Файл: Содержание Раздел Введение в клиническую психологию.doc

4. 
   этап — составление заключения.
   

Заключение всегда должно быть ответом на вопрос, поставленный перед психологом. Единой формы заключения нет. Но заключение никогда не является простым повторением протокола исследования. Важна характеристика психического состояния на основании полученных данных, должны быть отмечены особенности поведения, отношение к исследованию, наличие установочного поведения, выделяются ведущие патопсихологические особенности (синдромы), указываются особенности протекания психических процессов (например, темп реакций, истощаемость, устойчивость), описываются сохранные стороны психической деятельности. Допускается приведение характерных ярких примеров. В конце делается резюме, отражающее наиболее важные данные (например, структуру патопсихологического синдрома). Заключение не должно быть категоричным по стилю утверждений.Раздел 5. Психология лечебного взаимодействия5.1. Особенности взаимодействия «врач-пациент»Психологические особенности пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействия приходят в соприкосновение с психологическими особенностями медицинского работника (врача, психолога, медицинской сестры, социального работника). Целью контактов между этими двумя людьми является помощь, оказываемая одним из участников общения по отношению к другому. Для того, чтобы процесс взаимоотношений пациента и медицинского работника был эффективным, необходимо познать психологические основы подобного взаимодействия. Интерес участников диагностического и лечебного общения формируется, как правило, на негативном эмоциональном фоне, обусловленном тем, что поводом для встречи врача и пациента становится проблема или симптом. Негативные эмоциональные переживания входят в структуру любой проблемы или симптома, поскольку они сигнализируют о каких-то отклонениях или нарушениях в деятельности личности или организма (рис. 3).ВРАЧ  симптом, проблема  ПАЦИЕНТРис. 3Взаимодействие врач-пациентСхема Ж.Лакана. При взаимодействии врач-пациент взаимодействуют их историко-культурные базы. Автор выделяет 5 составляющих ИКБ (Менделевич В.Д.):1)пол, 2) возраст, 3) национальность (расы), 4) вероисповедание и 5) сексуальная ориентация. Пациент расценивает “идеального врача” как лица одного с ним пола, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту.

---

Учет фактор пола особенно ярко представлен в сексологической, урологической, кожно-венерологической, проктологической и некоторых иных медицинских областях, что связано с более глубоким уровнем интимности взаимодействия. Отмечается тенденция приписывания качеств “идеального врача” мужчинам в хирургии и женщинам в терапии, что следует трактовать как экстраполяцию на профессию хирурга черт маскулинности (решительности, активности, отсутствие сентиментальности и др.), а на профессию терапевта черт женственности (эмпатичности, нежности, бережности). В акушерско-гинекологической области нередко пациентки склонны выбирать и считать “идеальными” врачей противоположного пола. Существенное значение фактор возраста играет в медицинских дисциплинах, в которых от врача требуются такие качества как способность к обстоятельному и неторопливому анализу состояния пациента, опытность, большой запас знаний и практических навыков. К таким медицинским областям относят психиатрию, неврологию, хирургию и многие другие. Во многом ориентация на возраст обусловлена возрастом пациента. В случаях, когда заболевшим является молодой человек, он не склонен придавать существенного значения возрасту врача. Когда же пациентом становится пожилой человек, он ориентируется в оценке “идеального врача” на параметр возраста, также как и на иные параметры.В последние годы в связи с обострением межнациональных отношений в мире важным во взаимодействии врача и пациента становится их национальная принадлежность. Как правило, отмечается тенденция к выбору врача собственной или родственной (к примеру, по параметру этнической группы) национальности особенно в тех областях медицины, где требуется большая глубина межличностного контакта. Фактор вероисповедания становится все более значимым как в связи с ростом числа верующих, так и в связи с определенными требованиями личной гигиены и поведения в случае болезни, существующими в различных конфессиях. Это особенно отчетливо проявляется в отношении женщин-мусульманок. Сексуальная ориентация человека (гетеросексуальность или гомосексуальность) оказались существенными для налаживания психологического контакта между врачом и пациентом не так давно. К свойствам “идеального врача” подавляющим большинством гетеросексуалов безоговорочно относится и параметр сексуальной ориентации. Предубеждения в данной сфере также сильны, как и в области межнациональных отношений. Гомосексуалисты практически не склонны ориентироваться в процессе лечения на фактор сексуальной ориентации.

