Добавлен: 09.12.2023
Просмотров: 201
Скачиваний: 5
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Лечение в зависимости от причины и клинической картины может включать удаление из витреальной полости патологического субстрата, локализацию разрывов сетчатки, расправление сетчатки с помощью введения жидких перфторорганических соединений, наложение круговых экстрасклеральных пломб, проведение послабляющей ретинотомии, фиксацию сетчатки с помощью эндолазера.
Металлозы
Металлозами называются заболевания органа зрения, связанные с токсическим действием внутриглазных металлических инородных тел. Наиболее опасны для глаза медные частицы, вызывающие халькоз, и железные осколки, нахождение которых внутри глаза приводит к развитию сидероза.
При нахождении в глазу медного осколка происходит его растворение и отложение солей меди в тканях глаза. Под влиянием токсического действия солей меди вокруг большого медного или латунного осколка быстро возникает асептический гнойный очаг, что сопровождается бурными воспалительными явлениями. Во всех тканях глаза (роговице, радужке, водянистой влаге, стекловидном теле, сетчатке) при халькозе происходит накопление солей меди голубого или зеленоватого цвета, что приводит к токсической коагуляции белков. Под передней капсулой хрусталика можно видеть отложения в виде кольца с отходящими от него радиальными тяжами помутнения («цветка подсолнуха»). В стекловидном теле образуются белые нити и плёнки, заключённые в зеленоватую или оранжевую массу. В более поздние сроки отмечается кирпично-красный оттенок стекловидного тела у места расположения инородного тела. Соединения меди оказывают выраженное токсическое действие на сетчатку. По мере прогрессирования процесса происходит снижение остроты зрения и сужение поля зрения.
Для профилактики развития и лечения халькоза необходимо удалить медьсодержащее инородное тело из глаза. Назначают 5% раствор тиосульфата натрия в виде капель (по 1-2 капли 4 раза в день), закапывают 5-10% раствор унитиола по 1-2 капли 4 раза в день или электрофорез с 2% раствором унитиола.
Прогноз зависит от длительности пребывания инородного тела в глазу и от тяжести возникших осложнений.
-
Сидероз
Сидероз имеет более благоприятный прогноз по сравнению с халькозом. При пребывании железосодержащего осколка в глазу более двух недель происходит его медленное растворение, а также пропитывание тканей глаза неорганическими и органическими солями железа, которые способны взаимодействовать с белковыми структурами.
Различают прямой сидероз, при котором соединения железа откладываются вокруг осколка, и непрямой, когда они фиксируются в нерастворимой форме вдали от осколка. Сидероз, возникающий на почве внутриглазного железосодержащего осколка, называется ксеногенным, в отличие от гематогенного, развивающегося из элементов крови при кровоизлияниях.
В роговице обнаруживают пигментацию коричневого цвета вокруг осколка, появляется мелкозернистый желтовато-коричневый пигмент в строме и отложение его в виде пыли на внутреннем эпителии. Радужная оболочка имеет ржавую или желтовато-коричневую окраску, что связано с отложением пигмента на её поверхности либо в строме. В хрусталике под передней капсулой обнаруживаются отложения мельчайших коричневых зёрен пигмента. В стекловидном теле определяются выраженная деструкция, помутнения, а также образование шварт. Изменения в сетчатке носят характер пигментных очагов. В тяжёлых случаях происходит атрофия зрительного нерва.
Для профилактики развития и лечения сидероза необходимо осуществить удаление железосодержащего инородного тела из глаза. В течение 15 дней применяют внутримышечное и субконъюнктивальное введение 5% раствора унитиола. В конъюнктивальный мешок закапывают 5% раствор тиосульфата натрия 5-6 раз в день. Прогноз зависит от стадии процесса к моменту удаления инородного тела. При длительном существовании сидероза иногда возникают иридоциклит, катаракта, отслойка сетчатки, приводящие к резкому снижению остроты зрения.
