоцити і макрофаги. Якщо процес відторгнення наближається до незворотного, спостерігається набухання інтими і осередковий фібріноїдний некроз медії, що закінчується проліферацією ендотеліальних кліток і облітерацією просвіту дрібних артерій фібрином, тромбоцитами, лімфоїдними клітками. Для уточнення діагнозу гострого відторгнення виконують транскутанну біопсію нирки. Як тільки встановлений діагноз, негайно приступають до лікування імунодепресантами (стероїдні гормони, ОКТЗ, антілімфоцитарная сироватка і ін.).
У разі правильного лікування інтерстиціальний нефрит пересадженої нирки повністю зникає. Проте якщо лікування почате пізно або доза іммунодепрессантних препаратів неадекватна, то гостра реакція відторгнення може призвести до необоротних змін в трансплантованій нирці, її загибелі і відторгненню. Хронічна реакція відторгнення починається через 3-4 нед. після операції трансплантації. Причиною її є поширене облітеруюче ураження судин нирки. Унаслідок різкого звуження просвіту судин порушується кровопостачання пересадженої нирки, зменшується клубочкова фільтрація, наростає азотемія. Хронічна судинна реакція відторгнення трансплантата є найбільш частою причиною втрати функції пересадженої нирки. Посилення іммунодепресивної терапії звичайно малоефективно, поступово нирка гине, виникає необхідність в її видаленні, переводі хворого на гемодіаліз і в повторній пересадці нирки. Деяким хворим пересадку нирки доводиться повторювати кілька разів.
Ускладнення імунодепресивного лікування. Основою успішного результату пересадки бруньки, окрім дотримання принципів гістосумісності і хірургічної техніки, є імунодепресивна терапія. Пригноблюючи імунну захисну реакцію організму проти пересадженого органу, імунодепресивна терапія одночасно пригноблює механізми захисту проти інфекції. Інфекційні ускладнення (частіше в сечових шляхах і в рані) спостерігаються майже в 90 % реципієнтів. Вони порівняно легко піддаються лікуванню антибактеріальними препаратами. Найбільш небезпечне нагноєння в ложі трансплантованої нирки поблизу крупних судин у зв'язку із загрозою масивної кровотечі і розвитку сепсису. У віддаленому після операції трансплантації періоді в ряда хворих розвивається артеріальна гіпертензія. Вона може бути пов'язана із первинним захворюванням нирок пацієнта, що існувало до пересадки. У цих випадках при неефективності консервативної терапії доводиться здійснювати двосторонню нефректомію. Артеріальна гіпертензія може розвинутися також унаслідок стенозу ниркової артерії (реноваськулярна гіпертензія). При хронічній судинній реакції відторгнення трансплантата або при ураженні клубочків нирки ефективна терапія сучасними антигіпертензивними препаратами. Відомо, що артеріальна гіпертензія є головним чинником рисзику виникнення хронічної ішемічної хвороби серця, яка в пізньому послятрансплантаційному періоді стає найбільш частим захворюванням і причиною смерті. Успіх пересадки нирок залежить від імунологічної гістосумісності. Трансплантати, узяті від живих донорів (близьких родичів), добре функціонують в 90-95 % пацієнтів протягом 1 року і в 85-90 % протягом 2 років. Трансплантати від трупів з мозковою смертю, пересаджені в провідних центрах трансплантації, добре функціонують в 70 % протягом першого року і в 60 % впродовж більше 4 років. Відомі терміни виживання хворих з пересадженими нирками більше 20 років.
Трансплантація печінки
Це одна з найбільш складних і тривалих операцій, тим не меньше вона стала часто застосовуватися в спеціальних центрах пересадки органів.
Показанням до пересадки печінки є термінальна стадія розвитку цирозу печінки, викликаного непомірним вживанням алкоголю, гепатитом С чи В, аутоімунним гепатитом. Часто показанням до операції є первинна холестатична хвороба печінки, фульмінантна печінкова недостатність, атрезія жовчних шляхів. Значно рідше трансплантацію печінки роблять при доброякісних і злоякісних пухлинах, у дітей - при атрезії жовчних шляхів і деяких метаболічних захворюваннях
Вибір реципієнта. Успішність трансплантації печінки залежить від коректного вибору реципієнта. Головним є стан його здоров'я до пересадки, здатність перенести важку операцію. Реципієнт не повинен мати інших важких захворювань в кінцевій фазі їх розвитку. За 6 міс до операції хворий не повинен вживати алкоголю і наркотиків. Операція не показана при наявності позапечінкового онкологічного захворювання і не піддається лікуванню інфекції.
Кандидат на пересадку печінки повинен бути ретельно обстежений фахівцями різних галузей медицини, включаючи психіатра. До операції необхідно провести лікування наявних захворювань, які можуть вплинути на успішність трансплантації.
