ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Кафедра кожных и венерических болезней


Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Л. Г. Воронина

Преподаватель: ассистент, к.м.н Т.В.Николаева

История Болезни
Ф.И.О. больного: Чуркин Сергей Геннадьевич 17 лет.

Диагноз:

Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, зимний тип. Псориаз ногтей.

Куратор: студент 518 гр., Долгушина Е.Н.

Дни курации с 13.03 по 27.03.2009 г.

г.Оренбург 2009 г.


I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
1. Ф.И.О.: Чуркин Сергей Геннадьевич

2. Возраст: 17 лет.

3. Адрес: Оренбургская область п. Тоцкое 2 ул. Калинина9-51

4. Место работы больного: ученик 11 класса школы №11

5. Дата поступления: 2.03.2009 г.

6. Диагноз:

а) направившего учреждения: распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия.

б) при поступлении: распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, зимний тип. Псориаз ногтей.

в) клинический:

Основной: распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, зимний тип. Псориаз ногтей.

Сопутствующие заболевания:

7. Исход болезни: улучшение

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
На момент поступления жалобы на распространенные высыпания, сопровождающиеся умеренным периодическим зудом кожи, чувством стягивания кожи, слабость.

На момент курации больного жалобы на распространенные высыпания, сопровождающиеся умеренным периодическим зудом кожи, чувством стягивания кожи.


III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больным с зимы 2007 г., когда впервые были замечены высыпания на волосистой части головы. Свое заболевание ни с чем не связывает. Пробовали заниматься самолечением – без эффекта. Тогда обратился в ЦРБ Тоцкого района, где поставили диагноз: Псориаз. Неоднократно получал лечение препаратами (аэрозоль Скин-кап, шампунь Фридерм-деготь, лосьон Элоком) с временным эффектом. Летом 2008 г.использовал в лечение Дайвобет, Дайвонекс по схеме с временным эффектом. Затем высыпания приобрели распространенный характер. Обострения в зависимости от сезона ( чаще всего зимой каждого года)1 раз в год. Летом улучшение, высыпания разрешаются с образованием депигментированных пятен. С каждым годом заболевание становится все более выраженным, высыпания обильнее.

---

Последнее обострение 2.03.09г. когда появились свежие высыпания на коже, быстро принявшие распространенный характер. С жалобами обратился в поликлинику ООКВД, рекомендовано лечение в стационаре в кожном отделение 2.03.09г.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился в п.Тоцкое 2. Родился первым ребенком по счету. Роды протекали нормально. Отставания в физическом и психическом развитии не отмечалось. Жилищные и бытовые условия, в которых проживает ребенок, удовлетворительные. Питание удовлетворительное. Придерживается диеты. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, ОРЗ.

В 1998 г ЧМТ ,которую получил в автокатастрофе. С 1998 г. стоит на учете у невропатолога. Кровь переливали. Постгемотрансфузионных реакций не было.

В 2007 г. проводилась операция на правом коленном суставе после травмы на тренировке. Туберкулез, вен.заболевания, болезнь Боткина – отрицают. Лекарственную непереносимость не отмечает. Социально опасными заболеваниями родители и близкие родственники не болеют. Наследственность: полными данными о заболеваниях родственников не располагает. Вредные привычки : курит одну пачка в течение 2-3 дней;алкоголь не употребляет.

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние больного:

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения. Подкожно – жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, эластической консистенции. Костно-мышечная система развита хорошо. Деформации позвоночника нет. Рост 175см. вес 68 кг. Склеры обычного цвета. Видимые слизистые бледно – розового цвета, чистые, влажные.

Язык влажный, необложенный .

Кожа вне очагов поражения имеет матовый блеск, бледно-розового цвета, не лоснится, обычной влажности, отверстия сальных желез не расширены. Рисунок кожи имеет вид бороздок и ромбических полей. Рельеф кожи повторяет строение тех органов и систем, которые она покрывает. Тургор кожных покровов сохранён, кожа эластична. Отмечается розовый дермографизм.

Волосяной покров соответствует полу и возрасту.

