Эмпиема плевры;

                        Пиопневмоторакс;

                        Сепсис;

                        Метастаз гнойника в другие органы;

                        Флегмона грудной стенки;

                        Токсико-инфекционный шок;

                        Реактивный перикардит.

Патологическая анатомия

Стадии деструктивного процесса:

1) Ателектаз-пневмония  

2) Некроз и распад некротической лёгочной ткани

3) Секвестрация некротических участков и образование пиогенной капсулы

4) Гнойное расплавление некротических участков с образованием абсцесса или при отсутствии отграничения - гангрены.

Стенка полости до 6 недель покрыта некротическими и фибринозными массами, позже появляются грануляции, покрытые фибрином. 

Спустя 2 месяца грануляции принимают двухслойный характер:

• 
  внутри - капилляры и аргирофильные волокна,
  
• 
  снаружи - фиброзная капсула
  

            Это - неблагоприятный момент для  консервативной терапии.   Появление склеротических изменений в стенке полости говорит о переходе процесса в хронический.   При неэффективной консервативной терапии хронизация процесса происходит через  2 месяца.

Клиническое течение абсцессов и гангрены легкого

Заболевание редко начинается на фоне полного здоровья. Ему часто предшествует алкогольный эксцесс, с  переохлаждением. Реже встречаются ситуации, связанные с осложнениями общей анестезии, бессознательными состояниями, травмами челюстно-лицевой области и т.д.

 Клиническая картина острых абсцессов и гангрены лёгкого отличается разнообразием и зависит от

• 
  индивидуальных особенностей организма
  
• 
  объёма некротизированной лёгочной ткани
  
• 
  характера и интенсивности её распада
  
• 
  стадии заболевания
  
• 
  наличия осложнений и сопутствующих заболеваний
  

Острый гнойный абсцесс до 80% случаев является одиночным, его наиболее частая локализация - II и VI сегмент правого лёгкого. Иногда гнойный процесс распространяется на несколько сегментов или захватывает целую долю.

В развитии острых абсцессов различают 2 фазы:

1) Фаза острого воспаления и гнойно-некротической деструкции с формированием

     гнойника до его прорыва в бронхиальное дерево;

2) Фаза открытого лёгочного гнойника после прорыва его в бронх.

Проявления заболевания в 1-й фазе характеризуются сухим кашлем, иногда с небольшим отделяемым слизистой мокроты, болью в груди, общей слабостью, недомоганием, снижением аппетита, жаждой. Температура поднимается до высоких цифр, часто носит интермиттирующий характер. Помимо лихорадки и озноба, с ранних сроков заболевания отмечается одышка и тахикардия.

---

Данные перкуссии и аускультации при острых абсцессах лёгких зависят от локализации и распространённости процесса. Обычно выявляется ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на стороне поражения, особенно при значительном объёме гнойника, или его субплевральной локализации.

При наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или вообще может отсутствовать. Над зоной абсцесса отмечается укорочение перкуторного звука, дыхание приобретает жёсткий оттенок, часто прослушиваются крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры. Нередко над другими отделами лёгких выслушиваются разнокалиберных сухие и влажные хрипы. Характерна выраженная болезненность при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции формирующегося гнойника (симптом Крюкова).

При рентгенологическом исследовании в этой фазе заболевания в зоне поражённых сегментов имеется воспалительная инфильтрация без чётких границ с распространением на соседние отделы лёгких.

 В целом, клиническая и рентгенологическая симптоматика первой фазы острого абсцесса лёгкого типична для крупозной или очаговой пневмонии.

При прорыве гнойника в бронхиальное дерево, что обычно происходит на второй-третьей неделе от начала заболевания, начинается вторая фаза с признаками острого лёгочного нагноения.

Содержимое гнойника попадает в просвет бронха с обильным отделением мокроты. Больные отмечают, что мокрота отходит "полным ртом”. Она носит гнойный характер, часто с примесью крови и зловонным запахом. Выделение мокроты наблюдается в утренние часы, после накопления её в лёгких за ночь и сопровождается приступами мучительного и болезненного кашля. При отстаивании такая мокрота делится на три слоя:

• 
  Нижний - состоит из крошковидного осадка, представленного мелкими фрагментами  некротизированной лёгочной ткани и пробок Дитриха
  
• 
  Средний слой - мутный и жидкий  
  
• 
  Верхний - пенисто-гнойный.
  

