Файл: Трофобластическая болезнь актуальность.pptx

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Актуальность

Трофобластические опухоли (ТО) поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. ТО характеризуются высокой злокачественностью, быстрым метастазированием и при этом - высокой частотой излечения с помощью противоопухолевой лекарственной терапии даже при наличии отдаленных метастазов Трофобластическая болезнь (ТБ) – заболевание, обобщающее патологические состояния трофобласта как единая последовательная цепь биологически взаимосвязанных процессов, ассоциированных с беременностью.

Эпидемиология

Трофобластические опухоли (ТО) составляют 1% от всех злокачественных новообразований женских половых органов. Эксперты ВОЗ полагают, что один ПЗ приходится на 1000 родов, а у 2 женщин из 100 000 после родов или аборта возникает ХК.

Возраст больных ТБ от 20 до 40 лет, средний (по данным РОНЦ) - 30 лет.

Наиболее часто патология трофобласта встречается в Юго-Восточной Азии и Латинской Америки (в 1 из 200 беременностей).

Заболеваемость в США и европейских странах значительно ниже (1 случай из 1200 беременностей).

Соотношение между различными формами ТБ (межрегиональный центр Шеффилд, Великобритания):

полный пузырный занос – 72,2%, частичный пузырный занос – 5%, хориокарцинома –17,5%, другие формы – 5,3%.

Факторы риска развития ТБ

• Женщины молодого репродуктивного возраста или старше 40 лет. Возраст отца не оказывает влияния на развитие трофобластической болезни.
• Позднее менархе (старше 15 лет) и раннее начало половой жизни (раньше 15 лет).
• Принадлежность к монголоидной расе. Предполагают, что это связано с нехваткой животных жиров и  - каротина в пище представителей этой расы и с наличием в анамнезе большого количества родов с небольшими интервалами между ними.
• Спонтанные аборты.
• Пузырный занос при предыдущей беременности в 10 раз увеличивает вероятность появления этой патологии в последующем.
• Высокий паритет (больше 5).
• Нехватка  - каротина
• Генетическая предрасположенность.
• Браки между близкими родственниками.

Трофобластическая болезнь объединяет два различных биологических процесса:

• персистенция в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса)
• трофобластическая малигнизация (инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидноклеточная опухоль). Злокачественные трофобластические опухоли могут развиться во время беременности, после родов, аборта, внематочной беременности, но чаще — после пузырного заноса.

---

Этиология и патогенез

Этиопатогенез трофобластической болезни все еще остается спорным и до конца не изученным. Существует 2 позиции рассмотрения данного вопроса: 1. ТБ обусловлена патологией хориального эпителия плодового яйца. 2. ТБ связывают с патологией материнского организма (снижение иммунитета, гормональные нарушения).

Этиология и патогенез

1. Теория вирусной трансформации трофобласта.

2. Опухолевая трансформация трофобласта как результат мутаций (дефект генов в хромосомах оплодотворенного яйца), вследствие дефицита белка в пищевом режиме.

3. Гормональная теория: основным патогенетическим факто­ром является нарушенный эндокринный баланс и механизмы обратной связи материн­ского и плодового организмов; 4. Иммунологическая теория: комплекс иммунологической толерантности организма матери против антигенных структур плода направлен на сохранение беременности, однако при определенных условиях он может приобрести патологическую направленность: попадая в кровоток матери, клетки трофобласта остаются не распознанными, не обезвреженными и приобретают способность к пролиферации.

5. Теория хромосомных нарушений.

6. Овуляторная теория, считающая причиной заболевания патологические изме­нения в яичниках (образование неполноценной яйцеклетки и лютеиновых кист)

7. Сосудистая теория, согласно которой гистогенез ПЗ обусловлен изменением сосудов плодного яйца.

Хромосомные основы развития пузырного заноса

• Полный пузырный занос: один сперматозоид (с гаплоидным набором хромосом) оплодотворяет «пустую» яйцеклетку, затем количество хромосом удваивается (в 90% случаев), либо 2 сперматозоида оплодотворяют «пустую» яйцеклетку ( в 10% случаев), в результате чего также образуется диплоидный кариотип, состоящий только из отцовских хромосом – 46ХХ или 46ХУ.
• Неполный пузырный занос: нормальную яйцеклетку оплодотворяет 2 сперматозоида (диспермия) и образуется триплоидный кариотип с дополнительным (гаплоидным) набором отцовских хромосом - 69ХХХ или 69ХХУ.