Ногти на пальцах стоп несколько утолщены, поверхность редко истыкана, по типу «напёрстка».
Система органов дыхания:

Осмотр

Кашля нет.

Грудная клетка обычной формы, без деформации. Нормостенического типа. Тип дыхания :cмешанный. Частота дыхательных движений -15 в минуту.

Пальпация

Грудная клетка безболезненная ,эластичная. Голосовое дрожание в норме.

---

Перкуссия

Топографическая перкуссия легких.

Верхняя граница Правое Левое

Высота стояния верхушек спереди 3 см. 3 см. .Высота стояния верхушек сзади VII шейный позв. VII шейный позв.

Поля Кренинга 5 см. 5 см.

Нижняя граница

Окологрудинная VI межреберье IV межреберье

Среднеключичная VI межреберье VI межреберье

Передняя подмышечная VII VII

Средняя подмышечная VIII VIII

Задняя подмышечная IX IX

Лопаточная X X

Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Активная подвижность

нижнего края легкого

Среднеключичная 5 см. -

Средняя подмышечная 6 см. 6 см.

Лопаточная 5 см. 5 см.
При сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева.

Аускультация над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония в норме. Голосовое дрожание нормальное. Проба Штанге -20 с, Саабразе-15с.
Сердечно-Сосудистая система

Осмотр

Боли в сердце не беспокоят . Одышки нет .Пульс -78 уд. в мин., ритмичный, правильный, напряженный, хорошего наполнения. Артериальное давление -110\70мм.рт ст.

Пальпация

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 3 см.

Перкуссия

Граница относительной тупости сердца

Правая :

IV межреберье – на 1 см от правого края грудины.

III м\р- 0,5 правый край грудины

II м\р –правый край грудины

Левая:

V м\р- на 1 см. кнутри от среднеключичной линии

IV м\р- на 3 см. от левого края грудины

III м\р- на 1 см. от левого края грудины

II м\р- левый край грудины

Граница абсолютной тупости сердца

Правая- левый край грудины

Левая – на1 см. кнутри от границы относительной тупости сердца

Верхняя- на IVребре

Аускультация Тоны сердца ясные ритмичные. Шумы не выслушиваются.
Система органов пищеварения: слизистая полости рта губы влажные. Слизистая преддверия рта и щек чистая, без нарушений пигментации. Язык влажный, чистый. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены, отделяемого из лакун нет Живот мягкий, при пальпации безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания, не вздут.Стул регулярный без патологии. Печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная, эластичная, край не заострён. Перкуторные размеры печени по Курлову:

---

9 см по среднеключичной линии,

8 см по окологрудинной линии,

7 см по левой реберной дуге,

9х8х7 см.

При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско все отделы толстого кишечника, желудок, поджелудочная железа имеют обычное анатомическое расположение, безболезненны, не уплотнены. Аускультативно слышны кишечные перистальтические шумы. Стул регулярный, оформленный.

Симптомов раздражения брюшины нет.
Мочеполовая система: кожа над областью почек не изменена, при пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточника и мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

Кроветворная система: поколачивание по трубчатым костям и грудине безболезненно. Кожа и слизистые розового цвета, пальпируемые периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающей тканью. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы её между 9-ым и 11-ым межреберьями, ширина – 5 см.

Эндокринная система: волосяной покров развит по мужскому типу и распределен соответственно полу. Выпадения волос не наблюдается. Нарушения пигментации нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, упруго-эластической консистенции. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Жажды, полиурии нет.

Нервная система: сознание ясное, в контакт вступает хорошо. Координация движений не нарушена. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Тактильная и болевая чувствительность на голенях и стопах сохранена. Сон не нарушен. Менингеальные симптомы отсутствуют. Лицо симметричное, глазные щели одинаковы. Зрачки равные, в диаметре 3 мм, реакция на свет (прямая и содружественная) сохранена. Потоотделение не нарушено.

Локальный (дерматологический) статус:

Кожный патологический процесс распространенный, симметричный, мономорфный с преимущественной локализацией на коже волосистой части головы , лица, разгибательных поверхностей рук и ног, туловища.

