ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.12.2023
Просмотров: 384
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Рис.143.а. Неадекватно наполненный мочевой пузырь, не перекрывающий дно матки, при этом создаются сложности в визуализации.Рис. 1436. Мочевой пузырь той же пациентки, наполненный адекватно, перекрывающий дно матки в retroversio.Если мочевой пузырь переполнен, он смещает яичники вниз от матки или латерально на поясничную мышцу. Попросите пациентку частично опорожнить пузырь (дайте ей специальную мерную посуду для наполнения). Затем повторите исследование.Даже если мочевой пузырь наполнен адекватно, яичники могут визуализироваться плохо из-за экранирования кишечными газами. Это часто случается, если яичники расположены выше, чем обычно (рис. 143в).Рис. 143в. Поперечный срез: яичник расположен атипично высоко в тазе.При необходимости сканируйте пациентку в вертикальном положении или в вертикально-косой проекции. Это поможет сместить заполненные газом петли кишечника, при этом яичники визуализируются более отчетливо.Если все же нормальная анатомия четко не определяется, осторожно введите 20 мл воды температуры тела во влагалище и сканируйте над лобком. Жидкость окружит шейку матки и облегчит идентификацию органов. Этот способ особенно полезен при проведении дифференциального диагноза между гистерэктомией и надвлагалищной ампутацией в случаях невозможности проведения клинического исследования.Если возникают сложности с визуализацией позадиматочных образований, введите 200 мл теплой воды в прямую кишку, затем исследуйте данную область. Микропузырьки воздуха будут визуализироваться в виде ярких гиперэхогенных структур, четко отграничивающих переднюю стенку прямой кишки, что облегчает распознавание образований в просвете кишки, например фекальных масс, являющихся наиболее частой причиной диагностических ошибок.
Нормальные яичникиКогда яичники визуализированы, определите, нет ли смещения окружающих структур. Определите состояние внутренней структуры яичников и наличие или отсутствие акустического псевдоусиления. Если в толще яичников или по их периферии визуализируются анэхогенные структуры, возможно, что это фолликулы. Уменьшите уровень чувствительности при исследовании яичников, так как нормальные яичники имеют высокую звукопроводимость и наблюдается усиление глубоких отделов. Проведите измерения каждого яичника (рис. 144).Исследуйте ткани вокруг яичника на предмет наличия кистозных, солидных или жидкостьсо-держащих образований. Поищите жидкость в позадиматочном пространстве. Обследуйте оба яичника.Отрегулируйте чувствительность прибораЯичники в норме никогда не располагаются спереди от матки. При атипичном расположении поверните пациентку, чтобы выявить фиксацию яичника спайкой и определить, значительно ли он увеличен.Как уже отмечалось выше, чувствительность прибора должна меняться при исследовании различных структур в малом тазе для получения оптимального изображения (см. рис. 142д, е,. Взаимоотношение тазовых органов может лучше определяться при медленном, постоянном сканировании в течение примерно 10 с.Медленное сканированиеРис. 144а. Продольный срез: неизмененный правый яичник.Рис.144б. Поперечный срез: неизмененный правый яичник.Фолликулярный аппарат яичникаФолликулы визуализируются в виде мелкокистозных анэхогенных структур в толще яичника или по его периферии и лучше визуализируются при установлении низкого уровня чувствительности прибора. В зависимости от фазы менструального цикла кистозные структуры могут достигать 2,5 см в диаметре. Простые кисты диаметром более 5 см могут быть физиологическими и могут изменяться, становиться меньше или исчезать (рис. 145).Если предполагается наличие кистозного опухолевого образования, необходимо динамическое наблюдение — исследование в раннюю и позднюю фазу менструального цикла. Фолликулярные кисты регрессируют, в то время как нефункциональные кисты не изменяют свой размер. Если сомнения остаются, проведите исследование в следующем месяце.
