Файл: Острый вирусный гепатит.docx

Больные ощущают слабость, снижение работоспособности, умеренный дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, тошноту, отсутствие аппетита, послабление стула, иногда возможны уртикарные высыпания на теле (красная зудящая сыпь в виде мелких волдырей — крапивница). Возможно увеличение размеров печени, реже — селезёнки, увеличение лимфоузлов, окружающих портальную триаду. 

В более тяжёлых случаях (тяжёлое острое течение и декомпенсация цирротической стадии гепатита) наблюдаются повышенная кровоточивость, зуд кожи, похудание, печёночный запах изо рта. Развивается печёночная энцефалопатия, которая характеризуется дезорганизацией высшей нервной деятельности (тремор конечностей, заторможенность, отсутствие концентрации внимания, сопор и кома в тяжёлых случаях). Возникает накопление жидкости в брюшной полости (асцит).

Степени тяжести при вирусных гепатитах.

Крайне тяжёлая	Нарушение сознания, геморрагический синдром, температура 38 °C и выше, асцит, уменьшение размеров печени, печёночная тупость перкуторно (при постукивании) не определяется
Тяжёлая	Резко выражена желтушность кожи и склер, мышечная слабость, сонливость, отвращения к пище, тошнота, повторная рвота, уменьшение размеров печени
Средней тяжести	Выраженная желтушность кожи и склер, слабость, вялость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, увеличение размеров печени
Лёгкая	Небольшая желтушность кожи и склер, незначительная слабость и снижение аппетита, увеличение печени

• 
  
  

8. 
   Осложнения вирусного гепатита.
   

Острая печёночная недостаточность (синдром острой печёночной энцефалопатии) при остром гепатите:

• 
  Первая стадия (ОПЭ-1). Появляется слабость, неустойчивое настроение, пациенту не хочется двигаться, может быть прострация, плохой сон, тремор, печёночный запах изо рта, иногда тошнота, рвота, усиление желтушности кожи, уменьшение размеров печени, возможно появление возбуждения, агрессии.
  
• 
  Вторая стадия (ОПЭ-2, прекома). Нарастает сопор (сильная заторможеннось), появляются судороги, дезориентация во времени и пространстве, выраженный тремор кистей, тахикардия, кровотечения и кровоизлияния, рвота "кофейной гущей", дёгтеобразный стул, уменьшение диуреза (объёма мочи).
  
• 
  Третья стадия (ОПЭ-3, кома I). Утрата словесной адекватной реакции и реакции на стандартные раздражители, появление патологических рефлексов. Непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Глотание сохранено, реакция на яркий свет слабая, повышение уровня билирубина в крови, геморрагии (кровоизлияния), кисло-сладкий печёночный запах изо рта, минимальное количество или отсутствие мочи.
  
• 
  Четвёртая стадия (ОПЭ-4, кома II). Полная утрата реакции на раздражители, отсутствие рефлексов, симптом плавающих глазных яблок, зрачки расширены, на свет не реагируют, тремор заканчивается, глотание затруднено, наблюдается патологическое дыхание, пульс нитевидный, резкое увеличение уровня билирубина в крови.
  

---

Холецистохолангит — воспаление желчевыделительной системы. Появляются выраженные боли в правом подреберье, нарастают симптомы желтухи и зуд кожи. 

Аутоиммунный гепатит (при гепатите А и С) — различные формы повреждения печени, возникающие в результате агрессии собственных иммунных клеток к гепатоцитам на фоне течения вирусного гепатита.

Гемолитико-уремический синдром у детей при гепатите А — гемолитическая анемия, тромбоцитопения (падение уровня тромбоцитов), острая почечная недостаточность (уменьшение диуреза, слабость, боли в животе, интоксикация, повышение креатинина крови).

Цирроз печени — гибель клеток печени и их замещение соединительной тканью. Возникает в основном при хронических гепатитах В, С и D. В результате цирроза нарушается функционирование печени:

• 
  повышается давление в портальной системе;
  
• 
  расширяются вены пищевода, желудка и селезёнки;
  
• 
  снижается количество белков, факторов свёртывания крови;
  
• 
  ухудшается дезинтоксикационная функция;
  
• 
  появляются отёки, асцит, кровотечения, похудание;
  
• 
  ухудшается общее состояние, деятельность ЦНС.
  

Гепатоцеллюлярная карцинома — опухоль печёночной ткани. Может возникнуть в основном при хроническом гепатите В. 

Криоглобулинемия — аутоиммунное поражение стенок сосудов, обусловленное накоплением в стенках мелкого и среднего калибров патологических белков. Это может привести к изъязвлению, некрозу и потере конечностей, фиброзу почек и лёгких.

