ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.12.2023
Просмотров: 386
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Показания к исследованиюПодготовкаТехника сканированияТрансвагинальная эхографияНормальная анатомияПатология маткиПатология яичниковВоспалительные заболевания органов малого тазаЖидкость в малом тазе (асцит)Абсцессы в малом тазеМаточные трубыВарикозное расширение вен тазаВнематочная беременностьПоказания к исследованию1. Боли в тазе, в том числе и при альгодисменорее (болезненные менструации).2. Образования в малом тазе.3. Ациклические маточные кровотечения.4. Патологические выделения из влагалища.5. Аменорея (отсутствие менструаций либо нерегулярные менструации).6. Уточнение наличия и расположения внутриматочного контрацептива.7. Бесплодие: часто необходимо также проведение гистеросальпингографии.8. Аномалии развития органов малого таза: часто необходимо также проведение гистеросальпингографии.9. Симптомы заболевания мочевого пузыря или мочевыводящих путей (см. также главу 14).10. Диффузные боли в животе.11. Динамика роста фолликула для определения причины бесплодия.Ультразвук не определяет анатомии пузырно-ва-гинального свища, однако осложнения выявляются при ультразвуковом исследовании.Подготовка1. Подготовка пациентки. Мочевой пузырь должен быть наполнен. Дайте пациенту 4-5 стаканов жидкости, проводите исследование через час (при этом не разрешайте пациенту мочиться). При необходимости наполнение мочевого пузыря может быть произведено через мочевой катетер стерильным физиологическим раствором: введение жидкости прекращается при появлении у пациентки позыва на мочеиспускание. По возможности избегайте катетеризации из-за риска инфицирования.2. Положение пациентки. Исследование обычно проводится в положении пациентки на спине. Может возникнуть необходимость изменить положение пациентки после проведения традиционных срезов или провести исследование в положении стоя.Нанесите гель произвольно на нижнюю часть живота: обычно нет надобности в нанесении геля на волосистую часть лобка, однако при необходимости сделайте это.
3. Выбор датчика. Используйте датчик 3,5 МГц для взрослых и 5 МГц для детей и худых взрослых.4. Регулировка чувствительности прибора.Установите датчик продольно на область проекции мочевого пузыря и установите уровень чувствительности, соответствующий наилучшей визуализации.Рис. 135а. Продольный (слева) и поперечный (справа) срезы неизмененного влагалища (показано стрелками).Рис.135б. Продольный срез неизмененной маткиРис.135в. Поперечный срез неизмененной матки.Матка в препубертатном периодеПо мере роста девочки изменяется соотношение длины шейки и тела матки. В детском периоде тело матки меньше, чем шейка матки, но по мере взросления ребенка тело матки увеличивается, при этом эндометрий не визуализируется.Влагалище, прямая кишка и мочевой пузырьНеобходимо начать с поперечных срезов, при этом датчик следует перемещать вниз и кзади. Идентифицируйте влагалище, прямую кишку и нижние отделы мочевого пузыря. Определите форму мочевого пузыря на этом уровне. Датчик, находящийся на средней линии, наклоняйте от дна до верхних отделов полости таза (см. рис. 135,).Идентифицируйте шеечно-маточный угол, затем визуализируйте связки по обе стороны шейки матки, перешеек и тело матки. Постарайтесь визуализировать оба яичника.Нормальная эхоструктура влагалища может нарушаться при введении тампона (рис. 136а, б) или других инородных тел. таких как пессарий (рис. 136в).Рис. 136а. Продольный срез: тампон во влагалище. (Матка в retroversio.)Рис. 136бПоперечный срез у той же пациентки
Рис. 136в. Поперечный срез: маточное кольцо в заднем своде влагалища с акустической тенью за ним.Внутриматочные контрацептивыВнутриматочный контрацептив (ВМК) визуализируется в виде линейной или прерывистой гиперэхогенной линии в полости эндометрия или в цер-викальном канале, при этом может определяться дистальная акустическая тень (рис. 137).Рис. 137а. Продольный (слева) и поперечный (справа) срезы: внутриматочный контрацептив с акустической тенью.Рис.137б Продольный срез: ВМК в цервикальном канале, выходящий во влагалище.Жидкость в позадиматочном пространствеДостаточно часто в позадиматочном пространстве выявляется небольшое количество жидкости после овуляции или менструации (рис. 138). Допускается наличие анэхогенной полоски толщиной до 1 см при поперечном сканировании.Рис. 138а. Продольное сечение, демонстрирующее небольшое количество жидкости в позадиматочном пространстве; такое количество жидкости считается нормальным после овуляции или менструации.Рис. 138б Поперечный срез у той же пациентки.Шейка маткиСканируйте шейку матки в различных проекциях, определяя любое отклонение от нормальных размеров и формы (рис. 139а). После родов шейка может быть асимметричной (рис. 139б.Рис. 139а. Продольный срез: неизмененная шейка матки.Рис.139б Продольный срез: шейка матки многорожавшей женщины.После каждой беременности матка увеличивается в размерах, при этом тело матки становится более округлым. Так, матка многорожавшей женщины (рис. 140) будет значительно отличаться от матки нерожавшей женщины. Запишите размеры матки.
