Файл: Трофобластическая болезнь актуальность.pptx

ХК

ХК

• быстрый рост первичной опухоли, глубокая инвазия в стенку матки с разрушением последней; кровотечение;
• высокая частота метастазирования в отдаленные органы (легкие — 80%, влагалище — 30%, органы малого таза — 20%, печень, головной мозг — 10%, селезенка, желудок, почки — 5%);
• клинические симптомы: кровянистые выделения у 80% больных после родов, абортов, пузырного заноса; серозные или гнойные выделения из половых путей; боли внизу живота/пояснице; увеличение матки, ее бугритсая форма; анемия; опухолевая интоксикация; двусторонние лютеиновые кисты; симптомы, связанные с метастазами определенной локализации;
• диагностика: бета–ХГ в сыворотке крови, гинекологический осмотр (цианоз слизистых влагалища и шейки, увеличение и болезненность матки); УЗИ (увеличение размеров матки; расширение сосудов миометрия (при размерах опухоли более 20 мм), причем со стороны опухоли ход их выпрямлен; единичные или множественные очаговые изменения миометрия (размерами от 5 мм до 12 см); опухоль имеет солидную или кистозно-солидную структуру с гиперэхогенными включениями и периферическим гипоэхогенным ободком; РКТ; МРТ, ПЭТ; гистологическое исследование;
• высокая чувствительность к химиотерапии;

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ОПЛ)

• ОПЛ - редкая и уникальная форма ТБ, всего в литературе описано около 200 наблюдений данного заболевания. ОПЛ чаще всего предшествует нормальная беременность, которая закончивается родами (53%), пузырный занос (21%), аборт (15%).
• Симптомы заболевания могут проявляться как через 3-4 мес. после последней беременности или аборта, так и через 15 лет после них.
• Имеет форму узла, который локализуется в эндометрии и инфильтрирует миометрий. Основным клеточным компонентом опухоли служит пролиферирующий цитотрофобласт. Гистологическая верификация заболевания представляет большие трудности и требует от патоморфолога высокой квалификации.
• Клиника ОПЛ аналогична таковой при ХК матки.
• Метастазирует чаще в легкие и влагалище.
• Характерно незначительное повышение уровня ХГ, более информативным является определение плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови, ассоциированного с беременностью протеина и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей (панели антител к виментину, цитокератину АЕ/АЕ3, эпителиальному мембранному антигену, плацентарной щелочной фосфатазе, плацентарному лактогену, Ki-67%, ХГ.

Лечение ОПЛ

• ОПЛ малочувствительна и практически резистентна к лекарственной противоопухолевой терапии.
• Применяется хирургическое лечение:1.экстирпации матки уже на I этапе лечения (при этом придатки можно сохранить, если макроскопически они выглядят нормально); 2. органосохраняющие операции (при возможности использования интраоперационной компьютерной томографии и гистероскопов высокого разрешения).
• После оперативного лечения желательно проведение курса ХТ и дальнейшее наблюдение пациентки.

Эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТО)

• ЭТО - чрезвычайно редкая форма ТБ (в мировой литературе описано всего около 90 наблюдений этой опухоли), которая характеризуется высокой злокачественностью;
• длительный период времени от последней беременности, родов или аборта до начала заболевания (1-18 лет)
• наиболее часто опухолевый узел располагается в нижнем сегменте матки, в связи с чем врачи нередко принимают эту опухоль за плоскоклеточный рак шейки матки (РШМ);
• возникает преимущественно из промежуточного трофобласта, причем микроскопическая картина схожа с ОПЛ, но есть ряд отличий (состоит из эпителиоидных клеток, клеток промежуточного трофобласта хорионического типа, при этом кровеносные сосуды, в отличие от таковых при ОПЛ, не поражаются; наличие в структуре опухоли очагов некроза и гиалиноподобного матрикса, напоминающего кератин, как при РШМ)

ЭТО

• характерно незначительное повышение уровеня β - ХГ, при иммуногистохимическом исследовании - диффузная экспрессия клетками опухоли цитокератинов-7 и -18, р63, hPL, ингибина-α Mel-CAM, CD-117, фокальная экспрессия этими клетками ХГ и PLAP.
• метастазирует в 25 % случаев (в широкую связку матки, фаллоппиевые трубы, тонкую кишку и легкие)
• малочувствительна к химиотерапии
• применяется оперативное лечение с последующей ХТ и наблюдением.

