ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.12.2023
Просмотров: 385
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Рис.152. Продольный срез: большая опухоль (рак) шейки матки.Внутренний эндометриозГипоэхогенные участки в миометрий рядом с эндометрием могут появляться вследствие аденомиоза (эндометриоза матки). Эти участки визуализируются более четко во время и сразу после менструации. Не следует принимать маленькие ретенционные кисты в шейке матки, расположенные близко к цервикальному каналу, за эндометриоидные гетеротопии. Образование в малом тазе может быть представлено эндометриомой (рис. 153) или внематочной беременностью (с. 222).Рис.153. Поперечный срез: эндометриома.Запомните: необходимо все время изменять уровень чувствительности при ультразвуковом исследовании органов малого таза для получения оптимального изображения.Патология яичниковНормальные яичники обычно менее эхогенны. чем миометрий и менее однородны за счет маленьких фолликулов (рис. 154) Визуализация яичников у женщин в постменопаузе, особенно после 50 лет, может быть затруднена.Рис.154. Продольный срез: неизмененный яичник.Кисты яичниковФолликул является физиологической «кистой» яичника, которая обычно исчезает во второй фазе менструального цикла. Если не происходит разрыва фолликула в середине цикла, развивается фолликулярная киста, которая является одной из наиболее часто встречающихся кист яичников; киста может иметь диаметр свыше 3 см. Сразу за разрывом кисты может определяться жидкость в позадиматочном пространстве (см. рис. 138).Ретенционные кисты имеют ровные контуры, анэхогенны, имеют хорошее дистальное псевдоусиление и всегда доброкачественны (рис. 155а). Пара-овариальные кисты развиваются из рудиментарных эмбриональных структур малого таза.Рис. 155а. Поперечный срез: киста яичника с ровными контурами.При ультразвуковом исследовании кисты яичников могут быть анэхогенными, почти солидными или иметь смешанную эхогенность за счет кровоизлияния в полость кисты, перегородок, пристеночных разрастаний. Многокамерные кисты имеют выраженное усиление задней стенки, вариабельную внутреннюю эхострукту-ру и чаще всего являются злокачественными.
Маленькие или средних размеров кисты яичников, расположенные позади матки или мочевого пузыря, могут не визуализироваться, особенно при недостаточном наполнении мочевого пузыря. Крупные кисты яичников чаще располагаются выше дна матки при наполненном мочевом пузыре и могут вызывать смещение мочевого пузыря (рис. 1556). Крупные кисты можно ошибочно принять за мочевой пузырь: их нужно идентифицировать (рис. 155в) — оптимальную технику сканирования).Рис.155б. Продольный срез: киста яичника с перегородками, смещающая мочевой пузырь.Рис.155в. Продольный срез: киста яичника настолько больших размеров, что ее можно ошибочно принять за мочевой пузырь.Рис. 155г. Многокамерная киста яичника.Дермоидная киста (кистозная тератома) визуализируется солидной или смешанной эхогенности структурой с участками калыщфикации содержащихся в кисте костях или зубах, дающих акустическую тень. При наличии сомнений необходимо провести рентгенографию органов малого таза (рис, 156).Рис.156. Дермоидная киста, в полости которой визуализируется костная ткань, дающая акустическую тень.Эхинококковая (паразитарная) киста малого тазаПаразитарные кисты, чаще множественные, могут иметь различные размеры и располагаются практически везде; некоторые кисты имеют перегородки (рис. 157). При подозрении на эхинококкоз необходимо провести ультразвуковое исследование печени и рентгенографию грудной клетки для исключения наличия подобных кист.Рис. 157а. Поперечный срез: эхинококковая (паразитарная) киста с внутренними перегородками.Рис. 157б. Увеличенное изображение той же паразитарной кисты под другим углом; видны перегородки дочерних кист, растущих внутрь материнской кисты.