Высыпания представлены милиарными, лентикулярными, нумулярными папулами красного цвета, округлой формы по всей поверхности рыхло покрыты серебристо-белыми чешуйками. Папулы склоны к слиянию в бляшки и обширные очаги поражения кожи.

В центре крупных бляшек отмечаются участки разрешения.

Поверхность папул рыхло покрыта серебристо-белыми чешуйками, в центре которых убывает эритема.

---

При диагностическом поскабливании поверхности папул отмечается положительная псориатическая триада Ауспитца: феномен «стеаринового пятна» - обильное шелушение серебристо-белыми чешуйками, феномен терминальной или псориатической пленки - появление после удаления чешуек влажной блестящей поверхности, и феномен «кровяной росы» -капельное кровотечение, возникающее при дальнейшем поскабливании.

Ногти на пальцах стоп и рук слегка утолщены, поверхность ногтевой пластинки неровная, бугристая, имеется редкая истыканность по типу «напёрстка».

VI. План обследования больного.

1. 
   Общий анализ крови.
   
2. 
   Общий анализ мочи.
   
3. 
   Биохимический анализ крови (общий белок, общ. билирубин, сахар крови, мочевина, креатинин, АсАТ).
   
4. 
   Рентгенография грудной клетки.
   
5. 
   Рентгенография суставов кистей и стоп.
   
6. 
   УЗИ внутренних органов.
   
7. 
   Серологические исследования на сифилис( ИФА,КСР).
   
8. 
   Кал на яйца гельминтов.
   
9. 
   Анализ ногтевых пластин на грибы.
   
10. 
    Консультации терапевта.
    
11. 
    Консультация оториноларинголога.
    
12. 
    Консультация окулиста.
    

12. 
    Невролог.
    
13. 
    Ревматолог.
    
14. 
    Психолог.
    

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Общий анализ крови(3.03.09г.)
Гемоглобин – 150 г/л (130-160 г/л )

Эритроциты -- 4,5 . 10/л (4,5-5 .0 10/л)

Тромбоциты -320

Цветной показатель - 1,0

Лейкоциты – 4,4 . 10^{9 /Л ( 4-8,8 .10 /л )}

палочкоядерные 3 % ( 1-6 % )

метамиелоциты 0 % ( 0-1 %)

сегментоядерные 64 % (47-72 %)

эозинофилы 1% (0,5-5 %)

лимфоциты 28 % (19-37 %)

моноциты 4 % ( 3-11 % )

СОЭ 2 мм/ч (2-15 мм/ч)

Заключение: ОАК в норме.
Общий анализ мочи (3.03.09 г.)

цвет – светло-желтый

прозрачность – прозрачная

удельный вес – 1010 г/см 3

реакция – слабо-кислая

белок – отрицательный

сахар - отрицательный

эритроциты – 0 в поле зрения

эпителий – единичные в поле зрения

лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Заключение : ОАМ без особенностей.
Биохимический анализ крови (3.03.09 г.)

Общий белок – 65,7 г/л ( 65-85 г/л )

Общий билирубин – 8,6 мкмоль\л ( 8,3-20,5 мкмоль\л )прямой -2,8 ммоль/л

Сахар крови – 3,59 ммоль/л (3,33-5,55 ммоль/л)

Мочевина 8,5 ммоль/л ( 2,5-8,3 ммоль/л )

Креатинин-72 мкмоль/л

АсАТ - 0,34 мкмоль\л

Заключение: без патологических отклонений.

Исследования кала на яйца гельминтов.

Заключение: не обнаружены.

Анализ ногтевых пластин на грибы ( 3.03.09 г.)

Заключение: грибы не обнаружены.

Серологические реакции на сифилис

---

Смотрите также файлы

• Олимпиада по русскому языку i тур Найди общее начало для частей слов, которые находятся справа, и впиши его.docx

• Основные значения сигналов, подаваемых светофорами (независимо от места установки и их назначения), следующие.pdf

• Работа фокусником увлекательная профессия, требующая уникального набора навыков и талантов.docx

• Закон изменения и сохранения импульса. Реактивное движение.docx

• М и высотой 0,6 м. При этом была приложена сила 15 Н. Каков кпд установки Задача.docx