Диагностика ЗТО

Критерии диагноза ТО (рекомендации FIGO, 2000г.):

• плато или увеличение уровня бета–ХГ в сыворотке крови после удаления ПЗ в 3х последовательных исследованиях в течение 2х недель (1, 7, 14 дни исследования);
• повышенный уровень ХГ через 6 и более месяцев после удаления ПЗ
• гистологическая верификация опухоли.
Таким образом, самым ранним признаком развития трофобластической опухоли является увеличение сывороточного уровня бета–ХГ при динамическом контроле у пациенток с беременностью в анамнезе. Всем женщинам с различными нарушениями менструального цикла и беременностью в анамнезе следует определять сывороточный уровень ХГ. Молодым пациенткам с выявленными метастазами неясной этиологии необходимо исследовать сывороточный уровень ХГ.

Для диагностики метастазов трофобластической опухоли в 2000 г. FIGO совместно с ВОЗ были рекомендованы следующие методы:

• рентгенография или РКТ исследование органов грудной полости для выявления метастазов в легких;
• РКТ или УЗКТ для выявления метастазов в печени и других органах брюшной полости и забрюшинного пространства;
• МРТ или РКТ для диагностики церебральных метастазов.

План первичного обследования больных с ТО и мониторинга в процессе лечения и в период ремиссии.

Классификация TNM

• Тх – первичная опухоль не может быть определена
• Т – нет очевидной первичной опухоли
• Т1 – заболевание ограничено маткой
• Т2 – поражение вышло за пределы матки, но ограничено гениталиями: яичники, трубы, влагалище, широкие связки

Отдаленные метастазы

• М0 – нет клинических метастазов
• М1а – метастазы в легких
• М1в – метастазы в других органах

Резистентность к ХТ согласно объединенной классификации FIGO/WHO (ВОЗ, 2002)

Лечение ЗТО

• Лечение следует проводить в специализированной клинике, располагающей всеми современными возможностями диагностики и опытом успешного лечения таких больных.
• Лечение всегда начинается со стандартной химиотерапии I линии, режим которой определяется степенью риска возникновения резистентности опухоли по шкале FIGO.
• Пациенткам, получавшим ранее нестандартные режимы химиотерапии, после оценки степени риска следует обязательно начать стандартную химиотерапию. Кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить параллельно с интенсивной гемостатической терапией.

Стандартная ХТ I линии ЗТО

Клинический мониторинг в процессе ХТ:

• оценка динамики опухолевого процесса – еженедельный контроль сывороточного уровня ХГ (дни 0, 7, 14, 21 и т.д.);
• оценка состояния гемопоэза – еженедельное исследование клинического анализа крови (дни 0,7,14,21 и т.д.);
• оценка биохимических показателей крови (1 раз в 2 недели – дни 0, 14, 28 и т.д.);
• исследование функции почек (анализ мочи – 1 раз в 2 недели дни 0, 14, 28 и т.д.).
• Дополнительные исследования при эффективном лечении (УЗКТ, рентгенологическое исследование и др.) выполняются только по показаниям.

Контроль эффективности и продолжительность ХТ:

• эффективное лечение соответствует прогрессивному еженедельному снижению сывороточного уровня ХГ;
• лечение проводится до нормализации уровня ХГ с последующими обязательными 3 курсами консолидирующей (профилактической) химиотерапии в аналогичном режиме либо до появления признаков резистентности опухоли.