Симпатическая офтальмия
Симпатическое (содружественное) воспаление представляет собой поражение неповреждённого глаза в ответ на длительно существующее воспаление травмированного органа зрения. Симпатическая офтальмия имеет аутоиммунную природу. Она возникает при клеточной и гуморальной сенсибилизации к антигенам увеоретинальной ткани на фоне нарушения гематоофтальмического барьера повреждённого глаза. Наиболее опасно в плане развития данного процесса лимбальное проникающее ранение, при котором часто происходит выпадение и ущемление прилежащих внутренних оболочек, в особенности фрагментов увеального тракта. Симпатическое воспаление может возникнуть и после хирургического вмешательства, особенно в случае повторных операций или вмешательств после полученных травм.
Течение заболевания может быть острым или хроническим. Симпатическая офтальмия может протекать в виде серозного, фиброзно-пластического иридоциклита, хориоретинита и даже панувеита. Патологический процесс может рецидивировать, приводя к резкому снижению зрительных функций, вплоть до полной потери зрения.
Для предупреждения симпатического воспаления необходимо проведение своевременной квалифицированной первичной хирургической обработки. С первого дня больной должен системно получать глюкокортикоиды. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения в срок до 2 недель после травмы принимается решение об энуклеации ослепшего травмированного глаза. Если симпатическую офтальмию предотвратить все же не удалось, выполняют удаление слепого бесперспективного глаза (энуклеацию). Однако энуклеацию не проводят, если в травмированном глазу имеется правильная светопроекция или большая острота зрения и отсутствует отслойка сетчатки. Медикаментозное лечение проводят длительно, не менее 6 месяцев, иногда до 1-2 лет, в зависимости от течения процесса.
2.2 Термические и химические повреждения
Ожоги глаза и его придатков могут быть вызваны химическими, термическими факторами. По тяжести поражения ожоги подразделяют на лёгкие, средней тяжести и тяжёлые.
Химические и термические ожоги
• Химические ожоги характеризуются значительным поражением конъюнктивы и роговицы. Кожа век обычно повреждена меньше, что связано с задержкой едкого вещества в конъюнктивальном мешке и нежностью тканей глазного яблока.
• Ожоги щелочами наиболее опасны. Щелочи, растворяя белок тканей, образуют щелочной альбуминат, который не препятствует дальнейшему проникновению повреждающего агента вглубь тканей. Токсическое действие самой щелочи и щелочных альбуминатов приводит к нарастающему нарушению трофики и глубокому поражению тканей по типу колликвационного некроза. Разрушительное действие щелочей, пропитывающих ткани, продолжается долго и сопровождается увеличением глубины и площади поражения.
• Кислотные ожоги по клинической картине сходны с поражениями щелочами. Однако, в отличие от щелочей, кислоты довольно быстро вызывают коагуляцию белков повреждаемых тканей. Коагулированный белок препятствует дальнейшему проникновению едкого вещества и тем самым защищает ткани от ещё большего разрушения.
• Повреждение марганцовокислым калием характеризуется некрозом конъюнктивы и роговицы, а также окрашиванием их в темнокоричневый цвет.
• Поражение газовым оружием - агентами раздражающего действия C.S. («Сирень») и C.N. («Черемуха»). Клиническая картина обусловлена высокой липотропностью указанных веществ, вследствие чего они быстро проникают через эпителиальные покровы роговицы, кожи и слизистых оболочек. Уже в первые секунды контакта с ирритантами возникает жжение и рези в области глаз, появляется обильное слезотечение, блефароспазм, покраснение конъюнктивы и кожи лица. Симптомы раздражения глаз после прекращения контакта с аэрозолем исчезают через 15-30 мин, а гиперемия кожи может сохраняться до часа.
• Термические ожоги развиваются при воздействии горячих жидкостей, брызг раскалённых металлов, пламени и т.д. Их тяжесть в значительной мере зависит от температуры и теплоёмкости повреждающего агента. В случае ожога горячим паром в большей степени страдает кожа век и лица, так как человек успевает сомкнуть веки; попадание в глаз твёрдых и жидких горячих объектов приводит к значительному повреждению органа зрения.
Клиническая картина
Клиническая картина химических и термических ожогов глаза и его придаточного аппарата зависит от локализации и степени тяжести повреждения.
-
Ожоги век.
- Легкие ожоги век сопровождаются умеренной гиперемией и незначительным отёком поражённого участка кожи.