Рис. 145а. Продольный срез: два фолликула в яичнике.Рис.145б. Продольный срез: яичник с несколькими поверхностно расположенными фолликулами.Физиологическая киста в яичнике может иметь диаметр до 5 см. Кисты такого размера должны исследоваться повторно в конце менструального цикла или в течение следующего цикла.Патология маткиМиомы (фибромы)Миомы могут визуализироваться по-разному при ультразвуковом исследовании. Большинство из них определяется как множественные, с четкими контурами, однородной гипоэхогенной структуры узловые образования, субсерозные, субмукозные либо интерстициальные. Старые миомы становятся гиперэхогенными, некоторые из них приобретают смешанную эхо-генность в результате центрального некроза. Могут определяться яркие ги-перэхогенные структуры в результате кальцификации. Быстро растущая миома, например при беременности, симулирует гипоэхогенные кисты. Необходимо исследование в различных плоскостях для дифференцирования миомы и тубоовариального образования. Некоторые миомы растут на ножке. Миомы матки могут смещать заднюю стенку мочевого пузыря (рис. 146).Рис. 146а. Продольный срез: миома матки, оттесняющая заднюю стенку мочевого пузыря.Рис. 146б. Поперечный срез: матка увеличена за счет множественных узлов миомы, смещающей мочевой пузырь.Рис.146в. Продольный срез: миома с центрально расположенной кистозной структурой, образовавшейся в результате экстенсивного некроза.Рис. 146г. Миома на ножке, визуализирующаяся в виде смешанной эхогенности, с неровными контурами эхоструктуры, расположенной между яичником и маткой.Миомы могут иметь кальцинаты, представленные яркими гиперэхогенными структурами с дистальной тенью (рис. 146д). Миомы почти всегда множественные (рис. 1466) и часто нарушают нормальный контур или смещают полость матки.
Рис.146д. Продольный (слева) и поперечный (справа) срезы: миома матки с периферической кальцификацией.Миомы могут также локализоваться в шейке матки, могут смещать или вызывать обструкцию цервикального канала (рис. 146е).Рис. 146е. Продольный срез: миома, смещающая задние отделы шейки матки.Аномалии развитияДвурогая матка может быть идентифицирована по наличию двух полостей или при выявлении одного и второго маточного дна при поперечном сканировании (рис. 147). Тщательное сканирование необходимо для того, чтобы не перепутать двурогую матку и яичниковые образования. Удвоенная матка имеет две полости и две шейки: при наличии яичникового образования или образования в другом органе будет определяться только одна полость матки и цервикальный канал.Рис. 147а. Поперечный срез: двурогая матка.Рис.147б. Поперечный срез: двурогая матка; отчетливо визуализируются две полости матки.Эндометрий (слой, выстилающий полость матки)Нормальная эхоструктура в значительной степени варьируется в зависимости от стадии менструального цикла. В пролиферативной фазе (в начале менструального цикла) эндометрий выглядит тонким и гипоэхогенным. В периовуляторной фазе (в середине цикла) центральная часть эндометрия становится гиперэхогенной и окружена гипоэхогенным ободком. С наступлением менструации эндометрий становится полностью гиперэхогенным и утолщенным за счет отслойки ткани и образования сгустков крови (рис. 148).Рис. 148а. Продольный срез: эндометрий матки в середине цикла.Рис.148б. Поперечный срез той же пациентки в ту же фазу менструального цикла.У женщин с врожденным отсутствием отверстия девственной плевы либо у женщин, у которых проводилось ритуальное ушивание, кровь может скапливаться в полости матки (с развитием гематометры) или во влагалище (гематокольпос) и будет выглядеть гипоэхогенной по сравнению с эндометрием (рис. 149).
Рис. 149а. Гематометра и гематокольпос: матка и влагалище заполнены кровью в результате врожденного отсутствия отверстия девственной плевы.Рис.149б. Гематометра и гематокольпос: полость матки и влагалище заполнены жидкостью.Полость матки может быть заполнена гноем при воспалении (пиометра). Эхографически при этом будет определяться гипоэхогенная зона с внутренней эхоструктурой (рис. 149в). Воспалительный экссудат может также собираться в маточных трубах (гидросальпинкс) и распространяться в по-задиматочное пространство (рис. 150).Рис. 149в. Поперечный срез: жидкость в полости матки.Рис.150. Поперечный срез: гидросальпинкс.Злокачественные новообразованияОбразование в матке е нечетким контуром может быть злокачественным и чаще оказывается раком эндометрия. Эндометрий утолщается, гипоэхо-генная опухоль может распространяться в миометрий. При прогрессировании могут образовываться зоны некроза с появлением неоднородной эхо-структуры: при этом полость матки расширяется (рис. 151).Рис. 151 а. Продольный срединный срез: крупная опухоль (рак) эндометрия, растягивающая полость матки и прорастающая миометрий задней стенки.Рис.1516. Продольный срез: распространенный рак эндометрия, вызывающий увеличение и смещение матки.Рис.151в. Продольный срез: распространенная хориокарцинома, смещающая матку, выявленная 14 мес спустя после нормально протекавшей беременности.Маленькая карцинома (рак) шейки матки не всегда может быть выявлена при ультразвуковом исследовании.Ранние стадии рака шейки матки очень сложно выявлять при ультразвуковом исследовании. Любая зона с нечетким контуром в шейке подозрительна на наличие злокачественного процесса (большинство миом четко ограничены, часто в них определяется кальцификация). Если опухоль имеет большие размеры, эхоструктура неоднородна и очень вариабельна (рис. 152). Опухоль может инфильтрировать окружающие ткани, при этом надо тщательно исследовать мочевой пузырь, влагалище, прямую кишку (см. — методику заполнения жидкостью с целью получения оптимального изображения).
