Файл: Министерство здравоохранения российской федерации федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.12.2023
Просмотров: 86
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ«Иркутский государственный медицинский университет»Кафедра нервных болезнейЛечебный факультет Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Быков Ю.Н.Преподаватель: к.м.н. Гурьева П.В.____________________История болезниК.Т.С.Основной клинический диагноз: ДЦЭП 2ст декомпенсация, последствия перенесенного ишемического инсульта от 2006 года с формированием кист в области базальных ядер по данным МСКТ от 02.02.2023, АГ 3ст риск 4, ХСН 1 2ФК, АС церебральных артерий, правосторонний гемипарез, более выраженный в руке, выраженные вестибуло-координаторные нарушения, гемигипестезия справа, цефалгия, тазовые нарушения.Куратор: студент
4 курса Лечебного факультета 411 группы
Морозов А. М.____________________Иркутск 2023г.ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕФИО: К.Т.СДата рождения:1958, 64 годаПол: женскийМесто жительства: г. ИркутскSTATUSPRAESENSSUBJECTIVUSЖалобы на давящие, диффузные головные боли, внезапное головокружение вплоть до падения, тяжесть в голове, звон в ушах, ухудшение памяти на последние события, рассеянность внимания, чувство онемения в правых конечностях, общую слабость, недомогание, недержание мочи, чаще ночью. ANAMNESISMORBIВ течение 20 лет отмечает повышение АД до 170/90 мм.рт.ст., регулярно принимает гипотензивную терапию по назначению врача-терапевта (Периндоприл 5 мг 1р/сут, Бисопролол 2.5 1р/сут). В 2006 была госпитализирована с диагнозом ишемического инсульта. После выписки жаловалась на слабость, ограничение движения в правых конечностях, ночное недержание мочи. С 2021 года отмечает прогресс симптоматики: головокружение, шум в ушах, неуверенность походки, головные боли (в правой половине, диффузные). Направлена на лечение неврологом поликлиники.ANAMNESISVITAEРодилась в Иркутской области в 1958 году. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Курение, прием алкоголя отрицает. Аллергию на лекарственные средства, продукты питания отрицает. Состоит на учете у невролога месту жительства. Наследственный анамнез: инсульт у отца в 59 лет, рак легкого у матери в 54 года. Гемотрансфузии отрицает. Гепатит, ВИЧ, отрицает.
STATUSPRAESENSOBJECTIVUSОбщий осмотр: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Тип конституции: гиперстеник. Температура 36,6. Рост 156 см, вес 85, ИМТ-34.93. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка: ожирение 1 степени. Наличие пастозности. Костно-мышечная система: ограничение движения в правых конечностях. Лимфатические узлы не пальпируются. Варикозное расширение вен нижней трети голени на обеих ногах. Щитовидная железа в пределах нормы.Система органов дыхания: форма грудной клетки нормальная, деформаций нет, тип дыхания - грудной, дыхание везикулярное, хрипов нет, шума трения плевры нет.Система органов кровообращения: внешне область сердца не изменена, данные пальпации, перкуссии в пределах нормы, тоны ритмичные, ЧСС 70 ударов в минуту, АД систолическое 130, диастолическое 90.Система органов пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот обычной формы. При пальпации живот безболезненный. Печень не выходит из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Частые запоры.Мочеполовая система: Поясничная область внешне не изменена. При пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Ночной энурез, недержание мочи. Мочеиспускание со слов пациентки свободное, не затруднено, безболезненное.STATUSLOCALISЧерепно-мозговые нервы.1 пара - Обоняние сохранено, не извращено.2 пара - Зрение снижено (дальнозоркость), выпадения полей зрения нет.3, 4, 6 пары - Зрачки круглые, средней величины D=S, чуть не доводит глазные яблоки кнаружи, прямая и содружественная реакции зрачков на свет сохранены, реакции на конвергенцию отсутствуют, реакции на аккомодацию снижены, птоза, косоглазия, диплопии нет.5 пара - Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные, гемигипестезия лица справа, жевательная мускулатура работает симметрично, вкусовые ощущения не извращены.7 пара - Лицо симметричное, слабость мимической мускулатуры справа.8 пара - Слух сохранен, снижен. Нистагм среднеразмашистый, горизонтальный, головокружения (внезапное).9, 10 пары - Голос не изменен, глотание не нарушено, поперхивается водой, дужки мягкого неба расположены симметрично, при фонации подвижны.