Рис.140. Продольный срез: крупная матка многорожавшей женщины.Исследование малого таза в постменопаузе1. Матка. В постменопаузе матка становится значительно меньше по размерам и более гомогенной по эхоструктуре: эндометрий при этом не прослеживается.2. Яичники в постменопаузе. Яичники маленькие и часто очень трудно или невозможно их визуализировать при ультразвуковом исследовании. В том случае, если они все-таки визуализируются, они выглядят гинерэхогенными, без фолликулов и часто почти изоэхогенны окружающей ткани.Положение маткиМатка может быть ротирована таким образом, что тело матки определяется за шейкой (состояние retroversio). Тело матки может быть отклонено кпереди (anteversio).Если тело матки наклонено к шейке, оно находится в antejlexio (рис. 141а). Если тело матки наклонено назад от шейки, это состояние называется retrojlexio (рис. 141б.Рис. 141а. Продольный срез: матка в anfeflexio, при этом тело матки наклонено к шейке и приподнимает заднюю стенку мочевого пузыря.Рис.141б. Продольный срез: матка в refroflexio.В случаях, когда матка не визуализируется, необходимо выяснить, не было ли в анамнезе гистерэктомии. Если в анамнезе имеются указания на хирургическое вмешательство, тщательно поищите культю шейки матки, так как возможна не гистерэктомия, а надвлагалищная ампутация (рис. 141в).Рис. 141 в. Продольный срез: визуализируется только шейка матки; тело матки удалено при хирургическом вмешательстве (надвлагалищная ампутация).Когда нормальные эхоструктуры органов малого таза четко не визуализируются, дайте пациенту больше жидкости для наполнения мочевого пузыря (см. с. 206-207)..ЯичникиСканируйте ткани, расположенные слева от матки. Наклоните датчик для визуализации левого яичника, который определяется в виде овальной (яйцевидной формы) эхоструктуры, менее однородной, чем матка, но такой же или чуть более низкой эхогенности: часто определяется дистальная акустическая тень (рис. 142а).