Нормальные яичникиКогда яичники визуализированы, определите, нет ли смещения окружающих структур. Определите состояние внутренней структуры яичников и наличие или отсутствие акустического псевдоусиления. Если в толще яичников или по их периферии визуализируются анэхогенные структуры, возможно, что это фолликулы. Уменьшите уровень чувствительности при исследовании яичников, так как нормальные яичники имеют высокую звукопроводимость и наблюдается усиление глубоких отделов. Проведите измерения каждого яичника (рис. 144).Исследуйте ткани вокруг яичника на предмет наличия кистозных, солидных или жидкостьсо-держащих образований. Поищите жидкость в позадиматочном пространстве. Обследуйте оба яичника.Отрегулируйте чувствительность прибораЯичники в норме никогда не располагаются спереди от матки. При атипичном расположении поверните пациентку, чтобы выявить фиксацию яичника спайкой и определить, значительно ли он увеличен.Как уже отмечалось выше, чувствительность прибора должна меняться при исследовании различных структур в малом тазе для получения оптимального изображения (см. рис. 142д, е,. Взаимоотношение тазовых органов может лучше определяться при медленном, постоянном сканировании в течение примерно 10 с.Медленное сканированиеРис. 144а. Продольный срез: неизмененный правый яичник.Рис.144б. Поперечный срез: неизмененный правый яичник.Фолликулярный аппарат яичникаФолликулы визуализируются в виде мелкокистозных анэхогенных структур в толще яичника или по его периферии и лучше визуализируются при установлении низкого уровня чувствительности прибора. В зависимости от фазы менструального цикла кистозные структуры могут достигать 2,5 см в диаметре. Простые кисты диаметром более 5 см могут быть физиологическими и могут изменяться, становиться меньше или исчезать (рис. 145).Если предполагается наличие кистозного опухолевого образования, необходимо динамическое наблюдение — исследование в раннюю и позднюю фазу менструального цикла. Фолликулярные кисты регрессируют, в то время как нефункциональные кисты не изменяют свой размер. Если сомнения остаются, проведите исследование в следующем месяце.
Рис. 145а. Продольный срез: два фолликула в яичнике.Рис.145б. Продольный срез: яичник с несколькими поверхностно расположенными фолликулами.Физиологическая киста в яичнике может иметь диаметр до 5 см. Кисты такого размера должны исследоваться повторно в конце менструального цикла или в течение следующего цикла.Патология маткиМиомы (фибромы)Миомы могут визуализироваться по-разному при ультразвуковом исследовании. Большинство из них определяется как множественные, с четкими контурами, однородной гипоэхогенной структуры узловые образования, субсерозные, субмукозные либо интерстициальные. Старые миомы становятся гиперэхогенными, некоторые из них приобретают смешанную эхо-генность в результате центрального некроза. Могут определяться яркие ги-перэхогенные структуры в результате кальцификации. Быстро растущая миома, например при беременности, симулирует гипоэхогенные кисты. Необходимо исследование в различных плоскостях для дифференцирования миомы и тубоовариального образования. Некоторые миомы растут на ножке. Миомы матки могут смещать заднюю стенку мочевого пузыря (рис. 146).Рис. 146а. Продольный срез: миома матки, оттесняющая заднюю стенку мочевого пузыря.Рис. 146б. Поперечный срез: матка увеличена за счет множественных узлов миомы, смещающей мочевой пузырь.Рис.146в. Продольный срез: миома с центрально расположенной кистозной структурой, образовавшейся в результате экстенсивного некроза.Рис. 146г. Миома на ножке, визуализирующаяся в виде смешанной эхогенности, с неровными контурами эхоструктуры, расположенной между яичником и маткой.Миомы могут иметь кальцинаты, представленные яркими гиперэхогенными структурами с дистальной тенью (рис. 146д). Миомы почти всегда множественные (рис. 1466) и часто нарушают нормальный контур или смещают полость матки.