Солидные яичниковые образованияСолидные образования встречаются редко и часто подвергаются некрозу или внутреннему кровоизлиянию к тому времени, когда они бывают выявлены при эхографии. Солидные яичниковые образования можно перепутать с фибромами матки на ножках, при этом необходимо тщательно поискать связь образования с маткой (рис. 158).Рис.158. Поперечный срез: крупное, солидное, неоднородное яичниковое образование, приподнимающее заднюю стенку мочевого пузыря.Кистозные образования в малом тазе у женщин в пост-менопаузальном периоде часто оказываются злокачественными.Воспалительные заболевания органов малого тазаПри воспалительных заболеваниях органов малого таза могут иметь место спайки, смещение тканей, смещение матки или яичников, фиксация и изменения эхогенности параметральных тканей. Тем не менее эхографичес-кие данные могут быть нормальными, а клиническое обследование — более точным. Туберкулез органов малого таза по данным эхографии невозможно дифференцировать от других воспалительных процессов в малом тазе. Выявленное образование может оказаться эндометриомой (рис. 159), абсцессом или внематочной беременностью. Точный диагноз может быть достаточно трудным.Рис.159. Поперечный срез: двусторонние, преимущественно кистозные эндометриомы.Жидкость в малом тазе (асцит)При определении жидкости в малом тазе можно предполагать наличие асцита, крови, гноя или содержимого разорвавшейся кисты. Для выявления жидкости необходимо произвести исследование в различных плоскостях (рис. 160).Жидкость может быть полностью анэхогенной или содержать внутренние эхоструктуры за счет взвеси. Скопления жидкости также могут определяться во влагалище и в полости матки — физиологическое количество жидкости в малом тазе).Рис.160а. Продольный срез: матка кажется «плавающей» в асцитической жидкости.Рис. 160б. Поперечный срез: та же пациентка. Яичники также «плавают» в жидкости.Существует множество причин появления образований в малом тазе. Эхография не всегда может дифференцировать эти образования.
Абсцессы в малом тазеЛюбое локализованное, сложной эхоструктуры тазовое образование может оказаться воспалительным, однако пиогенное и туберкулезное воспаление эхографически выглядят одинаково. Часто бывает невозможно точно указать локализацию и этиологию образования воспалительного генеза: поэтому очень важно клиническое исследование (рис. 161).Рис.161а. Поперечный срез: тазовый абсцесс, представленной неоднородной эхоструктурой с нервными контурами.Рис. 161б. Продольный срез: тот же абсцесс, расположенный отдельно, позади матки.Маточные трубыС помощью ультразвука сложно визуализировать неизмененные маточные трубы. Маточные трубы достаточно вариабельны по размеру и положению, при этом трудно выявить патологию маточных труб, до тех пор пока нет значительных локальных изменений, например изолированного увеличения одной из труб. Если трубы заполнены жидкостью, их сложно дифференцировать с петлями кишечника, хотя в кишечнике должна определяться перистальтика, в то время как маточные трубы не изменяют положения в течение нескольких часов. Непроходимость маточных труб не выявляется эхографически до тех пор, пока нет расширения трубы выше места обструкции.Увеличение части маточной трубы может иметь место при внематочной беременности; при этом определяется жидкостьсодержащая трубчатая, анэхогенная (или смешанной эхогенности) структура, расположенная рядом с маткой. Однако пиосальпинкс (туберкулезного или пиогенного генеза) выглядит весьма похоже. Для дифференциации гидро- и пиосаль-пинкса необходима дополнительная клиническая информация (рис. 162).Рис.162. Продольный срез: крупное тубоовариальное образование, расположенное близко к матке.Варикозное расширение вен тазаДилатация тазовых вен может сопровождаться болевым синдромом, особенно в предменструальном периоде. При эхографии выявляются множественные анэхогенные, трубчатые структуры вокруг матки и иногда между маткой и мочевым пузырем. Иногда выявляется единично расширенная вена, при этом она может быть ошибочно принята за гидросальпинкс. Для дифференциального диагноза в данном случае рекомендуется исследование пациентки в положении лежа на спине с опущенной головой. При этом дилатированная вена опорожнится, а гидросальпинкс не изменит своих размеров (рис. 163).