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (FIGO, 2000 г.)

• Пузырный занос- ПЗ (9100/0) а) Полный пузырный занос б) Частичный пузырный занос (9103/0)
• Инвазивный пузырный занос - ИПЗ (9100/1)
• Хориокарцинома - ХК (9100/3)
• Трофобластическая опухоль плацентарного ложа – ОПЛ (9104/1)
• Эпителиоидная трофобластическая опухоль - ЭТО (9105/3)

---

Пузырный занос

ПЗ развивается во время беременности, характеризуется отеком и увеличением плацентарных ворсин. ПЗ локализуется в матке (реже в маточной трубе), чаще возникает у юных и возрастных беременных. Наиболее часто встречаемой формой ТБ является полный ПЗ. Частичный ПЗ развивается в 10 раз реже полного. Частичный ПЗ отличается от полного наличием плода или его частей наряду с неповрежденными ворсинами. Плод м. б. живой, но при повреждении более одной трети плаценты он погибает. ПЗ не обладает инвазивным ростом.

ПЗ

ЧАСТИЧНЫЙ ПЗ

Вовлечена часть ворсин

Макроскопически может быть не виден

Плод есть

Вовлечен только синцитиотрофобласт

Кариотип – три- тетраплоидный (69ХХХ или 69ХХУ)

ПОЛНЫЙ ПЗ

Все ворсины вовлечены в процесс

Выражен отек ворсин

Эмбрион погибает (анэмбриония)

Гиперплазия обоих слоев трофобласта

Кариотип в 96% - 46XX; в 4% - 46XY

Пузырный занос Клиника Возможные осложнения

1. Кровянистые выделения из влагалища (более 90%);

2. Более быстрое, чем при нормальной беременности, увеличение размеров матки (более 50%);

3. Схваткообразные боли внизу живота;

4. Двусторонние тека-лютеиновые кисты 8 мм и более (20-40%).

1. Неукротимая рвота беременных (20-30%);

2. Артериальная гипертензия, преэклампсия (10-30%);

3. Разрыв овариальных кист, перекрут ножки кисты;

4. Перфорация стенки матки;

5. Трофобластическая эмболизация (2-3%, чаще через 4 ч после эвакуации ПЗ);

6. ДВС-синдром;

Диагностика ПЗ

• оценка клинических симптомов во время беременности;
• определение уровня β-субъединицы ХГ в сыворотке крови (при N беременности пик ХГ – 9-10 нед., не выше 150000 МЕ/мл с последующим снижением уровня);
• УЗИ органов малого таза (при полном ПЗ: увеличение размеров матки; расширение сосудов миометрия; полость матки с четкими границами, расширена; содержимое полости представлено множественными гипо-анэхогенными ячеистыми структурами диаметром 4-6 мм; в 14-50% случаев сочетается с двухсторонними тека-лютеиновыми кистами; при неполном ПЗ: ретрохориально определяется локальный участок ячеистой структуры; васкуляризация неизмененных ворсин исчезает вслед за гибелью плода.
• гистологическое исследование .

---

Гистологическое исследование при ПЗ

Макроскопически: резко увеличенные отечные ворсинки хориона различной величины с прозрачным содержимым.

Микроскопически: отек и ослизнение стромы ворсинок хориона, покрывающий их эпителий чаще находится в состоянии резкой пролиферации, значительно реже – дегенерации. Другая характерная особенность: резкое уменьшение количества или даже полное отсутствие кровеносных сосудов в строме ворсинок хориона.

Тактика врача при ПЗ (полном и частичном:

• вакуумэвакуация пузырного заноса с контрольным острым кюретажем;
• гистологическое исследование материала;
• пациентки с резус-отрицательной кровью и частичным пузырным заносом должны получить анти-резус иммуноглобулин;
• в последующем – тщательный мониторинг в течение 1 года.