Рис.146д. Продольный (слева) и поперечный (справа) срезы: миома матки с периферической кальцификацией.Миомы могут также локализоваться в шейке матки, могут смещать или вызывать обструкцию цервикального канала (рис. 146е).Рис. 146е. Продольный срез: миома, смещающая задние отделы шейки матки.Аномалии развитияДвурогая матка может быть идентифицирована по наличию двух полостей или при выявлении одного и второго маточного дна при поперечном сканировании (рис. 147). Тщательное сканирование необходимо для того, чтобы не перепутать двурогую матку и яичниковые образования. Удвоенная матка имеет две полости и две шейки: при наличии яичникового образования или образования в другом органе будет определяться только одна полость матки и цервикальный канал.Рис. 147а. Поперечный срез: двурогая матка.Рис.147б. Поперечный срез: двурогая матка; отчетливо визуализируются две полости матки.Эндометрий (слой, выстилающий полость матки)Нормальная эхоструктура в значительной степени варьируется в зависимости от стадии менструального цикла. В пролиферативной фазе (в начале менструального цикла) эндометрий выглядит тонким и гипоэхогенным. В периовуляторной фазе (в середине цикла) центральная часть эндометрия становится гиперэхогенной и окружена гипоэхогенным ободком. С наступлением менструации эндометрий становится полностью гиперэхогенным и утолщенным за счет отслойки ткани и образования сгустков крови (рис. 148).Рис. 148а. Продольный срез: эндометрий матки в середине цикла.Рис.148б. Поперечный срез той же пациентки в ту же фазу менструального цикла.У женщин с врожденным отсутствием отверстия девственной плевы либо у женщин, у которых проводилось ритуальное ушивание, кровь может скапливаться в полости матки (с развитием гематометры) или во влагалище (гематокольпос) и будет выглядеть гипоэхогенной по сравнению с эндометрием (рис. 149).
Рис. 149а. Гематометра и гематокольпос: матка и влагалище заполнены кровью в результате врожденного отсутствия отверстия девственной плевы.Рис.149б. Гематометра и гематокольпос: полость матки и влагалище заполнены жидкостью.Полость матки может быть заполнена гноем при воспалении (пиометра). Эхографически при этом будет определяться гипоэхогенная зона с внутренней эхоструктурой (рис. 149в). Воспалительный экссудат может также собираться в маточных трубах (гидросальпинкс) и распространяться в по-задиматочное пространство (рис. 150).Рис. 149в. Поперечный срез: жидкость в полости матки.Рис.150. Поперечный срез: гидросальпинкс.Злокачественные новообразованияОбразование в матке е нечетким контуром может быть злокачественным и чаще оказывается раком эндометрия. Эндометрий утолщается, гипоэхо-генная опухоль может распространяться в миометрий. При прогрессировании могут образовываться зоны некроза с появлением неоднородной эхо-структуры: при этом полость матки расширяется (рис. 151).Рис. 151 а. Продольный срединный срез: крупная опухоль (рак) эндометрия, растягивающая полость матки и прорастающая миометрий задней стенки.Рис.1516. Продольный срез: распространенный рак эндометрия, вызывающий увеличение и смещение матки.Рис.151в. Продольный срез: распространенная хориокарцинома, смещающая матку, выявленная 14 мес спустя после нормально протекавшей беременности.Маленькая карцинома (рак) шейки матки не всегда может быть выявлена при ультразвуковом исследовании.Ранние стадии рака шейки матки очень сложно выявлять при ультразвуковом исследовании. Любая зона с нечетким контуром в шейке подозрительна на наличие злокачественного процесса (большинство миом четко ограничены, часто в них определяется кальцификация). Если опухоль имеет большие размеры, эхоструктура неоднородна и очень вариабельна (рис. 152). Опухоль может инфильтрировать окружающие ткани, при этом надо тщательно исследовать мочевой пузырь, влагалище, прямую кишку (см. — методику заполнения жидкостью с целью получения оптимального изображения).