- Ожог век средней тяжести характеризуется появлением пузырей, вокруг которых кожа гиперемирована и отёчна. Повреждённые
участки кожи век довольно быстро некротизируются и покрываются рыхлой плёнкой.
- Тяжёлый ожог век проявляется некрозом не только эпидермиса, но и глубоких слоёв кожи, а иногда даже мышечных волокон и хряща. Обожжённый участок имеет темно-серый или грязно-жёлтый цвет.
-
Ожоги конъюнктивы.
- При ожоге лёгкой степени изменения конъюнктивы заключаются в появлении умеренной конъюнктивальной инъекции, незначительной светобоязни и слезотечения.
- Ожог средней тяжести сопровождается развитием выраженного хемоза, на фоне чего может произойти нарушение питания роговицы. Пострадавшие предъявляют жалобы на сильную светобоязнь и слезотечение. Объективно обнаруживают выраженную гиперемию конъюнктивы и тонкие, легкоудаляющиеся нити фибрина на ее поверхности.
- Тяжёлый ожог конъюнктивы всегда сочетается с ожогом поверхностных слоёв склеры. Довольно часто происходит поражение перикорнеальной сети сосудов. В белёсых участках глубокого некроза слизистой оболочки видны единичные темные сосуды, склера в этой зоне частично обнажена и некротизирована.
-
Ожоги роговицы.
- Ожог лёгкой степени сопровождается поражением наружного эпителия роговицы. Больных беспокоят светобоязнь, слёзотечение, блефароспазм, боль в области глаза. После закапывания флуоресцеина натрия чётко видны мелкоточечные дефекты эпителия. Чувствительность роговицы и острота зрения могут быть незначительно снижены.
- Ожог средней тяжести характеризуется повреждением не только эпителия, но и поверхностных слоёв стромы. В связи с отёком стромы прозрачность роговицы снижается, однако контуры зрачка рассмотреть можно.
Пациенты предъявляют жалобы на сильное слезотечение, светобоязнь и значительную боль в глазу. Острота зрения снижена (до 0,3 и ниже). При исследовании на щелевой лампе можно заметить утолщение роговицы вследствие её отёка. Чувствительность роговой оболочки значительно снижена.
- Тяжёлые ожоги роговой оболочки проявляются полным её помутнением - роговица имеет вид матового стекла или даже фарфоровой пластинки. Радужка и область зрачка не видны, чувствительность роговицы отсутствует. Больные предъявляют жалобы на слезотечение, светобоязнь, сильные боли в глазу, отсутствие предметного зрения. Подобные поражения в дальнейшем приводят в большинстве случаев к формированию грубого васкуляризованного бельма, резко нарушающего основные зрительные функции, либо к гибели глазного яблока вследствие перфорации роговицы или тяжёлых осложнений со стороны внутренних оболочек глаза.
Оказание первой медицинской помощи
Первая помощь при химических ожогах заключается в тщательном удалении из конъюнктивального мешка всех попавших частиц. Эту манипуляцию желательно проводить под местной анестезией. Затем конъюнктивальный мешок обильно промывают струёй воды (обычно из большого шприца) в течение 5-30 мин, добиваясь полного исчезновения окраски промывной жидкости при попадании окрашенных химических веществ. Нельзя тереть повреждённые поверхности. Далее за веки закладывают дезинфицирующую мазь (например, 1% левомицитиновую) и на глаз накладывают лёгкую повязку. Больной должен быть экстренно направлен в стационар для иссечения пропитанных химическим веществом некротизированных тканей и проведения детоксикационной, антибактериальной и эпителизирующей терапии.
Первая помощь при термических ожогах включает конъюнктивальное применение антибактериальных капель и мазей. В отличие от химических ожогов, промывание глаза не требуется. После наложения лёгкой повязки больного госпитализируют в стационар.
При поражении роговицы закапывают 1% раствор атропина, вводят противостолбнячную сыворотку и анальгетики. При тяжёлых ожогах в стационаре иссекают некротизированные участки роговицы с последующей заменой их донорской тканью. Пересаженный лоскут исполняет роль «биологический повязки», под которой восстанавливаются собственные клеточные элементы.
Реконструктивная хирургия