Файл: Бронхиальная астма (БА).pdf

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей

Этиология

Аллергены:
●
шерсть и перхоть животных
●
пылевые клещи
●
тараканы
●
пыльца
●
продукты питания
●
профессиональные аллергены
●
грибки, плесень
Триггеры:
●
курение
●
физическая нагрузка
●
загрязнение окружающей среды
●
респираторные инфекции
●
метеофакторы

Клиническая картина
●
свистящие хрипы (в том числе дистанционные), обычно, экспираторного характера
●
одышка (затрудненное дыхание), обычно, приступообразная
●
чувство “заложенности” в грудной клетке
●
кашель (чаще непродуктивный)
●
отделение белой “стекловидной” мокроты в конце приступа удушья
Эти симптомы обычно наиболее выражены ночью или ранним утром
Приступ удушья - крайнее проявление БА (минимум средне-тяжелая форма)

Продромальная симптоматика:
❖
зуд под подбородком
❖
чувство дискомфорта между лопатками
❖
необъяснимый страх
❖
чихание и др.
Клиническая картина

Диагностика
I. Сбор анамнеза
●
сведения о наличии БА или аллергических заболеваний у родственников
●
данные об аллергических заболеваниях у пациента (например, аллергический ринит, дерматит)
●
сведения о сезонной вариабельности течения заболевания
●
установление взаимосвязи между контактом с аллергеном и возникновением симптомов
●
связь приступов с физической активностью

II. Физикальное обследование
●
жесткое дыхание, при тяжелом течении - ослабленное дыхание с удлиненным выдохом
●
сухие свистящие экспираторные хрипы
●
при длительном течении - признаки эмфиземы (“бочкообразная” грудная клетка, коробочный звук при перкуссии)
●
при обострении - участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение податливых участков грудной клетки на вдохе (особенно у детей)
Диагностика

III. Дополнительные методы
●
спирометрия
●
пикфлоуметрия
●
ОАК (эозинофилия)
●
анализ мокроты (эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена)
●
оценка аллергического статуса (скарификационные, внутрикожные и уколочные тесты, исследование специфических IgE-антител в сыворотке крови)
Диагностика

Спирометрия
Для диагностики БА наибольшее значение имеют:
●
ОВФ1
●
ФЖЕЛ
●
ОФВ1/ФЖЕЛ - индекс Тиффно
●
ПСВ
●
показатели гиперреактивности дыхательных путей
Проба
с
бронходилататором
Увеличение ОФВ1 на 12% и более от исходного значения
(<80%) после ингаляции коротко действующего бронходилататора (сальбутамол 400 мкг)
Диагностика

Классификация

Классификация

Классификация

Бронхиальная астма (J45):
●
J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента
●
J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма
●
J45.8 – Смешанная бронхиальная астма
●
J45.9 – Бронхиальная астма неуточненная
●
Астматическое статус (J46)
Классификация

Формулировка диагноза
В диагнозе должны быть указаны:
➢
этиология
(если установлена);
➢
степень тяжести;
➢
уровень контроля;
➢
сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;
➢
при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.
Пример формулировок диагноза:
Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли

Лечение

Лечение

Ступень терапии 1–2 (легкая астма)
При легкой астме симптомы возникают, как правило, менее 4–5 раз в неделю.
Будесонид+формотерол 160/4,5 мкг зарегистрированный в РФ для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности».
АЛТР рекомендуются для терапии БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия
Лечение

Ступень терапии 3 (астма средней степени тяжести)
Симптомы астмы беспокоят ежедневно, пробуждение от астмы 1 или более раз в неделю.
Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС (Прил. 10) и длительнодействующих β2- агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности.
При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА рекомендуется использовать тиотропия бромид в жидкостном ингаляторе.
У пациентов старше 18 лет с неконтролируемой БА, наличием 1 и более обострений за последний год, несмотря на терапию ИГКС/ДДБА в средних или высоких дозах, рекомендуется использовать тройную комбинацию
(ИГКС/ДДБА/ДДАХП) в одном ингаляторе – вилантерол+умеклидиния бромид+флутиказона фуроат.
Лечение

Ступень терапии 4 (тяжелая астма)
Симптомы астмы каждый день, пробуждения от астмы 1 или более раз в неделю, низкие показатели функции легких.
На 4-й ступени лечения взрослым пациентам с БА рекомендуется назначение комбинации средних доз
ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности или фиксированных комбинаций низких\средних доз ИГКС/ДДБА/ДДАХ и
КДБА по потребности.
У пациентов с БА старше 12 лет при недостаточном контроле БА на фоне использования 800 мкг беклометазона или его эквивалента в день в комбинации с
ДДБА рекомендуется повышение дозы ИГКС до максимальной в сочетании с ДДБА или добавление АЛТР или добавление теофиллина замедленного высвобождения.
Лечение

На 5-й ступени лечения взрослым пациентам с
БА рекомендуется назначение комбинации высоких доз ИГКС/ДДБА или фиксированной комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ в высокой дозе.
В качестве дополнительной терапии к максимальной дозе ИГКС ≥ 1000 мкг в эквиваленте беклометазона рекомендуются тиотропия бромид. В случае Т2-астмы
(основные биомаркеры – эозинофилия крови и мокроты; высокие уровни сывороточного IgE; высокие уровни FeNO, клинические – частота обострений): омализумаб, меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб, дупилумаб. Менее желательным вариантом терапии является минимально возможная доза системных ГКС.
Лечение

Аллерген-специфическая иммунотерапия
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) используется у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если IgE-обусловленная аллергия играет ведущую роль в патогенезе БА. В результате АСИТ ожидается умеренный клинический эффект в отношении симптомов БА, стероид-спарринговый эффект, улучшение качества жизни, уменьшение специфической БГР. В настоящее время существует два метода
АСИТ: подкожная АСИТ (ПКИТ) и сублингвальная АСИТ (СЛИТ).
АСИТ рекомендуются к применению у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией.
СЛИТ аллергеном клеща домашней пыли рекомендуется в качестве дополнительного варианта терапии на ступени лечения БА 3 и 4 (Рис. 1) у взрослых пациентов с БА и аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещу домашней пыли в случае, если они имеют обострения, несмотря на лечение
ИГКС и ОФВ1>70% должного.
Лечение

Лечение обострений БА
Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на
25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в
КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях.
При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида.
У детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА рекомендуется в качестве устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) ДАИ + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии.
В случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение рекомендуется направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия.
Лечение

Вопросы?