Вибір донора. Пересаджена печінка повинна негайно виконувати свою синтетичну функцію. В іншому випадку настане смерть у найближчі 72 год, тому що для підтримки її функції немає жодних пристроїв, подібних штучній нирці. Функціонуючу після трансплантації печінку видаляють і проводять повторну пересадку. Тільки здорова печінка донора здатна виконувати свою функцію відразу після пересадки. Печінка необхідно брати у донора з мозковою смертю і нормально функціонуючим серцем. Трансплантат повинен за розмірами відповідати або бути трохи менше печінки реципієнта. При значній величині печінки донора перевагу віддають пересадки лівої частки (2, 3, іноді 4 сегменти) печінки. Трансплантат вважається малопридатним, якщо при біопсії виявляється, що 40% і більше паренхіми печінки заміщено жиром. Проби на сумісність органів донора і реципієнта при трансплантації печінки відрізняються від тих проб, які зазвичай проводять при пересадці нирок і серця.
Проба на сумісність по HLA-антигенів не має того значення, як при пересадці нирки, серця, підшлункової залози. HLA-антигени мають фізіологічне властивість представляти вірусні пептиди Т-лімфоцитів для початку процесу деструкції клітин, заражених вірусом. Таким чином, HLA-сумісність буде потенціювати запалення при наявності у реципієнта вірусної інфекції або аутоімунного процесу, збільшувати шанс рецидиву зазначених захворювань. Не виробляють та перехресну цитолітичну пробу з лімфоцитами для прогнозування можливості розвитку над гострої реакції відторгнення, так як кореляція між результатами перехресної проби і реакцією відторгнення печінки мінімальна. Разом з тим сверхострое реакція відторгнення зрідка спостерігається навіть при виявленні у реципієнта преформованих антитіл проти HLA донорських тканин і відсутності сумісності по АВ0-антигенів. Пробу на сумісність за АВО-антигенів проводять зазвичай при плановій трансплантації. В екстрених випадках іноді пересаджують навіть несумісну по АВ0-антигенів печінку.
П'ятирічна виживаність пацієнтів після такої пересадки на 15% гірше, ніж при пересадці АВО сумісних органів. Відзначено також, що пересаджена печінка від донора жіночої статі чоловікові приживання гірше чоловічий донорської печінки.
Гостре відторгнення, так само як і при пересадці інших органів, здійснюється з допомогу складної реакції деструкції печінки за участю Т-лімфоцитів. Без імуносупресії уникнути такої реакції неможливо. Для Т-лімфоцитів первинною мішенню для розпізнавання HLA-антигенів є антигени, розташовані на поверхні клітин жовчних проток і ендотелію судин. Гостра реакція відторгнення печінки схожа на таку після пересадки нирки і серця.Вона виникає через 6 міс, але часто розвивається протягом 4 тижнів після пересадки. Симптоми відторгнення неспецифічні. Вони проявляються слабістю, підвищенням температури, погіршенням функціональних печінкових тестів - підвищенням у крові білірубіну, лужної фосфатази, трансаміназ, клінічними симптомами печінкової недостатності. Діагноз підтверджується за допомогою біопсії печінки.
Хронічне відторгнення відбувається в період від кількох місяців до кількох років. Імуносупресивну терапію проводять за загальними правилами, підбираючи препарати різного механізму дії. Існує кілька схем (протоколів) імуносупресії, що дозволяє вибирати найбільш підходящу з них. Виникаючі після трансплантації печінки ускладнення поділяють на 4 ступені тяжкості. Для лікування кожної з них передбачена відповідна схема лікування.
Виживаність після операції становить 90%. Виживання протягом одного року дорівнює 73%, протягом 5 років приблизно 60%. Реципієнти потребують постійного нагляду та контролю.
Застосовують в основному ортотопічної, рідше гетеротопічної трансплантації. При ортотопічної трансплантації печінку реципієнта видаляють, а на її місце пересаджують алогенну печінку донора. При цьому з'єднують виділені кровоносні судини печінки донора з нижньою порожнистою веною, ворітної веною і печінковою артерією реципієнта. Жовчний протока донорської печінки з'єднують анастомозом з виключеною по Ру петлею тонкої кишки реципієнта. При гетеротопічної трансплантації печінку реципієнта не видаляють. Оскільки видалення декількох сегментів лівої частки печінки стало безпечним, деякі центри віддають перевагу пересадці лівої частки (2-3, іноді 4 сегмента) печінки від живого родинного донора, з'єднуючи судини трансплантуються частини печінки з судинами селезінки реципієнта, а жовчний протік - з виключеною по Ру петлею тонкої кишки. Це