Файл: История Болезни Ф. И. О. больного Чуркин Сергей Геннадьевич 17 лет. Диагноз.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 137
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
(13.03.09 г.)
Заключение: ИФА, КСР- отрицательные
Рентгенография органов грудной клетки.
Заключение: данных за костную деструктивную патологию не обнаружено; структура костной ткани сохранена; костный возраст ребенка соответствует биологическому; органы грудной клетки без видимой патологии.
Предварительный диагноз
Диагноз: Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, зимний тип. Псориаз ногтей.
На основании жалоб больного на распространенные высыпания, сопровождающиеся умеренным периодическим зудом кожи, чувством стягивания кожи, слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с зимы 2007 г., когда впервые были замечены высыпания на волосистой части головы. Свое заболевание ни с чем не связывает. Пробовали заниматься самолечением – без эффекта. Тогда обратился в ЦРБ Тоцкого района, где поставили диагноз: Псориаз. Неоднократно получал лечение препаратами (аэрозоль Скин-кап,шампунь Фридерм-деготь, лосьон Элоком) с временным эффектом. Летом 2008 г.использовал в лечение Дайвобет, Дайвонекс по схеме с временным эффектом. Затем высыпания приобрели распространенный характер. Обострения в зависимости от сезона ( чаще всего зимой каждого года)1 раз в год. Летом улучшение, высыпания разрешаются с образованием депигментированных пятен. С каждым годом заболевание становится все более выраженным, высыпания обильнее.
Последнее обострение 2.03.09г. когда появились свежие высыпания на коже, быстро принявшие распространенный характер. С жалобами обратился в поликлинику ООКВД, рекомендовано лечение в стационаре в кожном отделение 2.03.09г.
Данных физикальных и лабораторно-инструментальных методов исследования:
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения. Подкожно – жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, эластической консистенции. Костно-мышечная система развита хорошо. Деформации позвоночника нет. Рост 175см. вес 68 кг. Склеры обычного цвета. Видимые слизистые бледно – розового цвета, чистые, влажные.
Язык влажный, необложенный .
Кожа вне очагов поражения имеет матовый блеск, бледно-розового цвета, не лоснится, обычной влажности, отверстия сальных желез не расширены. Рисунок кожи имеет вид бороздок и ромбических полей. Рельеф кожи повторяет строение тех органов и систем, которые она покрывает. Тургор кожных покровов сохранён, кожа эластична. Отмечается розовый дермографизм.
Волосяной покров соответствует полу и возрасту.
Ногти на пальцах стоп несколько утолщены, поверхность редко истыкана, по типу «напёрстка».
Анализ ногтевых пластин на грибы ( 3.03.09 г.)
Заключение: грибы не обнаружены.
Серологические реакции на сифилис (13.03.09 г.)
Заключение: ИФА, КСР- отрицательные
Локальный (дерматологический) статус:
Кожный патологический процесс распространенный, симметричный,мономорфный с преимущественной локализацией на коже волосистой части головы , лица, разгибательных поверхностей рук и ног, туловища.
Высыпания представлены милиарными, лентикулярными, нумулярными папулами красного цвета, округлой формы по всей поверхности рыхло покрыты серебристо-белыми чешуйками. Папулы склоны к слиянию в бляшки и обширные очаги поражения кожи.
В центре крупных бляшек отмечаются участки разрешения.
Поверхность папул рыхло покрыта серебристо-белыми чешуйками, в центре которых убывает эритема.
При диагностическом поскабливании поверхности папул отмечается положительная псориатическая триада Ауспитца: феномен «стеаринового пятна» - обильное шелушение серебристо-белыми чешуйками, феномен терминальной или псориатической пленки - появление после удаления чешуек влажной блестящей поверхности, и феномен «кровяной росы» -капельное кровотечение, возникающее при дальнейшем поскабливании.
Ногти на пальцах стоп и рук слегка утолщены, поверхность ногтевой пластинки неровная, бугристая, имеется редкая истыканность по типу «напёрстка».
Дифференциальный диагноз
Псориаз нужно дифференцировать с красным плоским лишаем и папулезным сифилисом.
Жалобы больного псориазом на распространенные высыпания , периодический зуд ,чувство стягивание кожи, а при папулезном сифилиде зуд больного не беспокоит.