  На фоне обильного отделения мокроты снижается температура, улучшается общее состояние больного, постепенно уменьшаются и другие проявления интоксикации. Аускультативно над абсцессом выслушиваются крупнопузырчатые хрипы, дыхание с амфорическим оттенком.

При рентгенологическом исследовании на месте воспалительной инфильтрации уже обнаруживается полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Дальнейшее течение заболевания зависит от сроков восстановления проходимости бронхов и возможности добиться полного освобождения гнойников от содержимого.

---

При раннем прорыве и хорошем оттоке из гнойника, что чаще наблюдается при его локализации в верхних отделах лёгкого, а также на фоне интенсивной терапии быстро восстанавливается проходимость дренирующего бронха и наступает улучшение. Нормализуется температура, уменьшается отделение мокроты и вскоре полностью прекращается. Полость гнойника быстро уменьшается и вскоре заживает рубцом. Рентгенологически вначале определяется полость с ровными внутренними контурами, окружённая узкой зоной воспалительной инфильтрации. К концу второго месяца на этом месте выявляется участок пневмосклероза.

В случае недостаточного опорожнения абсцесса, что характерно для локализации гнойника в средних и нижних отделах лёгких, сохраняется высокая температура, продолжается отделение гнойной мокроты,   сохраняются   признаки гнойной интоксикации, длительно наблюдаются рентгенологические признаки абсцесса. Такой патологический очаг теряет склонность к заживлению и через два-три месяца переходит в хронический.

Помимо недостаточного оттока гноя из полости абсцесса через бронхи, переход острого абсцесса в хронический может быть обусловлен также и другими обстоятельствами:

• 
  наличием в полости абсцесса секвестров некротизированной лёгочной паренхимы; образованием сращений плевры в области поражённых сегментов лёгких;
  
• 
  ранней эпителизацией полости абсцесса и устьев дренирующих бронхов.
  

 Клиника острого гангренозного абсцесса лёгкого отличается от острого простого абсцесса особой тяжестью течения. С самого начала заболевания состояние больного прогрессивно ухудшается.

Больные жалуются на боли в груди, мучительный кашель, затруднённое дыхание. Вначале количество мокроты незначительно, однако она сразу носит гнойный характер и имеет гнилостный зловонный запах. Температура тела достигает 40-41⁰С. Нередко наблюдается эйфория, спутанное сознание. Кожные покровы серо-землистого цвета, сухие, выражен акроцианоз.

Выслушивается дыхание с амфорическим оттенком, разнокалиберные влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании выявляется диффузное затемнение пораженных отделов лёгких без чётких границ.  

Через 10-15 дней количество мокроты резко увеличивается до 1-1,5 литра в сутки. Это связано с массивным расплавлением и началом отторжения некротизированных масс. Больные теряют массу тела значительно быстрее, чем при  раке легкого за счёт массивных белковых потерь - до 11г азота в сутки, что эквивалентно 250г потери чистой мышечной массы тела. У большинства больных наблюдается кровохарканье, возможно развитие тяжёлых лёгочных кровотечений. На фоне ранее выявляемого при рентгенологическом исследовании затемнения, появляются множественные полости различного размера с горизонтальными уровнями жидкости.

---

 

Клиническая картина распространённой гангрены лёгкого и острого гангренозного абсцесса во многом совпадает. Вместе с тем, прогноз у больных с распространённой гангреной лёгкого даже на фоне интенсивной терапии довольно часто неблагоприятен. Это связано с быстро нарастающими явлениями  расстройств дыхания и кровообращения,  частым развитием тяжёлых осложнений, таких как эмпиема плевры, пиопневмоторакс, флегмона грудной клетки, метастатические абсцессы головного мозга, лёгочные кровотечения.

            У больных с гангренозным абсцессом прогноз более благоприятен. При своевременно начатом лечении постепенно уменьшаются явления интоксикации, мокрота становится более жидкой, исчезает зловонный запах и кровохарканье, нормализуется формула крови. Однако на рентгенограммах, несмотря на клиническое благополучие, длительное время сохраняется остаточная полость.

Осложнения: Осложнённое течение -  отмечается   10% больных.