Преждевременные роды и гибель плода. Характерно для гепатита Е.

Нейропатии — аутоиммунные поражения нервов, сопровождающиеся болями, нарушениями чувствительности, слабостью мыщц. Чаще появляется при гепатите Е.

Реактивные поражения внутренних органов (панкреатит, гломерулонефрит). Характерно появление боли в проекции поражённого органа, нарушение его функциональной активности, изменение специфических лабораторных показателей.

Резидуальные явления (постгепатитный синдром) — дискомфорт в правом подреберье, астения, увеличение размеров печени, горечь во рту _{[1][4][7][8][11]}.

9. 
   Диагностика вирусного гепатита.
   
   1. 
      Лабораторная диагностика.
      

Клинический анализ крови: количество лейкоцитов в норме или умеренно снижено, повышение уровня лимфоцитов, моноцитов и снижение нейтрофилов в периферической крови, снижение уровня тромбоцитов, сниженная или нормальная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

---

Биохимический анализ крови: повышение уровня общего билирубина за счёт прямой и непрямой фракции, увеличение АЛТ (в первую очередь) и АСТ, снижение индекса протромбина (ПТИ), повышение тимоловой пробы (уменьшение альбуминов и увеличение гамма-глобулинов), повышение гамма-глутаминтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы, альфафетопротеина.

Общий анализ мочи: появление гематурии (крови в моче), протеинурии (белка) и цилиндрурии (цилиндров).

Биохимический анализ мочи: появление уробилина и желчных пигментов за счёт прямого билирубина.

Некоторые клинико-лабораторные показатели при вирусных гепатитах

Критерии	Лёгкая степень	Степень средней тяжести	Тяжёлая степень
Билирубин крови (мкмоль/л)	До 100	100-200	Больше 200
Протромбиновый индекс (%)	60	50-60	Меньше 50
Длительность желтухи (недели)	До 3	3-4	Более 4
Средняя продолжительность болезни (месяцы)	До 1	До 1,5	Более 1,5

Протромбиновый индекс — это показатель, используемый при диагностике нарушений свёртывания крови на стадии превращения протромбина в тромбин. Отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени пациента выражается в процентах (%)

Серологические тесты — обнаружение в сыворотке крови (при необходимости в лейкоцитарной взвеси) маркеров вирусных гепатитов:

• 
  специфических антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА);
  
• 
  ДНК/РНК вирусов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР):
  

1. 
   Маркеры гепатита А: 
   

антитела — Anti-HAV IgM, IgG;

РНК вируса гепатита А — HAV RNA.

2. 
   Маркеры гепатита Б:
   

антигены — HbsAg, HbeAg;

антитела — Anti-Hbs, Anti-Hbe, Anti-Hbcor-total, Anti-Hbcor IgM, Anti-Hbcor IgG;

ДНК вируса гепатита Б — HBV DNA.

3. 
   Маркеры гепатита С:
   

антитела — Anti-HCV-total, Anti-HCV IgM, Anti-HCV (cor-1,cor-2, NS3, NS4, NS5);

РНК вируса гепатита С — HCV RNA, генотипирование.

---

4. 
   Маркеры гепатита Д:
   

антитела — Anti-HDV-total, Anti-HDV IgM;

РНК вируса гепатита Д — HDV RNA.

5. 
   Маркеры гепатита Е:
   

антитела — Anti-HЕV-total, Anti-HEV IgM, Anti-HEV IgG;

РНК вируса гепатита Е — HEV RNA.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение (или уменьшение) размеров печени с изменением структуры её ткани, увеличение лимфоузлов в воротах печени, увеличение селезёнки.

Фиброскан — измерение плотности ткани печени, уточнение степени фиброза по шкале Metavir. 

Фиброгастродуоденоскопия — уточнение характера патологии пищевода, желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки _{[1][2][6][7][10]}.

2. 
   Дифференциальная диагностика.
   

• 
  Грипп: острое начало, выраженный синдром острой инфекционной интоксикации, трахеит, возникает в эпидемический сезон, определяется по результатам специфической серологической диагностики.
  
• 
  Инфекционный мононуклеоз: более выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, увеличение периферических лимфоузлов, тонзиллит (боли в горле). Необходимо оценить специфические изменения общей крови и провести серологические тесты.
  
• 
  Жёлтая лихорадка: острое начало, высокая температура и лихорадка, гиперемия и отёчность лица, возможно временное улучшение, а затем ухудшение состояния.
  
• 
  Лептоспироз: острое начало, высокая температура, частое поражение почек, выраженные боли в икроножных мышцах, изменения общей крови бактериального характера, результаты посевов.
  