11 пары - Движения головы, шеи не ограничены. Сводит лопатки. Атрофии мышц шеи, трапеции, грудино-ключично-сосцевидной мышцы нет. Правое плечо поднимает хуже.12 пара – Язык от средней линии не отклонен. Атрофии мышц языка, фасцикулярных подергиваний нет. Двигательная сфера.Тяжело поднимает правую руку, разгибает локоть, пальцы правой кисти сжаты в кулак, их объем движений сильно ограничен. Не может согнуть правую ногу, использует трость при ходьбе. При верхней пробе Барре хуже удерживает правую руку, при нижней – правую ногу. Сила в левой руке достаточная (5б), правая рука ослаблена (3б в проксимальных отделах, 2б в дистальных). Сила в левой ноге в проксимальных отделах 5б, в дистальных – 3б. Сила в правой ноге в проксимальных отделах 1б, в дистальных 3б. Гипертонус в руке и ноге справа. Поза Вернике-Манна.Рефлекторная сфера.Сухожильные рефлексы с рук: Карпорадиальный справа повышен. С двуглавой мышцы справа повышен. С трехглавной мышцы справа повышен.Сухожильные рефлексы с ног: Коленный рефлекс справа выше. Ахиллов рефлекс справа выше. Брюшные рефлексы не определяются.Патологические рефлексы: Разгибательные: рефлексы Бабинского, Оппенгейма присутствуют справа. Рефлексы Гордона и Шеффера отсутствуютСгибательные: рефлексы Россолимо, Бехтерева-Менделя, Жуковского и пяточный рефлекс Бехтерева не выявляются.Патологические рефлексы с рук: выявляется рефлекс Якобсона-Ласка справа. Рефлексы Тремнера, Бехтерева, Жуковского, Гоффмана, Янишевского отсутсвуют. Клонусов стоп нет.Координационные пробы: Пальце-носовая проба дисметрична с обеих сторон. Пяточно-коленную пробу выполняет с дисметрией (справа хуже). В позе Ромберга неустойчива (отклоняется вправо). Передвигается с тростью.Рефлексы орального автоматизмаНосогубной рефлекс Аствацатурова - не выявляетсяХоботковый рефлекс – выявляетсяСосательный рефлекс – выявляется Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи –не выявляетсяКогнитивная сфера.В месте, времени и собственной личности ориентирована. Эмоциональное состояние лабильное. Память снижена на текущие события Чувствительная сфера. Тактильная чувствительность – гемигипестезия справа. Температурная чувствительность справа снижена. Болевая чувствительность не изменена.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯПроведение УЗДГ БЦА, ОАМ, ОАК, Б/Х, консультация офтальмолога, МСКТ головного мозга, консультация врача-акушера-гинеколога, терапевта, врача-ЛФК, проведение электрокардиографических исследований.РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯЭКГЗаключение: Синусовый ритм с ЧСС 79 уд/в мин. Нормальное положение ЭОС. Умеренные нарушения процессов реполяризации в миокарде ЛЖ. Повышение электрической активности ЛЖ.Б/Х крови
МСКТ головного мозга.Заключение: Кисты области базальных ядер с обеих сторон. Умеренная внутренняя и наружная гидроцефалия. КТ-признаки дисциркуляторной энцефалопатии. Гиперостоз лобной кости. Кальциноз церебральных артерий. Утолщенная слизистая нижних отделов левой верхнечелюстной пазухи. УЗДГ БЦА.Кровоток по сонным артериям достаточно равномерный с явлением турбулентности. Кровоток в позвоночных артериях достаточно равномерный с явлением турбулентности. При ротационных пробах признаков экстравазальной компрессии ПА не зарегистрировано. Отмечается повышения тонуса артерий крупного и среднего калибра снижение упруго-эластических свойств позвоночных артерий. Вазомоторная реактивность не нарушена. Консультация офтальмолога: незрелая катаракта, ангиопатия сетчатки обоих глаз. Рекомендации 1) наблюдение офтальмолога по месту жительства 2) контроль ВГД.ДИАГНОЗ.