1. 
   1.      Кровохарканье;
   
2. 
   2.      Легочное кровотечение 
   
3. 
   3.      Эмпиема плевры;
   
4. 
   4.      Пиопневмоторакс;  
   
5. 
   5.      Сепсис;
   
6. 
   6.      Метастаз гнойника в другие органы;  
   
7. 
   7.      Флегмона грудной стенки; 
   
8. 
   8.      Токсико-инфекционный шок;
   
9. 
   9.      Реактивный перикардит. 
   

Дифференциальная диагностика

Диагностика. Следует отметить, что физикальное обследование больных с острыми деструктивными пневмонитами имеет скорее ориентировочное значение, поскольку диагностическая ценность получаемых данных сравнительно с результатами рентгенологического исследования невелика.  

• 
  Рак легкого с распадом
  
• 
  Кавернозный ТВС
  
• 
  Нагноившиеся кисты
  
• 
  Эхинококк
  
• 
  Ограниченные эмпиемы плевры
  

Рак легкого с распадом - рентгенологически отличается вогнутыми контурами с неравномерной толщиной стенки, как правило, без уровня жидкости.

            Решающее значение в дифференциальной диагностике опухолевых и нагноительных заболеваний лёгких принадлежит эндоскопическим и рентгенологическим методам.

            При центрально расположенных раках диагноз устанавливается с помощью диагностической бронхоскопии и прямой биопсии патологически изменённой ткани лёгкого.

            При периферических формах рака проводится пункционная биопсия патологической зоны в лёгком. В неясных случаях возможно выполнение диагностической торакотомии.

---

Кавернозный ТВС - наличие диссеменации!, очагов отсева, не очень толстая фиброзная стенка, иногда с кальцинацией. Дифференциальная диагностика основывается главным образом на данных динамики патологического процесса в лёгких и обнаружении в мокроте микобактерий туберкулёза. Их выявление разрешает все сомнения.

Кисты лёгкого - ведущее место в дифференциальной диагностике кист и абсцессов лёгкого принадлежит рентгенологическому исследованию. В отличие от абсцесса, полость нагноившейся кисты на рентгенограммах имеет шаровидную и овальную форму с тонкими ровными стенками. При этом окружающая кисту лёгочная паренхима в ранние от начала нагноения сроки не изменена.

Ограниченная эмпиема - по изменению конфигурации полости после пункции! (полость вытянута в краниально-каудальном направлении). В пользу пиопневмоторакса свидетельствует также очень широкий горизонтальный уровень (до 10 см), обязательно достигающий внутренней поверхности грудной клетки.

Эхинококковая киста - если эхинококк мёртв - ведёт себя как нагноившаяся киста, а если живой, то видна серповидная хитиновая оболочка (прямо и в латеропозиции).  Такую кисту в отличие от мёртвого эхинококка ни пунктировать, ни дренировать нельзя. После прорыва кисты в бронх с мокротой могут отходить элементы хитиновой оболочки. Для уточнения диагноза весьма важен анамнез заболевания.

Лечение

Основным методом лечения острых воспалительных заболеваний лёгких является консервативная терапия. При её неэффективности или развитии острых осложнений (лёгочное кровотечение) проводится хирургическое вмешательство.

Терапия острых нагноений лёгких должна быть комплексной и строиться по следующим основным направлениям:

• 
  Максимально полное и, по возможности, постоянное дренирование  гнойного очага  
  
• 
  Рациональная антибактериальная терапия
  
• 
  Стимуляция защитных сил организма
  

В начальных стадиях заболевания используют санацию трахеобронхиального дерева и гнойника в лёгком с помощью постурального дренажа (дренаж положением), ингаляций и интратрахеальных вливаний антисептиков, ферментов, антибиотиков.  

Если такая терапия в течение 5-7 дней оказывается неэффективной, применяют более активные инструментальные способы санации гнойника в лёгких. Фибробронхоскоп или управляемый рентгеноконтрастный катетер вводят в сегментарный бронх, дренирующий абсцесс или непосредственно в полость абсцесса.  

---

Смотрите также файлы

• Жаратылыстану математика пндері дістемелік бірлестігіні іші жартыжылды.docx

• Взрослые пример для детей в поведении на дороге.docx

• Ключевое слово.docx

• Задание Начни читать текст. По сигналу учителя поставь палочку после того слова, до которого дочитаешь. Дочитай текст до конца. Яблоко..docx

• Волонтерство и его актуальность в наше время.docx