Рис.163. Продольный срез у пациентки с варикозным расширением вен таза.Имеется множество причин появления образований в малом тазе. Ультразвук не всегда дифференцирует эти образования. Также необходимо помнить, что:• Крупное образование в малом тазе может вызывать сдавление мочеточника с развитием гидронефроза. При выявлении образования в малом тазе необходимо исследовать почки для исключения гидронефроза.• Образования кишечника (воспалительного или паразитарного генеза) могут быть ошибочно приняты за образование органов малого таза. Попробуйте определить наличие или отсутствие перистальтики (с. 143-144).• Рекомендуется использовать очистительные клизмы для удаления пищевых остатков из кишечника или для введения жидкости в прямую кишку (с. 207) с целью уточнения анатомии тазовых органов.Внематочная беременностьОбразование в малом тазе у женщины детородного возраста может вполне оказаться внематочной беременностью. Хотя эхография может быть полезной, однако этот метод не является достаточно точным для диагностики внематочной беременности. Весьма редко при эхографии выявляется расположенное вне полости матки плодное яйцо с эмбрионом, однако наиболее часто в позадиматочном пространстве определяется излившаяся кровь, визуализируется увеличенная, заполненная жидкостью маточная труба (рис. 164).Рис. 164а. Поперечный срез при внематочной беременности: визуализируется маленький эмбрион. Сердцебиение у эмбриона определяется.Рис. 164б. Поперечный срез: внематочная беременность явилась причиной децидуальной реакции матки в результате эндокринной стимуляции. Плодное яйцо располагается в левом яичнике.Будьте осторожны:• Нормальная эхографическая картина органов малого таза не исключает наличия внематочной беременности.• При наличии положительных результатов лабораторных тестов на беременность неизмененная эхографическая картина не дает возможности исключить внематочную беременность.• При выявлении обычной маточной беременности возможно наличие одновременно протекающей и внематочной беременности.• Необходимо тщательное сопоставление анамнеза и данных клинического обследования с эхографической картиной.
Маленькие или средних размеров кисты яичников, расположенные позади матки или мочевого пузыря, могут не визуализироваться, особенно при недостаточном наполнении мочевого пузыря. Крупные кисты яичников чаще располагаются выше дна матки при наполненном мочевом пузыре и могут вызывать смещение мочевого пузыря (рис. 1556). Крупные кисты можно ошибочно принять за мочевой пузырь: их нужно идентифицировать (рис. 155в) — оптимальную технику сканирования).Рис.155б. Продольный срез: киста яичника с перегородками, смещающая мочевой пузырь.Рис.155в. Продольный срез: киста яичника настолько больших размеров, что ее можно ошибочно принять за мочевой пузырь.Рис. 155г. Многокамерная киста яичника.Дермоидная киста (кистозная тератома) визуализируется солидной или смешанной эхогенности структурой с участками калыщфикации содержащихся в кисте костях или зубах, дающих акустическую тень. При наличии сомнений необходимо провести рентгенографию органов малого таза (рис, 156).Рис.156. Дермоидная киста, в полости которой визуализируется костная ткань, дающая акустическую тень.Эхинококковая (паразитарная) киста малого тазаПаразитарные кисты, чаще множественные, могут иметь различные размеры и располагаются практически везде; некоторые кисты имеют перегородки (рис. 157). При подозрении на эхинококкоз необходимо провести ультразвуковое исследование печени и рентгенографию грудной клетки для исключения наличия подобных кист.Рис. 157а. Поперечный срез: эхинококковая (паразитарная) киста с внутренними перегородками.Рис. 157б. Увеличенное изображение той же паразитарной кисты под другим углом; видны перегородки дочерних кист, растущих внутрь материнской кисты.
Солидные яичниковые образованияСолидные образования встречаются редко и часто подвергаются некрозу или внутреннему кровоизлиянию к тому времени, когда они бывают выявлены при эхографии. Солидные яичниковые образования можно перепутать с фибромами матки на ножках, при этом необходимо тщательно поискать связь образования с маткой (рис. 158).Рис.158. Поперечный срез: крупное, солидное, неоднородное яичниковое образование, приподнимающее заднюю стенку мочевого пузыря.Кистозные образования в малом тазе у женщин в пост-менопаузальном периоде часто оказываются злокачественными.Воспалительные заболевания органов малого тазаПри воспалительных заболеваниях органов малого таза могут иметь место спайки, смещение тканей, смещение матки или яичников, фиксация и изменения эхогенности параметральных тканей. Тем не менее эхографичес-кие данные могут быть нормальными, а клиническое обследование — более точным. Туберкулез органов малого таза по данным эхографии невозможно дифференцировать от других воспалительных процессов в малом тазе. Выявленное образование может оказаться эндометриомой (рис. 159), абсцессом или внематочной беременностью. Точный диагноз может быть достаточно трудным.Рис.159. Поперечный срез: двусторонние, преимущественно кистозные эндометриомы.Жидкость в малом тазе (асцит)При определении жидкости в малом тазе можно предполагать наличие асцита, крови, гноя или содержимого разорвавшейся кисты. Для выявления жидкости необходимо произвести исследование в различных плоскостях (рис. 160).Жидкость может быть полностью анэхогенной или содержать внутренние эхоструктуры за счет взвеси. Скопления жидкости также могут определяться во влагалище и в полости матки — физиологическое количество жидкости в малом тазе).Рис.160а. Продольный срез: матка кажется «плавающей» в асцитической жидкости.Рис. 160б. Поперечный срез: та же пациентка. Яичники также «плавают» в жидкости.Существует множество причин появления образований в малом тазе. Эхография не всегда может дифференцировать эти образования.
