ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 18
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
| Название Центра: Москва | |||||
| Адрес : улица Коштоянца 2-189 | |||||
| Телефон: 89268806426 | |||||
| e-mail: bulatova_aa@outlook.com | |||||
| Карта оценки состояния женщины детородного возраста (mensis) №1 | |||||
| Консультант | ФЦ | № Карты | |||
| Ф.И.О. Булатова Анастасия Андреевна | |||||
| Дата рождения(число,месяц,год) : 26/07/1988 | Семейное положение: замужем | Дети: 3 | |||
| Адрес: улица Коштоянца 2-189 | |||||
| Контактный телефон: 89268806426 электронная почта: bulatova_aa@outlook.com | |||||
| Профессия, род и характер работы, должность (для пенсионеров в период трудовой деятельности): Зам уководителя спорт центра, в данный момент в декретном отпуске | |||||
| Оценка состояния на дату первичного заполнения | Динамика состояния (заполняется при последующих обращениях с обязательным приложением сканированных копий предыдущих назначений) | ||||
| Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | |
| Самыеважныежалобы(перечислите) | | | | | |
| 1 Густая кровь | | | | | |
| 2 Периодически чувство тошноты | | | | | |
| 3 Произошел недавно выкидыш | | | | | |
| 4 Планирование беременности | | | | | |
| Последняя дата приема трав по назначению ф/т (обязательно заполнить!!!) не принимала | | | | | |
| Нужное подчеркнуть или указать | | | | | |
| Общее самочувствие: хор | | | | | |
| Простудные заболевания: 5/чаще в год, протекают без подъема температуры, без осложнений | | | | | |
| Качествосна: | | | | | |
| Время отхода ко сну 23-00 | | | | | |
| Продолжительность засыпания 10 минут | | | | | |
| Спать при засыпании: хочется | | | | | |
| Сон: поверхностный / глубокий | | | | | |
| Сон: со сновидениями | | | | | |
| Сны: реже | | | | | |
| Сны: повествовательные | | | | | |
| Засыпаете: левом боку | | | | | |
| Спите: животе | | | | | |
| Для спящих на спине: высота подушки низкая | | | | | |
| Для спящих на спине: расположение лопаток ниже подушки | | | | | |
| Сколько раз просыпаетесь ночью: /3/ требуется кормление ребенка и уход | | | | | |
| При ночном просыпании: спать хочется | | | | | |
| Через какое время снова засыпаете 5 минут | | | | | |
| Ночной диурез (сколько раз?) 0-1 раз | | | | | |
| Аппетит ночью: нет | | | | | |
| Время утреннего пробуждения6-40 по Будильнику | | | | | |
| Состояние утром: голова хочет спать /мутная / | | | | | |
| Тело к утру: отдыхает / | | | | | |
| Утренние отеки: нет | | | | | |
| Аппетит утром: нет | | | | | |
| В области поясницы после просыпания: дискомфорт | | | | | |
| Продолжительность дневного сна 1-2 | | | | | |
| Сонливость в течение дня: сразу после обеда | | | | | |
| Внутри испытываете нервозность | | | | | |
| Вам свойствено быстро отвлекаться, быть рассеянным, забывчивым да | | | | | |
| Память: ухудшилась | | | | | |
| Работоспособность: выше к вечеру после дневного сна | | | | | |
| Вам свойственны Чрезмерная чувствительность, обидчивость | | | | | |
| Быстрая смена настроения нет | | | | | |
| Страх: да | | | | | |
| Тревожность, чрезмерная обеспокоенность: да | | | | | |
| Жару переносите: плохо | | | | | |
| Слезы: близко | | | | | |
| Голова в течение дня: ясная | | | | | |
| Головные боли: еженедельно | | | | | |
| Головные боли: вечером; при умственной нагрузке | | | | | |
| При головной боли:, пульсирует, сжимает. Укажите локализацию виски | | | | | |