Синдромальный диагноз: синдром поражения ЧМН (2,3,4,5,6,7,8 пары), синдром двигательных нарушений (ограничение движений, гиперрефлексия, гипертонус, патологические рефлексы справа), синдром вестибуло-координаторных нарушений (головокружение вплоть до падения), синдром когнитивных нарушений (ухудшения памяти на текущие события), синдром тазовых нарушений (ночное недержание мочи).Топический диагноз: ОНМК в левом каротидном бассейне, с формированием кист в области базальных ядер по данным МСКТ от 02.02.2023.Клинический диагноз: ДЦЭП 2ст декомпенсация, последствия перенесенного ишемического инсульта от 2006 года с формированием кист в области базальных ядер по данным МСКТ от 02.02.2023, АГ 3ст риск 4 (возраст, повышенный уровень ХС, ожирение), ХСН I 2ФК, АС церебральных артерий, правосторонний гемипарез более выраженный в руке, выраженные вестибуло-координаторные нарушения, гемигипестезия справа, цефалгия, тазовые нарушения.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
4 курса Лечебного факультета 411 группы
Морозов А. М.____________________Иркутск 2023г.ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕФИО: К.Т.СДата рождения:1958, 64 годаПол: женскийМесто жительства: г. ИркутскSTATUSPRAESENSSUBJECTIVUSЖалобы на давящие, диффузные головные боли, внезапное головокружение вплоть до падения, тяжесть в голове, звон в ушах, ухудшение памяти на последние события, рассеянность внимания, чувство онемения в правых конечностях, общую слабость, недомогание, недержание мочи, чаще ночью. ANAMNESISMORBIВ течение 20 лет отмечает повышение АД до 170/90 мм.рт.ст., регулярно принимает гипотензивную терапию по назначению врача-терапевта (Периндоприл 5 мг 1р/сут, Бисопролол 2.5 1р/сут). В 2006 была госпитализирована с диагнозом ишемического инсульта. После выписки жаловалась на слабость, ограничение движения в правых конечностях, ночное недержание мочи. С 2021 года отмечает прогресс симптоматики: головокружение, шум в ушах, неуверенность походки, головные боли (в правой половине, диффузные). Направлена на лечение неврологом поликлиники.ANAMNESISVITAEРодилась в Иркутской области в 1958 году. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Курение, прием алкоголя отрицает. Аллергию на лекарственные средства, продукты питания отрицает. Состоит на учете у невролога месту жительства. Наследственный анамнез: инсульт у отца в 59 лет, рак легкого у матери в 54 года. Гемотрансфузии отрицает. Гепатит, ВИЧ, отрицает.
STATUSPRAESENSOBJECTIVUSОбщий осмотр: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Тип конституции: гиперстеник. Температура 36,6. Рост 156 см, вес 85, ИМТ-34.93. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка: ожирение 1 степени. Наличие пастозности. Костно-мышечная система: ограничение движения в правых конечностях. Лимфатические узлы не пальпируются. Варикозное расширение вен нижней трети голени на обеих ногах. Щитовидная железа в пределах нормы.Система органов дыхания: форма грудной клетки нормальная, деформаций нет, тип дыхания - грудной, дыхание везикулярное, хрипов нет, шума трения плевры нет.Система органов кровообращения: внешне область сердца не изменена, данные пальпации, перкуссии в пределах нормы, тоны ритмичные, ЧСС 70 ударов в минуту, АД систолическое 130, диастолическое 90.Система органов пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот обычной формы. При пальпации живот безболезненный. Печень не выходит из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Частые запоры.Мочеполовая система: Поясничная область внешне не изменена. При пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Ночной энурез, недержание мочи. Мочеиспускание со слов пациентки свободное, не затруднено, безболезненное.STATUSLOCALISЧерепно-мозговые нервы.1 пара - Обоняние сохранено, не извращено.2 пара - Зрение снижено (дальнозоркость), выпадения полей зрения нет.3, 4, 6 пары - Зрачки круглые, средней величины D=S, чуть не доводит глазные яблоки кнаружи, прямая и содружественная реакции зрачков на свет сохранены, реакции на конвергенцию отсутствуют, реакции на аккомодацию снижены, птоза, косоглазия, диплопии нет.5 пара - Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные, гемигипестезия лица справа, жевательная мускулатура работает симметрично, вкусовые ощущения не извращены.7 пара - Лицо симметричное, слабость мимической мускулатуры справа.8 пара - Слух сохранен, снижен. Нистагм среднеразмашистый, горизонтальный, головокружения (внезапное).9, 10 пары - Голос не изменен, глотание не нарушено, поперхивается водой, дужки мягкого неба расположены симметрично, при фонации подвижны.