• 
  Псевдотуберкулёз: мезаденит (воспаление лимфоузлов брыжейки кишечника), терминальный илеит (воспаление подвздошной кишки), симптомы "носков" и "капюшона" (мелкоточечные высыпания на конечностях и верхней половине туловища), скарлатиноподобная сыпь, бактериальные изменения крови, наличие специфических серологических маркеров, результаты бактериальных посевов.
  
• 
  Острые кишечные инфекции (ОКИ): острое начало, выраженный синдром поражения ЖКТ (энтерит, колит, высокая температура), положительные результаты ПЦР кала на возбудителей ОКИ.
  
• 
  Листериоз: острое начало, высокая температура, увеличение периферических лимфоузлов, поражения железистой ткани ротоглотки, клиническая кровь бактериального характера, результаты ПЦР и посевов.
  
• 
  Сепсис: гектическая (изнуряющая) лихорадка с высокими колебаниями, выраженные полиорганные поражения, результаты посевов крови.
  
• 
  Амёбиаз: характерные симптомы поражения кишечника (стул с кровью типа "малинового желе"), эозинофилия крови (повышение числа эозинофилов), необходимо выявление возбудителя.
  
• 
  Токсические поражения печени: связь с употреблением токсинов, отсутствие синдрома общей инфекционной интоксикации.
  
• 
  Опухоли гепатобилиарной области: резкое повышение СОЭ, характерные изменения на УЗИ, КТ или МРТ, положительные онко-тесты.
  
• 
  Желчнокаменная болезнь: типичные болевые приступы, умеренное повышение АЛТ или АСТ, данные инструментальных исследований — УЗИ/КТ/МРТ.
  

---

 

10. 
    Лечение вирусного гепатита.
    

При острых гепатитах лёгкой степени тяжести лечение можно проводить на дому (при наличии условий), среднетяжёлые и тяжёлые формы лечатся в стационаре.

При хронической патологии (вне значимого обострения) лечение проводится в амбулаторных условиях. В случаях выраженного обострения или декомпенсации показана госпитализация в инфекционный стационар.

Назначается диета № 5 по Певзнеру. Она подразумевает достаточное количества воды (более 1,5 л в сутки при остром гепатите, ограничение потребления жидкости при декомпенсации функции печени), исключение алкогольных и газированных напитков, жареной, копчёной, солёной, консервированной и острой пищи, приём поливитаминов.

При необходимости возможен приём сорбентов, гепатопротекторов, антиоксидантов, диуретиков, пробиотиков, гормональных средств, витаминов.

Этиотропная терапия (направленная на возбудителя) при остром течении гепатита не назначается, за исключением тяжёлых форм гепатита B. При хроническом течении болезни (гепатиты B, С, D, редко Е) возможно, и во многих случаях необходимо, назначение препаратов прямого противовирусного действия, приводящих к полному исчезновению вируса (гепатит С) или стойкому подавлению вирусного размножения (гепатит B, D) _{[1][2][6][7][11]}.

11. 
    Прогноз. Профилактика.
    

Прогноз заболеваний, как правило, благоприятный при условии отсутствия тяжёлой сопутствующей патологии (декомпенсированного поражения почек, сердца, лёгких) и декомпенсации хронического гепатита (стойкого жизнеугрожающего поражения печени с тяжёлым прогрессирующим нарушением её функции).

При гепатитах А и Е пациенты выздоравливают спустя 1-3 месяца после выписки из стационара. В редких случаях заболевание приобретает затяжной характер. При остром гепатите В самоизлечение наступает достаточно часто, при гепатите D редко, при гепатите С не более, чем в 10 % случаев.

Профилактика заражения включает специфические мероприятия и неспецифические, учитывая механизмы заражения.

Специфические — проведение иммунизации (профилактических прививок) против вирусного гепатита А, В и в некоторых случаях гепатита Е. Прививки от гепатита В обязательны для всего населения планеты, от гепатита А — рекомендуются для населения регионов с высоким риском заражения.

Неспецифические:

1. 
   При гепатитах А и Е:
   
2. 
   контроль за безопасностью и качеством питьевой воды (водоканализационное хозяйство);
   
3. 
   соблюдение гигиенических правил (мытьё рук перед едой);
   
4. 
   обследование декретированного контингента работников (пищевая промышленность).
   
5. 
   При гепатитах В, С, D:
   
6. 
   осуществление и контроль за соблюдением санитарно-эпидемиологических мер и правил в медицинских учреждениях (использование антисептиков и перчаток, стерилизация многоразового инструментария, обследование доноров и донорского материала, обследование госпитализирующихся и беременных);
   
7. 
   предупреждение полового и бытового путей передачи (использование презервативов, обучение и соблюдение правил личной гигиены);
   
8. 
   проведение противовирусной терапии.
   

---