ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.12.2023
Просмотров: 46
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Городские
электронные услуги
Постановка федеральных льготных категорий граждан,
нуждающихся в санаторно-курортном лечении, на учет для
получения бесплатной санаторно-курортной путевки
Единый номер обращения:
Дата заполнения:
0001-9000120-006901-00045592/23 11.04.2023 20:30:35
Сведения о заявителе
Фамилия:
Глазунов
Имя:
Сергей
Отчество:
Андреевич sirega20@gmail.com
Контактный телефон:
(963) 777-05-75 213-927-250 54
Адрес электронной почты:
03.10.1999
СНИЛС:
Дата рождения:
Гражданство:
Гражданин РФ
Пол:
Мужской
Полис ОМС:
7749000846001163
Документ, удостоверяющий личность
Кем выдан:
279418
Тип документа:
Серия:
Номер:
Когда выдан:
ГУ МВД РОССИИ ПО Г. МОСКВЕ
Паспорт гражданина РФ
02.12.2022 4523
Код подразделения:
770-026
Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту)
132
Адрес дома:
Квартира/офис:
Город Москва, Улица Фёдора Полетаева Дом 25
Дополнительные сведения
Сведения о получении социальных выплат:
Получаю ежемесячную денежную выплату (ЕДВ)
за счет средств федерального бюджета как федеральный льготник
Заявление подаётся на ребёнка до 18
лет?
Нет
ГБУЗ ГП № 9 ДЗМ Филиал № 1 (ГП № 89)
Онлайн проверка в сервисе ЕРЗЛ
Вы прикреплены к :
Согласие с условиями предоставления государственной услуги
из 2 0001-9000120-006901-00045592/23
Копия электронного заявления. Форма для печати.
Страница 1
Мне разъяснено, что:
• постановка на учет для получения санаторно-курортного лечения будет осуществляться в строгом соответствии с медицинскими показаниями (профиль лечения,
место лечения, сезон лечения),
указанными в справке формы № 070/у о нуждаемости в санаторно- курортном лечении;
• изменения медицинских показаний в справке формы № 070/у по рекомендуемому профилю, месту или сезону лечения влекут изменения даты постановки на учет
(подается новое заявление) и номера очередности;
• в случае предоставления недостоверных данных, учетная запись о постановке на учет для получения бесплатной санаторно- курортной путевки будет аннулирована:
Да
Об устройстве на работу обязуюсь сообщить в 3-х дневный срок:
Да
Да
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения города Москвы моих персональных данных в целях постановки меня на учет для получения бесплатной санаторно-курортной путевки, а также на проведение органами государственной власти города
Москвы проверки предоставленных мною данных и сведений, составляющих врачебную тайну.
Да
Я предупрежден(а) об ответственности, предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений и документов:
Информация о приложенных файлах
города Москвы.pdf
Наименование файла:
1. Медицинская справка из 2 0001-9000120-006901-00045592/23
Копия электронного заявления. Форма для печати.
Страница 2