Добавлен: 09.12.2023
Просмотров: 200
Скачиваний: 5
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Первая медицинская помощь. При ранении больному необходимо произвести очищение раны марлевым тампоном с антисептиком и обработать ее края 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного, после чего на глаз следует наложить асептическую повязку. Внутримышечно применяют антибиотик широкого спектра действия, а также вводят противостолбнячную сыворотку (1500-3000 МЕ) по методу Безредке. Больного экстренно госпитализируют в многопрофильный стационар для оказания специализированной помощи.
Первичная хирургическая обработка. Края раны века должны быть сопоставлены узловыми швами с использованием синтетического шовного материала 4-0-5-0. В случае повреждения слёзного канальца через слёзную точку повреждённого века проводят нить 5-0, которую через слёзный мешок выводят в слёзный каналец второго века, проводят через его слёзную точку наружу, а концы нити связывают друг с другом. Нить необходима для сопоставления повреждённых участков канальца и остаётся в нем до завершения процессов заживления.
Повреждения конъюнктивы
-
Инородное тело конъюнктивы проявляется выраженной светобоязнью и болью, усиливающейся при мигательных движениях. Инородное тело необходимо удалить как можно быстрее, так как при движениях век оно травмирует эпителий роговицы и может привести к развитию кератита. Соринка обычно легко удаляется без анестезии с помощью влажного ватного тампона. После успешной манипуляции больному необходимо закапать антибактериальные капли (0,25% раствор хлорамфеникола или 0,3% раствор гентамицина). -
Ранения конъюнктивы могут встречаться изолированно или совместно с ранениями склеры. Пациент предъявляет жалобы на боль, слезотечение, светобоязнь, иногда незначительное кровотечение. При осмотре обнаруживают рану конъюнктивы различных размеров, которая не зияет даже при значительной длине. Зияние раны свидетельствует о сопутствующем повреждении теноновой капсулы. Размер и внешний вид раны конъюнктивы могут не соответствовать тяжести повреждения глубжележащих тканей, поэтому необходимо проводить тщательный осмотр. При небольших размерах раны конъюнктивы с хорошей адаптацией краёв можно ограничиться применением антибактериальных капель и мазей, а также наложением асептической повязки на глаз. В остальных случаях требуется первичная хирургическая обработка.
Ранения глазного яблока
Ранения глазного яблока могут быть непроникающими и проникающими (если раневой канал проходит через всю толщу фиброзной оболочки), а также сквозными (при которых раневой канал имеет место входа и выхода). В зависимости от локализации выделяют ранения роговицы, склеры и корнеосклеральные ранения.
Непроникающие ранения
К непроникающим ранениям относятся эрозия и инородное тело роговицы. Глубину и распространённость поражения оценивают при биомикроскопии, в том числе при окрашивании раневого канала флюоресцеином натрия. Проба с красителем даёт чёткое представление о наличии фильтрации водянистой влаги через раневое отверстие. При небольших линейных непроникающих ранах наложения швов не требуется, однако при обширном непроникающем повреждении края раны сопоставляют узловыми швами, используя шёлк 10/0.
Инородное тело роговицы сопровождается выраженным роговичным синдромом (болью, светобоязнью, слезотечением, чувством инородного тела в глазу и блефароспазмом). При внедрении инородного тела в роговицу происходит нарушение целости эпителия и помутнение стромы роговой оболочки. Удаление инородного тела роговицы возможно в амбулаторных условиях. Инородные тела, расположенные на поверхности роговицы, удаляют с помощью влажного ватного тампона. Внедрившиеся в ткань роговицы инородные тела удаляют при биомикроскопии с помощью кончика инъекционной иглы. При наличии множественных инородных тел в роговой оболочке извлекать их следует поэтапно, начиная с поверхностных и в последующие дни постепенно удаляя их все. Для предупреждения инфицирования больному назначают антибактериальные капли (например, 0,25% раствор хлорамфеникола) 3-4 раза в сутки в течение 7 дней. Ускорения эпителизации роговицы достигают применением 20% геля солкосерил или актовегин 2 раза в сутки также на протяжении 7 дней.
Проникающие ранения
Проникающие ранения глаза независимо от размера и локализации относят к категории тяжёлых и особо тяжёлых. Тщательный осмотр больного позволяет выявить абсолютные (достоверные) и относительные (вероятные) признаки проникающего ранения.
-
Абсолютные признаки проникающего ранения:
- сквозная рана фиброзной оболочки глаза;
- выпадение в рану части радужки, цилиарного тела, хороидеи, сетчатки, стекловидного тела (рис. 20.3);
- инородное тело в полости глазного яблока;
- отверстие в радужной оболочке;
- раневой канал в хрусталике.
-
Относительные признаки проникающего ранения:
- мелкая передняя камера (при наличии раны в зоне роговицы или лимба с истечением водянистой влаги);
- глубокая передняя камера (при ранении склеры и возможном выпадении стекловидного тела, а также при вывихе хрусталика в стекловидное тело);
- надрыв зрачкового края радужки;
- гифема или гемофтальм (кровь в передней камере или стекловидном теле);
- помутнение хрусталика;
- гипотония глаза.
В зависимости от клинической картины проникающие ранения подразделяют на простые (без повреждения или выпадения внутренних структур глаза) и сложные (с повреждением или выпадением внутренних структур глазного яблока). Также проникающие ранения могут протекать с такими осложнениями, как внутриглазная раневая инфекция, травматическая катаракта, вторичная посттравматическая глаукома, металлозы (при наличии металлических инородных тел глазного яблока), отслойка сетчатки, симпатическое воспаление и субатрофия глазного яблока.