Абсцессы в малом тазеЛюбое локализованное, сложной эхоструктуры тазовое образование может оказаться воспалительным, однако пиогенное и туберкулезное воспаление эхографически выглядят одинаково. Часто бывает невозможно точно указать локализацию и этиологию образования воспалительного генеза: поэтому очень важно клиническое исследование (рис. 161).Рис.161а. Поперечный срез: тазовый абсцесс, представленной неоднородной эхоструктурой с нервными контурами.Рис. 161б. Продольный срез: тот же абсцесс, расположенный отдельно, позади матки.Маточные трубыС помощью ультразвука сложно визуализировать неизмененные маточные трубы. Маточные трубы достаточно вариабельны по размеру и положению, при этом трудно выявить патологию маточных труб, до тех пор пока нет значительных локальных изменений, например изолированного увеличения одной из труб. Если трубы заполнены жидкостью, их сложно дифференцировать с петлями кишечника, хотя в кишечнике должна определяться перистальтика, в то время как маточные трубы не изменяют положения в течение нескольких часов. Непроходимость маточных труб не выявляется эхографически до тех пор, пока нет расширения трубы выше места обструкции.Увеличение части маточной трубы может иметь место при внематочной беременности; при этом определяется жидкостьсодержащая трубчатая, анэхогенная (или смешанной эхогенности) структура, расположенная рядом с маткой. Однако пиосальпинкс (туберкулезного или пиогенного генеза) выглядит весьма похоже. Для дифференциации гидро- и пиосаль-пинкса необходима дополнительная клиническая информация (рис. 162).Рис.162. Продольный срез: крупное тубоовариальное образование, расположенное близко к матке.Варикозное расширение вен тазаДилатация тазовых вен может сопровождаться болевым синдромом, особенно в предменструальном периоде. При эхографии выявляются множественные анэхогенные, трубчатые структуры вокруг матки и иногда между маткой и мочевым пузырем. Иногда выявляется единично расширенная вена, при этом она может быть ошибочно принята за гидросальпинкс. Для дифференциального диагноза в данном случае рекомендуется исследование пациентки в положении лежа на спине с опущенной головой. При этом дилатированная вена опорожнится, а гидросальпинкс не изменит своих размеров (рис. 163).
Рис.163. Продольный срез у пациентки с варикозным расширением вен таза.Имеется множество причин появления образований в малом тазе. Ультразвук не всегда дифференцирует эти образования. Также необходимо помнить, что:• Крупное образование в малом тазе может вызывать сдавление мочеточника с развитием гидронефроза. При выявлении образования в малом тазе необходимо исследовать почки для исключения гидронефроза.• Образования кишечника (воспалительного или паразитарного генеза) могут быть ошибочно приняты за образование органов малого таза. Попробуйте определить наличие или отсутствие перистальтики (с. 143-144).• Рекомендуется использовать очистительные клизмы для удаления пищевых остатков из кишечника или для введения жидкости в прямую кишку (с. 207) с целью уточнения анатомии тазовых органов.Внематочная беременностьОбразование в малом тазе у женщины детородного возраста может вполне оказаться внематочной беременностью. Хотя эхография может быть полезной, однако этот метод не является достаточно точным для диагностики внематочной беременности. Весьма редко при эхографии выявляется расположенное вне полости матки плодное яйцо с эмбрионом, однако наиболее часто в позадиматочном пространстве определяется излившаяся кровь, визуализируется увеличенная, заполненная жидкостью маточная труба (рис. 164).Рис. 164а. Поперечный срез при внематочной беременности: визуализируется маленький эмбрион. Сердцебиение у эмбриона определяется.Рис. 164б. Поперечный срез: внематочная беременность явилась причиной децидуальной реакции матки в результате эндокринной стимуляции. Плодное яйцо располагается в левом яичнике.Будьте осторожны:• Нормальная эхографическая картина органов малого таза не исключает наличия внематочной беременности.• При наличии положительных результатов лабораторных тестов на беременность неизмененная эхографическая картина не дает возможности исключить внематочную беременность.• При выявлении обычной маточной беременности возможно наличие одновременно протекающей и внематочной беременности.• Необходимо тщательное сопоставление анамнеза и данных клинического обследования с эхографической картиной.