11 пары - Движения головы, шеи не ограничены. Сводит лопатки. Атрофии мышц шеи, трапеции, грудино-ключично-сосцевидной мышцы нет. Правое плечо поднимает хуже.12 пара – Язык от средней линии не отклонен. Атрофии мышц языка, фасцикулярных подергиваний нет. Двигательная сфера.Тяжело поднимает правую руку, разгибает локоть, пальцы правой кисти сжаты в кулак, их объем движений сильно ограничен. Не может согнуть правую ногу, использует трость при ходьбе. При верхней пробе Барре хуже удерживает правую руку, при нижней – правую ногу. Сила в левой руке достаточная (5б), правая рука ослаблена (3б в проксимальных отделах, 2б в дистальных). Сила в левой ноге в проксимальных отделах 5б, в дистальных – 3б. Сила в правой ноге в проксимальных отделах 1б, в дистальных 3б. Гипертонус в руке и ноге справа. Поза Вернике-Манна.Рефлекторная сфера.Сухожильные рефлексы с рук: Карпорадиальный справа повышен. С двуглавой мышцы справа повышен. С трехглавной мышцы справа повышен.Сухожильные рефлексы с ног: Коленный рефлекс справа выше. Ахиллов рефлекс справа выше. Брюшные рефлексы не определяются.Патологические рефлексы: Разгибательные: рефлексы Бабинского, Оппенгейма присутствуют справа. Рефлексы Гордона и Шеффера отсутствуютСгибательные: рефлексы Россолимо, Бехтерева-Менделя, Жуковского и пяточный рефлекс Бехтерева не выявляются.Патологические рефлексы с рук: выявляется рефлекс Якобсона-Ласка справа. Рефлексы Тремнера, Бехтерева, Жуковского, Гоффмана, Янишевского отсутсвуют. Клонусов стоп нет.Координационные пробы: Пальце-носовая проба дисметрична с обеих сторон. Пяточно-коленную пробу выполняет с дисметрией (справа хуже). В позе Ромберга неустойчива (отклоняется вправо). Передвигается с тростью.Рефлексы орального автоматизмаНосогубной рефлекс Аствацатурова - не выявляетсяХоботковый рефлекс – выявляетсяСосательный рефлекс – выявляется Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи –не выявляетсяКогнитивная сфера.В месте, времени и собственной личности ориентирована. Эмоциональное состояние лабильное. Память снижена на текущие события Чувствительная сфера. Тактильная чувствительность – гемигипестезия справа. Температурная чувствительность справа снижена. Болевая чувствительность не изменена.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯПроведение УЗДГ БЦА, ОАМ, ОАК, Б/Х, консультация офтальмолога, МСКТ головного мозга, консультация врача-акушера-гинеколога, терапевта, врача-ЛФК, проведение электрокардиографических исследований.РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯЭКГЗаключение: Синусовый ритм с ЧСС 79 уд/в мин. Нормальное положение ЭОС. Умеренные нарушения процессов реполяризации в миокарде ЛЖ. Повышение электрической активности ЛЖ.Б/Х крови
| Исследование | Результат | Референсные значения | Единицы измерения |
| Глюкоза | 4,24 | 4,14-6,1 | Ммоль/л |
| Билирубин общий | 7,75 | 2-21 | Ммоль/л |
| Холестирин общий | 8,01 | 2,8-5,2 | Ммоль/л |
| АСаТ | 18,59 | 0-31 | Ед/л |
| АЛаТ | 11,38 | 0-34 | Ед/л |
| Мочевина | 7,69 | 2,8-7,2 | Ммоль/л |
| Креатинин | 65,12 | 58-110 | Мкмоль/л |
| РМП сифилис | отрицательно | 1/0 | У.е. |
Синдромальный диагноз: синдром поражения ЧМН (2,3,4,5,6,7,8 пары), синдром двигательных нарушений (ограничение движений, гиперрефлексия, гипертонус, патологические рефлексы справа), синдром вестибуло-координаторных нарушений (головокружение вплоть до падения), синдром когнитивных нарушений (ухудшения памяти на текущие события), синдром тазовых нарушений (ночное недержание мочи).Топический диагноз: ОНМК в левом каротидном бассейне, с формированием кист в области базальных ядер по данным МСКТ от 02.02.2023.Клинический диагноз: ДЦЭП 2ст декомпенсация, последствия перенесенного ишемического инсульта от 2006 года с формированием кист в области базальных ядер по данным МСКТ от 02.02.2023, АГ 3ст риск 4 (возраст, повышенный уровень ХС, ожирение), ХСН I 2ФК, АС церебральных артерий, правосторонний гемипарез более выраженный в руке, выраженные вестибуло-координаторные нарушения, гемигипестезия справа, цефалгия, тазовые нарушения.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
| Симптомы | Ишемический инсульт | Геморрагический инсульт |
| Начало болезни | Постепенное, может быть ночью или под утро. | Внезапное, днем после физического или эмоционального напряжения. |
| Вид больного | Без особенностей | Гиперемия лица, склер, блефароспазм, гипергидроз. |
| Головная боль, тошнота, рвота | Редко. | Часто, при САК - очень выраженная головная боль, по типу «удара по голове». |
| Очаговые симптомы | Выражены. | Выражены при внутримозговом кровоизлиянии, при САК – отсутствуют. |
| Нарушение сознания | Постепенное. | Часто, развивается быстро - до сопора или глубокой комы. |
| Гипертония | Часто. | Редко |
| Сознание | Может быть потеряно на непродолжительное время. | Может быть длительная потеря, а может быть кратковременная |
| Гемипарез (монопарез) | Часто, с самого начала болезни. | Редко |
| Двигательное возбуждение | Редко. | Часто |
| Судорожный припадок | Редко | Часто |
| Менингеальные знаки | Редко | Выражены, особенно при САК |
| Нарушение речи (афазия, дизартрия) | Часто | Редко |
| Ригидность мышц затылка | Отсутствует | Часто |
| Ликвор (ранний анализ) | Обычно бесцветный | Кровянистый |
| Кровоизлияние в сетчатку | Отсутствует | Редко |