Объективно:
Сходство с папулёзным сифилидом проявляется в наличии округлых, плотных, резко ограниченных узелков, размером от милиарного до лентикулярного, которые также могут сливаться между собой. Сходство может усиливаться появлением шелушения на поверхности папул, вплоть до серебристо-белого цвета. Для папулезного сифилиса характерны отличительные особенности: темно красная окраска папул; папулы более плотные, вследствие их инфильтрации; характерно шелушение по периферии элементов в виде так называемого воротничка Биетта ; папулы обычно более или менее одинаковой величины,не склоны к слиянию за исключением располагающихся в складках. Боль при надавливании на папулы (положительный симптом Ядассона), увеличены периферические лимфоузлы ; положительные серологические реакции.
Отсутствие у курируемого больного подобных особенностей папулёзной сыпи, наличие жалоб на кожный зуд, наличие псориатической триады Ауспитца, отрицательные симптомы Ядассона, Биетта, отрицательные серологические реакции в лабораторных анализах позволяют исключить вторичный сифилис.
Жалобы при красном плоском лишае и псориазе очень похожи .
Больные жалуются на распространенные высыпания и разной интенсивности зуд. . .
Объективно:
Общие черты данному заболеванию с красным плоским лишаем придает мономорфная папулёзная сыпь, которая сопровождается зудом. Усиливает сходство плоский вид папул, бледно-розовый цвет в начале высыпания, безболезненность при надавливании, способность узелков сливаться в небольшие бляшки, покрытые мелкими чешуйками.
Отличительными признаками от данной формы псориаза является то, что для красного плоского лишая характерно: наличие изолированных блестящих полигональных папулезных элементов с пупкообразным вдавлением в центре , характерного сиреневатого цвета , со слабо выраженным шелушением , частое поражение слизистых оболочек , отрицательные феномены псориаза. На отдельных узелках и в особенности на бляшках можно заметить своеобразный серовато-белый сетчатый рисунок, особенно чётко выделяющийся на лиловато-розовом фоне после смазывания бляшек растительным маслом (симптом Уиккема). Отличается и течение заболевания: начавшись остро или подостро, кожное поражение первое время прогрессирует в виде появления новых элементов, длительно, месяцами. Затем несколько месяцев стационарного периода, после которого сыпь постепенно разрешается, оставляя пигментацию, рецидивы сравнительно редки. Нет псориатической триады.
Отличающийся от красного плоского лишая характер течения заболевания у данного больного, не сопровождающийся некоторыми отличиями высыпных элементов (блеск, цвет, пупкообразное вдавление, полигональная форма), отсутствие поражения слизистых, положительная псориатическая триада позволяют исключить у курируемого больного красный плоский лишай.
Клинический диагноз
Псориаз ногтей.
X. Лечение.
RP.
Sol. Natrii thiosulfatis 30 % - 10ml
D.t.d. N. 10 in ampull.
S. Вводить по 10 мл внутривенно медленно .
4) Применяют в качестве антигипоксического и дезинтоксикационного средства.
RP.
Sol. Reambirini1,5 % - 400ml
D.t.d. N. 5
S. Вводить внутривенно капельно .
5) Гепатопротектор. Главное действующее вещество фосфолипиды ,которые являются основнымиэл6ементами мембраны и органеллклеток печени,оказывает нормализующее действие на метаболизм липидов,белков и на детоксикационную функцию печени.
Rp:
Sol. Essenciale – 5ml.
D.t.d. №5
S.Вводить в/в капельно 1 раз в сутки, предварительно развести в
200 мл физ.раствора.
6) Супрастин является антигистаминным препаратом, обладает противозудным, слабым седативным, десенсибилизирующим действием
RP.
Sol.Suprastini 2% - 1 ml.
D.S. По 1 мл в/м 1 раз в сутки.
7)Из витаминов группы В целесообразно назначить препараты цианкобаламина для нормализации обменных процессов в нервной ткани, обмена медиаторов, улучшении функционирования быстро пролиферирующих клеток (костного мозга, эпителиальных), способствует снижению зуда.
Rp.:
Sol. Cyanocobalaminii 0,01%-1 ml
D. t. d. N. 10 in ampull.
S. Вводить по 1 мл внутримышечно 1 раз в день
8) Витамин А нормализирует процессы кератинизации в эпидермисе, особенно в сочетании с витамином Е, который обладает антиоксидантным и, следовательно цитопротекторным действием, особенно в условиях паракератоза.
Rp.:
Dragee «Aevitum» N 25
D.S. По 1 драже на ночь.
