Файл: Министерство здравоохранения российской федерации федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.12.2023
Просмотров: 18
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«Иркутский государственный медицинский университет»
Кафедра нервных болезней
Лечебный факультет
Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Быков Ю.Н.
Преподаватель: к.м.н. Гурьева П.В.
____________________
История болезни
К.Т.С.
Основной клинический диагноз: ДЦЭП 2ст декомпенсация, последствия перенесенного ишемического инсульта от 2006 года с формированием кист в области базальных ядер по данным МСКТ от 02.02.2023, АГ 3ст риск 4, ХСН 1 2ФК, АС церебральных артерий, правосторонний гемипарез, более выраженный в руке, выраженные вестибуло-координаторные нарушения, гемигипестезия справа, цефалгия, тазовые нарушения.
Куратор: студент
4 курса Лечебного факультета 411 группы
Морозов А. М.
____________________
Иркутск
2023г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
ФИО: К.Т.С
Дата рождения:1958, 64 года
Пол: женский
Место жительства: г. Иркутск
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS
Жалобы на давящие, диффузные головные боли, внезапное головокружение вплоть до падения, тяжесть в голове, звон в ушах, ухудшение памяти на последние события, рассеянность внимания, чувство онемения в правых конечностях, общую слабость, недомогание, недержание мочи, чаще ночью.
ANAMNESIS MORBI
В течение 20 лет отмечает повышение АД до 170/90 мм.рт.ст., регулярно принимает гипотензивную терапию по назначению врача-терапевта (Периндоприл 5 мг 1р/сут, Бисопролол 2.5 1р/сут). В 2006 была госпитализирована с диагнозом ишемического инсульта. После выписки жаловалась на слабость, ограничение движения в правых конечностях, ночное недержание мочи. С 2021 года отмечает прогресс симптоматики: головокружение, шум в ушах, неуверенность походки, головные боли (в правой половине, диффузные). Направлена на лечение неврологом поликлиники.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в Иркутской области в 1958 году. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Курение, прием алкоголя отрицает. Аллергию на лекарственные средства, продукты питания отрицает. Состоит на учете у невролога месту жительства. Наследственный анамнез: инсульт у отца в 59 лет, рак легкого у матери в 54 года. Гемотрансфузии отрицает. Гепатит, ВИЧ, отрицает.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общий осмотр: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Тип конституции: гиперстеник. Температура 36,6. Рост 156 см, вес 85, ИМТ-34.93. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка: ожирение 1 степени. Наличие пастозности. Костно-мышечная система: ограничение движения в правых конечностях. Лимфатические узлы не пальпируются. Варикозное расширение вен нижней трети голени на обеих ногах. Щитовидная железа в пределах нормы.
Система органов дыхания: форма грудной клетки нормальная, деформаций нет, тип дыхания - грудной, дыхание везикулярное, хрипов нет, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения: внешне область сердца не изменена, данные пальпации, перкуссии в пределах нормы, тоны ритмичные, ЧСС 70 ударов в минуту, АД систолическое 130, диастолическое 90.
Система органов пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот обычной формы. При пальпации живот безболезненный. Печень не выходит из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Частые запоры.
Мочеполовая система: Поясничная область внешне не изменена. При пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Ночной энурез, недержание мочи. Мочеиспускание со слов пациентки свободное, не затруднено, безболезненное.
STATUS LOCALIS
Черепно-мозговые нервы.
1 пара - Обоняние сохранено, не извращено.
2 пара - Зрение снижено (дальнозоркость), выпадения полей зрения нет.
3, 4, 6 пары - Зрачки круглые, средней величины D=S, чуть не доводит глазные яблоки кнаружи, прямая и содружественная реакции зрачков на свет сохранены, реакции на конвергенцию отсутствуют, реакции на аккомодацию снижены, птоза, косоглазия, диплопии нет.
5 пара - Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные, гемигипестезия лица справа, жевательная мускулатура работает симметрично, вкусовые ощущения не извращены.
7 пара - Лицо симметричное, слабость мимической мускулатуры справа.
8 пара - Слух сохранен, снижен. Нистагм среднеразмашистый, горизонтальный, головокружения (внезапное).
9, 10 пары - Голос не изменен, глотание не нарушено, поперхивается водой, дужки мягкого неба расположены симметрично, при фонации подвижны.
11 пары - Движения головы, шеи не ограничены. Сводит лопатки. Атрофии мышц шеи, трапеции, грудино-ключично-сосцевидной мышцы нет. Правое плечо поднимает хуже.
12 пара – Язык от средней линии не отклонен. Атрофии мышц языка, фасцикулярных подергиваний нет.
Двигательная сфера.
Тяжело поднимает правую руку, разгибает локоть, пальцы правой кисти сжаты в кулак, их объем движений сильно ограничен. Не может согнуть правую ногу, использует трость при ходьбе. При верхней пробе Барре хуже удерживает правую руку, при нижней – правую ногу. Сила в левой руке достаточная (5б), правая рука ослаблена (3б в проксимальных отделах, 2б в дистальных). Сила в левой ноге в проксимальных отделах 5б, в дистальных – 3б. Сила в правой ноге в проксимальных отделах 1б, в дистальных 3б. Гипертонус в руке и ноге справа. Поза Вернике-Манна.
Рефлекторная сфера.
Сухожильные рефлексы с рук: Карпорадиальный справа повышен. С двуглавой мышцы справа повышен. С трехглавной мышцы справа повышен.
Сухожильные рефлексы с ног: Коленный рефлекс справа выше. Ахиллов рефлекс справа выше. Брюшные рефлексы не определяются.