Рис. 142а. Продольный срез: неизмененный левый яичник.Яичники могут занимать различное положение, но всегда находятся за мочевым пузырем и маткой. Наиболее часто их обнаруживают на месте придатков, сбоку (рис. 142б).Рис. 142б. Наклонный поперечный срез: неизменный правый яичник.Яичник может располагаться в позадиматочном пространстве или выше дна матки (рис. 142в). У женщин в постменопаузе яичники маленькие и часто не визуализируются.Рис. 142в. Поперечный срез: маленький яичник, расположенный атипично высоко в малом тазе.Если возникают сложности в визуализации матки и яичников, сместите матку мануально через влагалище и продолжайте сканирование в различных плоскостях для уточнения анатомических деталей. Подобная техника может быть использована при наличии низко расположенных тазовых образований.При отсутствии визуализации яичников может использоваться следующая техника:1. Поместите пациентку в положение на боку и сканируйте противоположный яичник через наполненный мочевой пузырь (рис. 142г).Рис. 142г. Косой срез: яичник визуализируется через мочевой пузырь.2. Уменьшите уровень чувствительности прибора. Если чувствительность слишком высока, яичник может плохо идентифицироваться на фоне окружающего параметрия и может не визуализироваться (рис. 142д, е).Рис.142д. Уровень чувствительности слишком высок, в результате чего имеют место реверберации и артефакты в мочевом пузыре, а матка четко не определяется.Рис. 142е. Уровень чувствительности слишком низок, настолько, что задние отделы матки визуализируются плохо.Если яичники по-прежнему визуализируются плохо, это может объясняться слишком большим или недостаточным наполнением мочевого пузыря. Адекватным считается такое наполнение, при котором мочевой пузырь перекрывает дно матки, если же мочевой пузырь недостаточно наполнен, дайте пациентке еще воды (рис. 143). Повторите исследование через 30 мин, постарайтесь визуализировать яичники.
3. Выбор датчика. Используйте датчик 3,5 МГц для взрослых и 5 МГц для детей и худых взрослых.4. Регулировка чувствительности прибора.Установите датчик продольно на область проекции мочевого пузыря и установите уровень чувствительности, соответствующий наилучшей визуализации.Рис. 135а. Продольный (слева) и поперечный (справа) срезы неизмененного влагалища (показано стрелками).Рис.135б. Продольный срез неизмененной маткиРис.135в. Поперечный срез неизмененной матки.Матка в препубертатном периодеПо мере роста девочки изменяется соотношение длины шейки и тела матки. В детском периоде тело матки меньше, чем шейка матки, но по мере взросления ребенка тело матки увеличивается, при этом эндометрий не визуализируется.Влагалище, прямая кишка и мочевой пузырьНеобходимо начать с поперечных срезов, при этом датчик следует перемещать вниз и кзади. Идентифицируйте влагалище, прямую кишку и нижние отделы мочевого пузыря. Определите форму мочевого пузыря на этом уровне. Датчик, находящийся на средней линии, наклоняйте от дна до верхних отделов полости таза (см. рис. 135,).Идентифицируйте шеечно-маточный угол, затем визуализируйте связки по обе стороны шейки матки, перешеек и тело матки. Постарайтесь визуализировать оба яичника.Нормальная эхоструктура влагалища может нарушаться при введении тампона (рис. 136а, б) или других инородных тел. таких как пессарий (рис. 136в).Рис. 136а. Продольный срез: тампон во влагалище. (Матка в retroversio.)Рис. 136бПоперечный срез у той же пациентки
Рис. 136в. Поперечный срез: маточное кольцо в заднем своде влагалища с акустической тенью за ним.Внутриматочные контрацептивыВнутриматочный контрацептив (ВМК) визуализируется в виде линейной или прерывистой гиперэхогенной линии в полости эндометрия или в цер-викальном канале, при этом может определяться дистальная акустическая тень (рис. 137).Рис. 137а. Продольный (слева) и поперечный (справа) срезы: внутриматочный контрацептив с акустической тенью.Рис.137б Продольный срез: ВМК в цервикальном канале, выходящий во влагалище.Жидкость в позадиматочном пространствеДостаточно часто в позадиматочном пространстве выявляется небольшое количество жидкости после овуляции или менструации (рис. 138). Допускается наличие анэхогенной полоски толщиной до 1 см при поперечном сканировании.Рис. 138а. Продольное сечение, демонстрирующее небольшое количество жидкости в позадиматочном пространстве; такое количество жидкости считается нормальным после овуляции или менструации.Рис. 138б Поперечный срез у той же пациентки.Шейка маткиСканируйте шейку матки в различных проекциях, определяя любое отклонение от нормальных размеров и формы (рис. 139а). После родов шейка может быть асимметричной (рис. 139б.Рис. 139а. Продольный срез: неизмененная шейка матки.Рис.139б Продольный срез: шейка матки многорожавшей женщины.После каждой беременности матка увеличивается в размерах, при этом тело матки становится более округлым. Так, матка многорожавшей женщины (рис. 140) будет значительно отличаться от матки нерожавшей женщины. Запишите размеры матки.