Местное лечение в стационарную стадию используют кератолитическими мази, например:
а) Салициловая мазь 5-10% обладает подобными свойствами:
Rp .:
Ung. Acidi Salicyliсi 5% -- 100,0
D.S. Смазывать пораженные участки кожи 2 раз в день.
Физиотерапия: УФВ-терапия, магнитотерапия по общей методике №10 чередовать.
Радоновые ванны № 10 через день.
Санаторно- куротное лечение: на курортах морских берегов, являющихся по механизму действия разгрузочными – Южный берег Крыма, Черноморское побережье Кавказа, где действующие факторы (солнце, прибрежный воздух, морская вода) оказывают нормализующий эффект на нервно-психические процессы, активизируют метаболизм, тонизируют иммунную, эндокринную, сердечно-сосудистую и др. системы организма.
Заключение: ИФА, КСР- отрицательные
Рентгенография органов грудной клетки.
Заключение: данных за костную деструктивную патологию не обнаружено; структура костной ткани сохранена; костный возраст ребенка соответствует биологическому; органы грудной клетки без видимой патологии.
Предварительный диагноз
Диагноз: Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, зимний тип. Псориаз ногтей.
На основании жалоб больного на распространенные высыпания, сопровождающиеся умеренным периодическим зудом кожи, чувством стягивания кожи, слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с зимы 2007 г., когда впервые были замечены высыпания на волосистой части головы. Свое заболевание ни с чем не связывает. Пробовали заниматься самолечением – без эффекта. Тогда обратился в ЦРБ Тоцкого района, где поставили диагноз: Псориаз. Неоднократно получал лечение препаратами (аэрозоль Скин-кап,шампунь Фридерм-деготь, лосьон Элоком) с временным эффектом. Летом 2008 г.использовал в лечение Дайвобет, Дайвонекс по схеме с временным эффектом. Затем высыпания приобрели распространенный характер. Обострения в зависимости от сезона ( чаще всего зимой каждого года)1 раз в год. Летом улучшение, высыпания разрешаются с образованием депигментированных пятен. С каждым годом заболевание становится все более выраженным, высыпания обильнее.
Последнее обострение 2.03.09г. когда появились свежие высыпания на коже, быстро принявшие распространенный характер. С жалобами обратился в поликлинику ООКВД, рекомендовано лечение в стационаре в кожном отделение 2.03.09г.
Данных физикальных и лабораторно-инструментальных методов исследования:
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения. Подкожно – жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, эластической консистенции. Костно-мышечная система развита хорошо. Деформации позвоночника нет. Рост 175см. вес 68 кг. Склеры обычного цвета. Видимые слизистые бледно – розового цвета, чистые, влажные.
Язык влажный, необложенный .
Кожа вне очагов поражения имеет матовый блеск, бледно-розового цвета, не лоснится, обычной влажности, отверстия сальных желез не расширены. Рисунок кожи имеет вид бороздок и ромбических полей. Рельеф кожи повторяет строение тех органов и систем, которые она покрывает. Тургор кожных покровов сохранён, кожа эластична. Отмечается розовый дермографизм.
Волосяной покров соответствует полу и возрасту.
Ногти на пальцах стоп несколько утолщены, поверхность редко истыкана, по типу «напёрстка».
Анализ ногтевых пластин на грибы ( 3.03.09 г.)
Заключение: грибы не обнаружены.
Серологические реакции на сифилис (13.03.09 г.)
Заключение: ИФА, КСР- отрицательные
Локальный (дерматологический) статус:
Кожный патологический процесс распространенный, симметричный,мономорфный с преимущественной локализацией на коже волосистой части головы , лица, разгибательных поверхностей рук и ног, туловища.
Высыпания представлены милиарными, лентикулярными, нумулярными папулами красного цвета, округлой формы по всей поверхности рыхло покрыты серебристо-белыми чешуйками. Папулы склоны к слиянию в бляшки и обширные очаги поражения кожи.
В центре крупных бляшек отмечаются участки разрешения.
Поверхность папул рыхло покрыта серебристо-белыми чешуйками, в центре которых убывает эритема.
При диагностическом поскабливании поверхности папул отмечается положительная псориатическая триада Ауспитца: феномен «стеаринового пятна» - обильное шелушение серебристо-белыми чешуйками, феномен терминальной или псориатической пленки - появление после удаления чешуек влажной блестящей поверхности, и феномен «кровяной росы» -капельное кровотечение, возникающее при дальнейшем поскабливании.