Мониторинг после удаления ПЗ

• еженедельное исследование сывороточного уровня бета – ХГ до получения 3х последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно – до 6 месяцев, далее 1 раз в 2 месяца – следующие 6 месяцев;
• УЗИ органов малого таза – через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее – ежемесячно до нормализации уровня ХГ;
• рентгенограмма легких после эвакуации ПЗ, далее – через 4 и 8 недель при динамическом снижении ХГ;
• обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после ПЗ.
Динамика уровня ХГ после удаления ПЗ. В норме уровень бета–ХГ нормализуется через 4–8 нед. после эвакуации ПЗ. Повышенный уровень ХГ после 8 нед. может свидетельствовать о развитии злокачественной ТО, что требует обязательного повторного обследования больной (гинекологический осмотр, УЗКТ органов малого таза и рентгенограмма легких). Исключение: допустимо наблюдение до 16 недель только при постоянном снижении уровня ХГ.

Показания к химиотерапии

Химиотерапия после удаления пузырного заноса при постоянном снижении уровня ХГ до нормальной величины не проводится. Исключение: пациентки, у которых невозможен мониторинг после удаления ПЗ. Рекомендуется: химиотерапия в стандартном режиме метотрексат, лейковорин, 3 курса с последующим обследованием.

Контрацепция и прогноз

Контрацепция рекомендуется в течение 1 года после нормализации уровня ХГ, предпочтительнее – оральными контрацептивами. Излечение после удаления ПЗ наступает в 80% наблюдений, в 20% возможно развитие злокачественной трофобластической опухоли.

---

Злокачественные трофобластические опухоли (ЗТО)

К злокачественным трофобластическим опухолям (ЗТО) относятся инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, трофобластическая опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль.

Развитие злокачественной трофобластической опухоли в 50% обусловлено опухолевой трансформацией после пузырного заноса (20% после полного ПЗ, 3%-5% после частичного ПЗ), в 25% после нормальной беременности и родов, в 25% после аборта и эктопической беременности. С увеличением числа беременностей риск развития ТО возрастает.

Инвазивный пузырный занос

Инвазивный пузырный занос (ИПЗ) – это ПЗ с прорастанием миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. ИПЗ характеризуется повреждением ткани миометрия вплоть до перфорации стенки матки и метастазированием в параметральную клетчатку, влагалище, легкие и ГМ. Частота трансформации пузырного заноса в инвазивный достигает 15%. ИПЗ в отличие от простого ПЗ значительно чаще может трансформироваться в хорионкарциному. При УЗИ инвазивный пузырный занос невозможно отличить от хорионкарциномы. Клиника и такая же как при простом ПЗ + клиника острого живота при перфорации матки. Диагноз ставится только при гистологическом исследовании удаленной матки. Химиотерапия проводится по схемам, аналогичным таковым у больных ХК матки. Хирургическое лечение – при профузном маточном кровотечении или угрозе разрушения стенки матки.

Хориокарцинома (ХК)

ХК – злокачественная опухоль синевато-багрового цвета, имеет мягкую консистенцию и не содержит сосудов. Развивается чаще из клеток ПЗ (38,5%), реже из клеток трофобласта, оставшихся в матке после аборта (32,7%) или родов (13,5%) или после внематочной беременности (3,3%). Чаще локализуется в теле матки, реже в маточной трубе, яичнике или брюшной полости. Рост опухоли может быть как экзофитный, так и эндофитный.

ХК

ХК представлена смешанной структурой из эпителия трофобласта с элементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют. В клетках цитотрофобласта четко определяется вакуолизация, метастатические процессы. Протоплазма синцития имеет множество вакуолей, канальцев и полостей в ядрах— множественные фигуры митоза. Опухоль характеризуется быстрой и глубокой инвазией в окружающие ткани и стенки сосудов. Также для нее характерны обширные поля некрозов и кровоизлияний, обособленные скопления клеток Лангханса (они имеют полигональную форму, светлую цитоплазму и пузырьковидные ядра, в которых нередко встречаются фигуры митозов).

---