| Метеозависимость : да | | | | | |
| Сон при головной боли: приносит облегчение | | | | | |
| Голод провоцирует головную боль: нет | | | | | |
| Еда облегчает головную боль: нет | | | | | |
| Головокружение: редкие при повороте или наклоне | | | | | |
| Волосяной покров головы сохранен: волосы ломкие | | | | | |
| Волосяной покров отсутствует: вся Голова | | | | | |
| Седина: нет | | | | | |
| Возраст, когда стали седеть: нет | | | | | |
| Потливость: при физической нагрузке | | | | | |
| Судороги: ног при беременности | | | | | |
Онемение: рукне бываетПовышенная зябкость рук /ног /головы: нет
Отеки ног: нет Усталость в ногах к вечеру:нет
Варикозное расширение вен ног:
больше слева
Набухание височных вен: нет; бо
Геморрой: нет ; тела. Трещины: /нет
Аппетит к белкам: понижен
Папилломы: на теле/шее/ под грудью;
единичные/
Сухость во рту: да весь день
Вкус во рту: да; кислый; горечь –днем
Отрыжка: нет
Изжога: да/нет до еды/после еды/ утром Тошнота: да/нет до еды/после еды
Стул (сколько раз в сутки):
утром /днем /вечером /ночью
Задержка стула: да/нет, надней
Стул: оформленный/ твердый камешками (комочками)/
кашицеобразный / жидкий
Дискомфорт в животе: да/нет вздутие /ощущение неудобства
Боли в животе: да/нет под ложечкой/ справа/слева/ в области пупка
Характер болей: тянущие/ спазмы/ колющие Боли в области сердца: да/нет;
сжимающие/ноющие/колющие/давящие; в покое/ночью/при
физической нагрузке
Нарушения ритма сердца: да/нет ощущение замирания/ остановки сердца/сердцебиение
Частота сердечных сокращений в минуту (пульс)
Пульс справа: тихий/громкий Пульс слева: тихий/громкий
Артериальное давление на правой руке
Артериальное давление на левой руке
Кашель: да/нет сухой/влажный; утром/вечером; единичные покашливания/ приступами; утром/ в течение дня/ночью/ вечером
Мокрота: да/нет отходит с трудом/легко/
обильная/скудная; с кровью/слизистая/гнойная/с запахом
Одышка: в покое /при физич.нагрузке, волнении /приступы удушья /нет
Носовые кровотечения: да/нет утром /вечером;
при головной боли
Количество выпиваемой сырой воды в день в литрах
Общее количество выпиваемой жидкости в день с учетом сырой воды в литрах
| Температура выпиваемой воды: охлажденная/ комнатная/ Подогретая | | | | | |
| Количество мочеиспусканий в течение дня | | | | | |
| Мочеиспускание: болезненное /безболезненное | | | | | |
| Чувство жажды: выражено/ не выражено; утром/днем/вечером/ночью; в жару | | | | | |
| Неудержимые позывы на мочеиспускание: да/нет утром /при беге | | | | | |
| Неудовлетворенность после мочеиспускания: да/нет | | | | | |
| Удельный вес мочи (по анализам): меньше /1005-1010 /1010- 1015 /1015-1020 /для у.в.>1020 цвет утром/цвет днем) | | | | | |
| Присутствие в моче: солей / слизи /белка; ураты / фосфаты / оксалаты; нет | | | | | |
| Состояние шейного отдела позвоночника: без особенностей / боли / хруст | | | | | |
| Боли в позвоночнике: да/нет грудной отдел/ поясничный отдел/крестец | | | | | |
| Боли в суставах: да/нет колени/голеностопы/ локти/плечи; справа/слева | | | | | |
| Тугоподвижность / отечность суставов: да /нет колени /голеностопы / локти /плечи; справа /слева | | | | | |
| Хруст в суставах: да/нет колени /голеностопы / локти /плечи; справа/слева | | | | | |
| Есть ли жалобы на мелкие суставы: да/ нет кисти: справа/ слева- боли/деформация; стопы: - справа/ слева - | | | | | |
| Боли в костях и крупных суставах: да/нет днем/ночью; поясница /крестец / кости таза /ребра / предплечья /тазобедренные суставы /голеностопы | | | | | |