---

Из личностных и характерологических особенностей врача пациенты отдают предпочтения следующим: уважительность, внимательность по отношению к пациентам, любовь к профессии, доброта вежливость, душевность. В.А.Ташлыков отметил, что пациенты с невротическими расстройствами в образ “идеального врача” включают качества в следующей последовательности по значимости: ум (78%), увлеченность работой (57%), внимательность (56%) и далее - чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора. Наиболее существенными в образе “идеального врача” с точки зрения пациента являются способности к эмпатии и стиль общения. Описано четыре психологических типа врача, составляющих альтернативные пары: “сопереживающий” или “эмоционально-нейтральный”, “директивный” или “недирективный” (В.А.Ташлыков).

• 
  “Сопереживающий” тип врача: способность глубоко понять и вчувствоваться в проблемы пациента, эмпатировать, сопереживать совместно с больным колебания его состояния, разделять его психологические проблемы, нередко принимать концепцию болезни, выдвинутую пациентом.
  
• 
  “Эмоционально-нейтральный” тип: эмоциональная дистанцированность врача от глубинных проблем пациента, ориентация на симптомы, нежелание поддерживать пациента в его “субъективных” эмоциональных кризисах с ориентацией на технократический подход к лечению.
  
• 
  “Директивный” психологический тип: в роли учителя, указующего как следует поступать и что делать в ситуации болезни. “Директивный” врач не склонен дискутировать с пациентом на профессиональные темы. Он выстраивает неравноправные взаимоотношения, определяя себе более значимую роль.
  
• 1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

---

“Недирективный” психологический тип: ориентацию на партнерство в отличие от ориентации на руководство, склонен принимать к рассмотрению точку зрения больного как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии.

Раздел 6. Психология больного

6.1. «Объективная» и «субъективная» тяжесть болезниЗначимыми в работе клинического психолога являются анализ психических реакций человека, заболевшего тем или иным заболеванием и оценка факторов, способствующих возникновению у конкретного человека определенного типа психического реагирования на собственную болезнь.Считается, что тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом его тяжести. При этом говорят об «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни» (см.рис.4). Объективная тяжесть заболевания предполагает, что некоторые заболевания, с медицинской точки зрения, являются тяжелее других: на основании критерия летальности, вероятности инвалидности и потери трудоспособности.
«Объективная» Тип реагирования «Субъективная»

тяжесть заболевания на заболевание тяжесть заболевания
Рис.4Субъективная тяжесть заболевания или субъективное отношение к заболеванию называется «внутренней картиной болезни» (Р.А.Лурия), концепцией болезни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы: социально-конституциональную (влияние пола, возраста и профессии человека) и индивидуально-психологическую (влияние свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности. 6.2. Факторы, влияющие на психическое реагирование на болезнь

---

1. 
   Пол.
   

К особенностям реагирования на заболевание, связанных с полом, относятся: переносимость болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности (лучше у женщин). Это может быть объяснено как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах.

2. 
   Возраст
   

Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний – своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести (табл.11).Табл.11Реестр тяжести заболеваний в возрастных группах

Возрастная группа	Заболевания
Дети, подростки, молодежь	Наиболее тяжелыми в психологическом плане являются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Это связано с системой ценностей, приоритетами молодых людей, для которых наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности – «удовлетворенность собственной внешностью».таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызвать болезни, не носящие угрозы для жизни ( медицинской точки зрения). К ним относятся любые болезни, изменяющие внешность человека (кожные, аллергические заболевания, калечащие травмы и операции, ожоги).
Зрелый возраст	Более психологически тяжело реагируют на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано с системой ценностей и отражает целеустремленность человека зрелого возраста удовлетворять социальные потребности (потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности). Удовлетворение этих потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни (онкологические, хронические соматические заболевания). Также повышенно значимой группой заболеваний считаются «стыдные» болезни, к которым относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них связана с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего, если об этом станет известно окружающим. К «стыдным» болезням относят и заболевания, носящие оттенок субъективной непрестижности (например, геморрой, аборт, болезни сердца и пр.).
Пожилые и престарелые люди	Наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не потерей трудо- и работоспособности, а ассоциацией со смертью.

---