Рис.140. Продольный срез: крупная матка многорожавшей женщины.Исследование малого таза в постменопаузе1. Матка. В постменопаузе матка становится значительно меньше по размерам и более гомогенной по эхоструктуре: эндометрий при этом не прослеживается.2. Яичники в постменопаузе. Яичники маленькие и часто очень трудно или невозможно их визуализировать при ультразвуковом исследовании. В том случае, если они все-таки визуализируются, они выглядят гинерэхогенными, без фолликулов и часто почти изоэхогенны окружающей ткани.Положение маткиМатка может быть ротирована таким образом, что тело матки определяется за шейкой (состояние retroversio). Тело матки может быть отклонено кпереди (anteversio).Если тело матки наклонено к шейке, оно находится в antejlexio (рис. 141а). Если тело матки наклонено назад от шейки, это состояние называется retrojlexio (рис. 141б.Рис. 141а. Продольный срез: матка в anfeflexio, при этом тело матки наклонено к шейке и приподнимает заднюю стенку мочевого пузыря.Рис.141б. Продольный срез: матка в refroflexio.В случаях, когда матка не визуализируется, необходимо выяснить, не было ли в анамнезе гистерэктомии. Если в анамнезе имеются указания на хирургическое вмешательство, тщательно поищите культю шейки матки, так как возможна не гистерэктомия, а надвлагалищная ампутация (рис. 141в).Рис. 141 в. Продольный срез: визуализируется только шейка матки; тело матки удалено при хирургическом вмешательстве (надвлагалищная ампутация).Когда нормальные эхоструктуры органов малого таза четко не визуализируются, дайте пациенту больше жидкости для наполнения мочевого пузыря (см. с. 206-207)..ЯичникиСканируйте ткани, расположенные слева от матки. Наклоните датчик для визуализации левого яичника, который определяется в виде овальной (яйцевидной формы) эхоструктуры, менее однородной, чем матка, но такой же или чуть более низкой эхогенности: часто определяется дистальная акустическая тень (рис. 142а).
Рис. 142а. Продольный срез: неизмененный левый яичник.Яичники могут занимать различное положение, но всегда находятся за мочевым пузырем и маткой. Наиболее часто их обнаруживают на месте придатков, сбоку (рис. 142б).Рис. 142б. Наклонный поперечный срез: неизменный правый яичник.Яичник может располагаться в позадиматочном пространстве или выше дна матки (рис. 142в). У женщин в постменопаузе яичники маленькие и часто не визуализируются.Рис. 142в. Поперечный срез: маленький яичник, расположенный атипично высоко в малом тазе.Если возникают сложности в визуализации матки и яичников, сместите матку мануально через влагалище и продолжайте сканирование в различных плоскостях для уточнения анатомических деталей. Подобная техника может быть использована при наличии низко расположенных тазовых образований.При отсутствии визуализации яичников может использоваться следующая техника:1. Поместите пациентку в положение на боку и сканируйте противоположный яичник через наполненный мочевой пузырь (рис. 142г).Рис. 142г. Косой срез: яичник визуализируется через мочевой пузырь.2. Уменьшите уровень чувствительности прибора. Если чувствительность слишком высока, яичник может плохо идентифицироваться на фоне окружающего параметрия и может не визуализироваться (рис. 142д, е).Рис.142д. Уровень чувствительности слишком высок, в результате чего имеют место реверберации и артефакты в мочевом пузыре, а матка четко не определяется.Рис. 142е. Уровень чувствительности слишком низок, настолько, что задние отделы матки визуализируются плохо.Если яичники по-прежнему визуализируются плохо, это может объясняться слишком большим или недостаточным наполнением мочевого пузыря. Адекватным считается такое наполнение, при котором мочевой пузырь перекрывает дно матки, если же мочевой пузырь недостаточно наполнен, дайте пациентке еще воды (рис. 143). Повторите исследование через 30 мин, постарайтесь визуализировать яичники.