Ногти на пальцах стоп и рук слегка утолщены, поверхность ногтевой пластинки неровная, бугристая, имеется редкая истыканность по типу «напёрстка».
Дифференциальный диагноз
Псориаз нужно дифференцировать с красным плоским лишаем и папулезным сифилисом.
Жалобы больного псориазом на распространенные высыпания , периодический зуд ,чувство стягивание кожи, а при папулезном сифилиде зуд больного не беспокоит.
Объективно:
Сходство с папулёзным сифилидом проявляется в наличии округлых, плотных, резко ограниченных узелков, размером от милиарного до лентикулярного, которые также могут сливаться между собой. Сходство может усиливаться появлением шелушения на поверхности папул, вплоть до серебристо-белого цвета. Для папулезного сифилиса характерны отличительные особенности: темно красная окраска папул; папулы более плотные, вследствие их инфильтрации; характерно шелушение по периферии элементов в виде так называемого воротничка Биетта ; папулы обычно более или менее одинаковой величины,не склоны к слиянию за исключением располагающихся в складках. Боль при надавливании на папулы (положительный симптом Ядассона), увеличены периферические лимфоузлы ; положительные серологические реакции.
Отсутствие у курируемого больного подобных особенностей папулёзной сыпи, наличие жалоб на кожный зуд, наличие псориатической триады Ауспитца, отрицательные симптомы Ядассона, Биетта, отрицательные серологические реакции в лабораторных анализах позволяют исключить вторичный сифилис.
Жалобы при красном плоском лишае и псориазе очень похожи .
Больные жалуются на распространенные высыпания и разной интенсивности зуд. . .
Объективно:
Общие черты данному заболеванию с красным плоским лишаем придает мономорфная папулёзная сыпь, которая сопровождается зудом. Усиливает сходство плоский вид папул, бледно-розовый цвет в начале высыпания, безболезненность при надавливании, способность узелков сливаться в небольшие бляшки, покрытые мелкими чешуйками.
Отличительными признаками от данной формы псориаза является то, что для красного плоского лишая характерно: наличие изолированных блестящих полигональных папулезных элементов с пупкообразным вдавлением в центре , характерного сиреневатого цвета , со слабо выраженным шелушением , частое поражение слизистых оболочек , отрицательные феномены псориаза. На отдельных узелках и в особенности на бляшках можно заметить своеобразный серовато-белый сетчатый рисунок, особенно чётко выделяющийся на лиловато-розовом фоне после смазывания бляшек растительным маслом (симптом Уиккема). Отличается и течение заболевания: начавшись остро или подостро, кожное поражение первое время прогрессирует в виде появления новых элементов, длительно, месяцами. Затем несколько месяцев стационарного периода, после которого сыпь постепенно разрешается, оставляя пигментацию, рецидивы сравнительно редки. Нет псориатической триады.
Отличающийся от красного плоского лишая характер течения заболевания у данного больного, не сопровождающийся некоторыми отличиями высыпных элементов (блеск, цвет, пупкообразное вдавление, полигональная форма), отсутствие поражения слизистых, положительная псориатическая триада позволяют исключить у курируемого больного красный плоский лишай.
Клинический диагноз
Основной: Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, зимний тип.
Псориаз ногтей.
X. Лечение.
-
Диета – ограничение поваренной соли, экстрактивных веществ, углеводов, животных жиров. Стол 5 Молочно- растительная диета.
-
Режим охранительный – избегать физических перегрузок, переохлаждения.
-
Тиосульфат натрия – оказывает десенсибилизирующее, дезинтоксикацинное действие на организм, иммунная система которого «компрометирована» длительно-рецидивирующим течением заболевания.
RP.
Sol. Natrii thiosulfatis 30 % - 10ml
D.t.d. N. 10 in ampull.
S. Вводить по 10 мл внутривенно медленно .
4) Применяют в качестве антигипоксического и дезинтоксикационного средства.
RP.
Sol. Reambirini1,5 % - 400ml
D.t.d. N. 5
S. Вводить внутривенно капельно .
5) Гепатопротектор. Главное действующее вещество фосфолипиды ,которые являются основнымиэл6ементами мембраны и органеллклеток печени,оказывает нормализующее действие на метаболизм липидов,белков и на детоксикационную функцию печени.