Тяжесть состояния глаза при проникающем ранении обусловлена вероятностью развития осложнений, которые могут привести к необратимой потере зрения или даже глаза.
Первая медицинская помощь.Необходимо закапать в конъюнктивальный мешок антибактериальные капли (применение мазей противопоказано), наложить бинокулярную асептическую повязку, ввести противостолбнячную сыворотку (1500-3000 МЕ) и внутримышечно назначить антибиотик широкого спектра действия. Больной с проникающим ранением глазного яблока всегда подлежит экстренной госпитализации в глазное отделение. В некоторых случаях (разрушение глазного яблока, массивное кровотечение из сосудов орбиты) первичная хирургическая обработка предусматривает удаление глазного яблока (энуклеацию) с последующей тампонадой орбиты.
Внутриглазные инородные тела
По данным различных авторов, проникающие ранения глазного яблока в 15-60% случаев осложняются внедрением инородных тел. В подавляющем большинстве случаев внутриглазные инородные тела являются металлическими магнитными (80-90% случаев) и амагнитными осколками, реже в полость глаза попадают тела растительного
происхождения, осколки стекла, пластика и др.
• Диагностика внутриглазных инородных тел включает следующие методы: биомикроскопию, обзорную рентгенографию орбит, рентген-локализацию по Комбергу-Балтину, бесскелетную рентгенографию по Фогту, ультразвуковое АВ-сканирование, трансиллюминацию, а в некоторых случаях феррозондовую диагностику и электронную локацию. Наиболее точно определить локализацию внутриглазных инородных тел позволяют рентгенографические методы Комберга-Балтина и Фогта. Метод Комберга-Балтина – основной метод точной локализации инородных тел.
Производят рентгенографию глазницы в передней прямой и боковой проекциях с использованием протеза Комберга-Балтина, который представляет собой алюминиевое кольцо с рентгеноконтрастными свинцовыми точками на 3, 6, 9 и 12 часах. Затем по снимкам устанавливают положение осколка с помощью схем-измерителей Балтина.
• Бесскелетная рентгенография Фогта используется при наличии клинических признаков внутриглазного инородного тела, которое не обнаруживается на обычных (скелетных) рентгенограммах. Метод основан на помещении пленки в конъюнктивальную полость, в то время как рентгеновский луч центрируют на наружный угол глаза. На бесскелетных снимках видны контуры век, а также очень мелкие (менее 0,5 мм) и малоконтрастные инородные тела.
Обязательно выполняют удаление металлических инородных тел в возможно более короткие сроки. Взаимодействие металла с жидкими средами глазного яблока приводит к развитию металлоза уже в течение первых 2 недель. Извлечение магнитных осколков проводят с применением постоянных или электрических магнитов. Немагнитные тела удаляют с помощью специальных пинцетов. Используют следующие оперативные доступы:
• Прямой доступ (через рану) используют при удалении инородных тел, ущемленных в раневом канале.
• Передний доступ осуществляют через разрез на периферии роговицы. Применяют для удаления инородных тел, локализованных в переднем отрезке глазного яблока.
• Диасклеральный доступ возможен через разрез склеры в проекции инородного тела. Используют при локализации осколков в цилиарном теле и пристеночном залегании витреальных инородных тел.
• Трансвитреальный доступ (через стекловидное тело) применяют при локализации инородного тела в заднем отрезке глаза, так как извлечение осколка через предыдущие доступы невозможно. При безуспешности попыток извлечения осколков данной локализации целесообразна перифокальная лазерная коагуляция с целью создания плотной капсулы вокруг инородного тела.
Осложнения проникающих ранений
Возможно развитие следующих осложнений при проникающих ранениях глазного яблока: внутриглазной раневой инфекции (иридоциклита и эндофтальмита), травматической катаракты, вторичной
посттравматической глаукомы, отслойки сетчатки, металлоза, симпатического воспаления, субатрофии глазного яблока.
Эндофтальмит
Эндофтальмит – гнойное воспаление хороидеи и сетчатки с образованием абсцесса в стекловидном теле. Заболевание обычно возникает через 2-3 дня после проникающего ранения глаза. Больные предъявляют жалобы на боль в глазу, светобоязнь, покраснение глазного яблока, резкое снижение зрения вплоть до слепоты. При осмотре обнаруживают хемоз, отёк роговицы, опалесценцию влаги передней камеры, желтоватый рефлекс с глазного дна, обусловленный гнойной инфильтрацией стекловидного тела. Сохраняется правильное положение глазного яблока в орбите без нарушения его подвижности.
Лечение начинают с местного (в виде закапываний и субконъюнктивального введения) и системного (внутримышечного) введения антибиотиков широкого спектра действия. Интравитреально вводят смесь дексаметазона и антибактериального препарата (гентамицина, клиндамицина, фторхинолонов или препаратов пенициллинового ряда) после предварительной аспирации 0,2 мл стекловидного тела. При нарастании признаков эндофтальмита показана витрэктомия с интравитреальным введением антибиотиков в инфузионной жидкости.
Отслойка сетчатки
В большинстве случаев посттравматическая отслойка сетчатки обусловлена витреоретинальной пролиферацией и тракцией сетчатки в участках сращений (тракционная отслойка сетчатки). Также отслойка сетчатки может возникнуть в результате непосредственного разрыва сетчатки при проникающих ранениях и отрыве сетчатки от зубчатой линии при контузии глаза (регматогенная отслойка сетчатки).