| Боли усиливаются: да/нет при физической нагрузке /при перемене погоды | | | | | |
| Лимфоузлы: увеличены - да/нет; шея /подмышками /в паху /иная локализация | | | | | |
| Вескг : стабилен - да/нет; | | | | | |
| Прибавка/потеря замес., накг | | | | | |
| Ростсм | | | | | |
| Телосложение: сухощавость/ норма/полнота | | | | | |
| Полнота: больше выражена в нижней /верхней части туловища/ равномерно | | | | | |
| Наличие грыж паховой, бедренной справа/слева, белой линии живота | | | | | |
| Осанка: не изменена/ сутулость/горб | | | | | |
| Слух: снижен/не снижен, справа/слева | | | | | |
| Зрение: ясное / близорукость/дальнозоркость; справа/слева | | | | | |
| Заикание /поперхивание /икота: да/нет | | | | | |
| Аллергия: да/нет - на травы / пищу /запах / цветение / Медикаменты | | | | | |
| Половаясистема | | | | | |
| Наличие оволосения: около пупковой зоны /вокруг ареол сосков/над верхней губой да/нет | | | | | |
| Наличие кровянистых / молозивоподобных выделений из молочных желез: да/нет | | | | | |
| Грудь: маленькая/ средняя/ пышная | | | | | |
| Талия: выражена/ не выражена | | | | | |
| Бедра: узкие/ средние/широкие | | | | | |
| Живот: плоский/обычный/большой | | | | | |
| Сексуальное влечение: отсутствует/пониженное/среднее/повышенное | | | | | |
| Роды:(количество) | | | | | |
| Наличие беременностей:(количество) | | | | | |
| Медаборты:(количество) | | | | | |
| За сколько дней до менструации ощущаете изменения (предменструальный синдром): | | | | | |
| В виде: | | | | | |
| а) головных болей - да/нет | | | | | |
| б) отечности/набухания/нагрубания молочных желез - да /нет | | | | | |
| в) болезненности молочных желез - да/нет | | | | | |
| г) болей - внизу живота/спине | | | | | |
| д) плаксивости / раздражительности / депрессии /апатии | | | | | |
| е) изменений вкусовых предпочтений к белкам/углеводам; явления метеоризма в этот период - да/нет | | | | | |
| ж) прочих значимых симптомов (каких?) | | | | | |
| Менструация: регулярная/нерегулярная | | | | | |
| Менструальный цикл в днях ( от I дня предыдущей менструации до I дня последующей): | | | | | |
| Продолжительность в днях: | | | | | |
| обильность: скудные /средние /обильные | | | | | |
| Количество самых обильных дней: | | | | | |
| Количество прокладок в обильные дни:; цвет выделений: розовый/ красный/бордовый/ спелой вишни | | | | | |
| Размер прокладок: ежедневные/3 капли/4 капли/5 капель/ночные | | | | | |
| Сколько дней продолжается мазание: | | | | | |
| До начала менструации в днях: | | | | | |
| После окончания обильного периода менструации в днях: 1/2/3/4/5/6/7/8/9/10/больше | | | | | |
| Наличие мазанья/ боли/ слизистых /гнойных выделений в середине цикла - да/нет | | | | | |
| Если да, то на какой день день цикла они проявляются: 12/13/14/15/16/17/18/19/20 | | | | | |
| Наличие сгустков: количество нет /единичные/много | | | | | |
| Размеры сгустков в см: 0,5/1/2/3/4/5/6/7/; крупные, слизевые, как "печень" | | | | | |
| Боли: схваткообразные /тянущие вниз живота/ режущие/ жгучие/острые | | | | | |
| Сколько дней продолжаются боли: | | | | | |
| Принимаю при болях обезболивающие /спазмолитики | | | | | |
| Опущение органов малого таза/ сухость/зуд во влагалище - да/нет | | | | | |
| Наличие гинекологических операций - да/нет | | | | | |
| Киста яичника/ миома матки /эндометриоидные очаги/полип шейки матки | | | | | |