Rp:
Sol. Essenciale – 5ml.
D.t.d. №5
S.Вводить в/в капельно 1 раз в сутки, предварительно развести в
200 мл физ.раствора.
6) Супрастин является антигистаминным препаратом, обладает противозудным, слабым седативным, десенсибилизирующим действием
RP.
Sol.Suprastini 2% - 1 ml.
D.S. По 1 мл в/м 1 раз в сутки.
7)Из витаминов группы В целесообразно назначить препараты цианкобаламина для нормализации обменных процессов в нервной ткани, обмена медиаторов, улучшении функционирования быстро пролиферирующих клеток (костного мозга, эпителиальных), способствует снижению зуда.
Rp.:
Sol. Cyanocobalaminii 0,01%-1 ml
D. t. d. N. 10 in ampull.
S. Вводить по 1 мл внутримышечно 1 раз в день
8) Витамин А нормализирует процессы кератинизации в эпидермисе, особенно в сочетании с витамином Е, который обладает антиоксидантным и, следовательно цитопротекторным действием, особенно в условиях паракератоза.
Rp.:
Dragee «Aevitum» N 25
D.S. По 1 драже на ночь.
Местное лечение в стационарную стадию используют кератолитическими мази, например:
а) Салициловая мазь 5-10% обладает подобными свойствами:
Rp .:
Ung. Acidi Salicyliсi 5% -- 100,0
D.S. Смазывать пораженные участки кожи 2 раз в день.
Физиотерапия: УФВ-терапия, магнитотерапия по общей методике №10 чередовать.
Радоновые ванны № 10 через день.
Санаторно- куротное лечение: на курортах морских берегов, являющихся по механизму действия разгрузочными – Южный берег Крыма, Черноморское побережье Кавказа, где действующие факторы (солнце, прибрежный воздух, морская вода) оказывают нормализующий эффект на нервно-психические процессы, активизируют метаболизм, тонизируют иммунную, эндокринную, сердечно-сосудистую и др. системы организма.
Дневник
| 17.03.09 г. т-36,6 о С ps-70в 1 мин чдд-17 в мин АД- 120\80мм рт ст | Жалобы на распространенные высыпания , периодический умеренный зуд, чувство стягивания кожи, слабость. Состояние средней степени тяжести . Положение активное ,сознание ясное. Кожные покровы сухие. На коже мономорфная папулезная сыпь ,носящая симметричный характер;локализация, преимущественно, на разгибательных поверхностях конечностей, на коже волосистой части головы,лица ,туловища. Мелкие папулы сливаются в бляшки .Папулы округлой формы с плоской шероховатой поверхностью, рыхло покрыты серебристо-белыми отрубевидными чешуйками, в центре которых участки разрешения. На поверхности папулы определяется псориатическая триада. Ногти на пальцах стоп слегка утолщены, истыканы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный. Аппетит не нарушен. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. | Стол 5, режим общий. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml + Sol. Essencialе 5 – внутривенно-капельно(№.5) Sol. Cyanocobalaminii 0,01%-1 ml - вводить по 1 мл внутримышечно 1 раз в день Sol. Reambirini1,5 % - 400ml Вводить внутривенно капельно . Sol.Suprastini 2% - 1 ml. По 1 мл в/м 1 раз в сутки. RP. Sol. Natrii thiosulfatis 30 % - 10ml Вводить по 10 мл внутривенно капельно медленно . МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Ung. Acidi Salicyliсi 5% -- 100,0 - смазывать пораженные участки кожи 2 раз в день. |
| 19.03.09 г. т-36,6 о С ps-70 ударов в мин чдд-17 в мин АД- 130\80мм рт ст | Жалобы на распространенные высыпания, зуд уменьшился. Состояние средней степени тяжести . Положение активное ,сознание ясное. Кожные покровы сухие. На коже мономорфная папулезная сыпь ,носящая симметричный характер локализация, преимущественно, на разгибательных поверхностях конечностей, на коже волосистой части головы, лица ,туловища. Бляшки побледнели, инфильтрация уменьшилась. Папулы округлой формы с плоской шероховатой поверхностью, рыхло покрыты серебристо-белыми отрубевидными чешуйками, в центре которых участки разрешения. Отсутствуют свежие папулы. На поверхности папулы определяется псориатическая триада. Ногти на пальцах стоп слегка утолщены, истыканы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный. Аппетит не нарушен. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. | Лечение продолжать. |