Патологические рефлексы:
Разгибательные: рефлексы Бабинского, Оппенгейма присутствуют справа. Рефлексы Гордона и Шеффера отсутствуют
Сгибательные: рефлексы Россолимо, Бехтерева-Менделя, Жуковского и пяточный рефлекс Бехтерева не выявляются.
Патологические рефлексы с рук: выявляется рефлекс Якобсона-Ласка справа. Рефлексы Тремнера, Бехтерева, Жуковского, Гоффмана, Янишевского отсутсвуют.
Клонусов стоп нет.
Координационные пробы: Пальце-носовая проба дисметрична с обеих сторон. Пяточно-коленную пробу выполняет с дисметрией (справа хуже). В позе Ромберга неустойчива (отклоняется вправо). Передвигается с тростью.
Рефлексы орального автоматизма
Носогубной рефлекс Аствацатурова - не выявляется
Хоботковый рефлекс – выявляется
Сосательный рефлекс – выявляется
Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи –
не выявляется
Когнитивная сфера.
В месте, времени и собственной личности ориентирована. Эмоциональное состояние лабильное. Память снижена на текущие события
Чувствительная сфера.
Тактильная чувствительность – гемигипестезия справа. Температурная чувствительность справа снижена. Болевая чувствительность не изменена.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Проведение УЗДГ БЦА, ОАМ, ОАК, Б/Х, консультация офтальмолога, МСКТ головного мозга, консультация врача-акушера-гинеколога, терапевта, врача-ЛФК, проведение электрокардиографических исследований.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ
Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 79 уд/в мин. Нормальное положение ЭОС. Умеренные нарушения процессов реполяризации в миокарде ЛЖ. Повышение электрической активности ЛЖ.
Б/Х крови
| Исследование | Результат | Референсные значения | Единицы измерения |
| Глюкоза | 4,24 | 4,14-6,1 | Ммоль/л |
| Билирубин общий | 7,75 | 2-21 | Ммоль/л |
| Холестирин общий | 8,01 | 2,8-5,2 | Ммоль/л |
| АСаТ | 18,59 | 0-31 | Ед/л |
| АЛаТ | 11,38 | 0-34 | Ед/л |
| Мочевина | 7,69 | 2,8-7,2 | Ммоль/л |
| Креатинин | 65,12 | 58-110 | Мкмоль/л |
| РМП сифилис | отрицательно | 1/0 | У.е. |
МСКТ головного мозга.
Заключение: Кисты области базальных ядер с обеих сторон. Умеренная внутренняя и наружная гидроцефалия. КТ-признаки дисциркуляторной энцефалопатии. Гиперостоз лобной кости. Кальциноз церебральных артерий. Утолщенная слизистая нижних отделов левой верхнечелюстной пазухи.
УЗДГ БЦА.
Кровоток по сонным артериям достаточно равномерный с явлением турбулентности. Кровоток в позвоночных артериях достаточно равномерный с явлением турбулентности. При ротационных пробах признаков экстравазальной компрессии ПА не зарегистрировано. Отмечается повышения тонуса артерий крупного и среднего калибра снижение упруго-эластических свойств позвоночных артерий. Вазомоторная реактивность не нарушена.
Консультация офтальмолога: незрелая катаракта, ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Рекомендации 1) наблюдение офтальмолога по месту жительства 2) контроль ВГД.
ДИАГНОЗ.
Синдромальный диагноз: синдром поражения ЧМН (2,3,4,5,6,7,8 пары), синдром двигательных нарушений (ограничение движений, гиперрефлексия, гипертонус, патологические рефлексы справа), синдром вестибуло-координаторных нарушений (головокружение вплоть до падения), синдром когнитивных нарушений (ухудшения памяти на текущие события), синдром тазовых нарушений (ночное недержание мочи).
Топический диагноз: ОНМК в левом каротидном бассейне, с формированием кист в области базальных ядер по данным МСКТ от 02.02.2023.
Клинический диагноз: ДЦЭП 2ст декомпенсация, последствия перенесенного ишемического инсульта от 2006 года с формированием кист в области базальных ядер по данным МСКТ от 02.02.2023, АГ 3ст риск 4 (возраст, повышенный уровень ХС, ожирение), ХСН I 2ФК, АС церебральных артерий, правосторонний гемипарез более выраженный в руке, выраженные вестибуло-координаторные нарушения, гемигипестезия справа, цефалгия, тазовые нарушения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
| Симптомы | Ишемический инсульт | Геморрагический инсульт |
| Начало болезни | Постепенное, может быть ночью или под утро. | Внезапное, днем после физического или эмоционального напряжения. |
| Вид больного | Без особенностей | Гиперемия лица, склер, блефароспазм, гипергидроз. |
| Головная боль, тошнота, рвота | Редко. | Часто, при САК - очень выраженная головная боль, по типу «удара по голове». |
| Очаговые симптомы | Выражены. | Выражены при внутримозговом кровоизлиянии, при САК – отсутствуют. |
| Нарушение сознания | Постепенное. | Часто, развивается быстро - до сопора или глубокой комы. |
| Гипертония | Часто. | Редко |
| Сознание | Может быть потеряно на непродолжительное время. | Может быть длительная потеря, а может быть кратковременная |
| Гемипарез (монопарез) | Часто, с самого начала болезни. | Редко |
| Двигательное возбуждение | Редко. | Часто |
| Судорожный припадок | Редко | Часто |
| Менингеальные знаки | Редко | Выражены, особенно при САК |
| Нарушение речи (афазия, дизартрия) | Часто | Редко |
| Ригидность мышц затылка | Отсутствует | Часто |
| Ликвор (ранний анализ) | Обычно бесцветный | Кровянистый |
| Кровоизлияние в сетчатку | Отсутствует | Редко |