ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.12.2023
Просмотров: 1158
Скачиваний: 9
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Комментарии
Комментарий:
Вопрос 2
Выполнен
Баллов: 1,00 из 1,00
Отметить вопросТекст вопроса
Пациент У., 66 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров. Болеет в течение 6 месяцев. Объективно: Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: аорта проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы.
1. Сформулируйте диагноз для данного клинического случая.
2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами.
3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является.
4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента.
5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
1. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей , синдром поражения (окклюзии) бифуркации аорты (синдром Лериша) , 3 степень ишемии нижних конечностей.
2. Данные физикального обследования: наличие болей в покое, постоянная ночная боль (артериальная недостаточность в покое) свидетельствуют о 3 степени ишемии.
3. Пациент имеет абсолютные показания к оперативному лечению.
При окклюзии аорты и подвздошных артерий выполняется аорто-бедренное бифуркационное протезирование или шунтирование синтетическими протезами. Синтетические протезы изготавливаются из политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других синтетических материалов. Типичным доступом при синдроме Лериша считается полная срединная лапаротомия.
4. В пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента свидетельствуют следующие симптомы: «перемежающаяся хромота» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров, боль интенсивного и дергающего характера в обеих стопах , из-за которых не спит ночью, кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы.
5. Терапия : коррекция гиперлипидемии для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Используются гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты - ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран; спазмолитики. Постоянное диспансерное наблюдение.
Больная 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Боли в области сердца при физической нагрузке. Признаки порока сердца обнаружены в возрасте 30 лет после перенесенной ангины и атаки ревматизма. Наблюдается у ревматолога. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад, быстро прогрессируют. При объективном исследовании отмечается усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено увеличение левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не обнаружено.
1. Сформируйте диагноз.
2. Какие необходимо выполнить дополнительные исследования, с какой целью.
3. Какова причина головокружения.
4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании.
5. Какое лечение необходимо проводить в отдаленном послеоперационном периоде.
1.Диагноз : ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность, ХСН 1, ФК 2
2.Электрокардиограмма (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение левого предсердия, отклонение электрической оси сердца влево)
Рентгенография органов грудной клетки( гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация сердца)
Эхокардиография-определить конечный систолический объем , фракцию выброса ЛЖ -позволит оценить функции ЛЖ , тяжесть и давность аортальной недостаточности, выявить гипертрофию ЛЖ, ЛП
Допплеровское исследование- позволит выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть (по ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в ЛЖ, по наличию обратного кровотока в грудной аорте и подключичных артериях)
3. Головокружение возникает по причине того ,что аортальная регургитация приводит к снижению диастолического давления, снижается коронарный кровоток, далее-снижение мозгового кровотока и формирование гиперперфузии мозга.
4. Способы хирургического лечения : протезирование или пластика аортального клапана.
5. Лечение
Необходимо повторное Эхо КГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев с целью контроля систолической функции левого желудочка.
Антикоагулянтная терапия (варфарин).
Профилактика инфекционного эндокардита искусственного клапана сердца- уменьшить возможность контаминации инфекции, применение антибиотиков широкого спектра действия при возникновении потенциально опасных состояний и манипуляций.
Комментарии
Комментарий:
Вопрос 2
Выполнен
Баллов: 1,00 из 1,00
Отметить вопросТекст вопроса
Больная 35 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе шагом, при подъеме на лестнице на 2ой этаж, кашель, кровохарканье, приступы сердечной астмы. В детстве болела ангиной. 3 года назад во время профилактического осмотра обнаружены признаки порока сердца. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад. Прогрессируют. При осмотре - бледность кожных покровов. Пальпация - дрожание в области верхушечного толчка. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При выслушивании - диастолический шум в области верхушечного толчка.
1. Сформируйте диагноз.
2. Какие необходимо выполнить дополнительные исследования, с какой целью.
3. Какова причина кашля, кровохарканья, приступов удушья.
4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании.
5. Какое лечение необходимо проводить в отдаленном послеоперационном периоде.
1. Диагноз: ревматическая болезнь сердца, митральный стеноз , ХСН2 , ФК2А
2. Дополнительные исследования:
На ЭКГ отмечают увеличение зубца Р (расширение, двугорбый), что говорит о перегрузке ЛП. Второй важный признак - это перегрузка и гипертрофия ПЖ.
На рентгенографии выбухает дуга ЛА, увеличенное ЛП сглаживает талию сердца. На рентгеноскопии можно выявить кальциноз митрального клапана.
ЭхоКГ: позволяет с большой достоверностью диагностировать СМК. Выявляются:
1) однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана;
2) определяется площадь митрального отверстия;
3) оценивается кальциноз;
4) визуализируются измененные подклапанные структуры.
Левая вентрикулография позволяет выявить степень митральной регургитации.
3. Кашель появляется с увеличением притока крови к правым отделам сердца и переполнением кровью малого круга, наступающими в горизонтальном положении пациента.
Приступы удушья у больных митральным стенозом свидетельствуют о выраженном застое крови в легких и возникновении интерстициального (сердечная астма). Сердечная астмавозникает, когда больной занимает горизонтальное положение, при котором усиливается приток крови к сердцу и происходит еще большее переполнение легочного капиллярного русла
Кровохарканье появляется при выраженном застое в венах малого круга кровообращения и обусловлено разрывом легочно-бронхиальных анастомозов под действием высокой венозной легочной гипертензии.
4. Лечение : во II ФК - показания к операции относительны. Возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии или реконструктивных операций
5. Необходимо повторное Эхо КГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев
Бета-блокаторы. Показаны для снижения напряжения сердечно-сосудистой системы путём блокировки стрессовых и эмоциональных нагрузок.
Антикоагулянтная терапия (варфарин).
Профилактика - применение антибиотиков широкого спектра действия при возникновении потенциально опасных состояний и манипуляций.
Больная 14 лет. При поступлении жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли в области сердца, появление одышки при незначительной физической нагрузке, боли в коленях и голеностопных суставах.
Анамнез жизни: ребенок от V беременности, протекавшей с токсикозом первой половины беременности, V срочных родов, без патологии (вес-Зб00г, рост- 54см.). Генетический анамнез - отягощен СС заболеванием (инсульт).
Объективно: Состояние средней степени тяжести, в покое отмечается тахикардия. Область сердца не изменена, границы сердца не расширены, грубый систолический шум во всех точках, максимально на верхушке, проводиться в левую подмышечную область и на спину. Паренхиматозные органы не изменены
ЭхоКС 12.01.2005г : недостаточность МК 3-4 ст, значительный стеноз МК Дилатация левых отделов сердца. Сократительная способность выше нормы 74%. В ВТЛЖ - диагональная трабекула. ЭКГ: выраженная синусовая тахикардия 100 уд в мин., нагрузка на ПП, признаки гипоксии миокарда
КАК - анемия легкой степени (Нв - 105 г/л, Эр 3,4, ЦП 0,88) увеличенное СОЭ до 14 мм/ч . ОАМ - плоски эпителий 10 12 в поле зрения титр АСЛ-О - 1600МЕ/мл. БАК - без патологий Рентгенография сердца - срединная тень - уверенно выбухает ствол легочной артерии, сердце - «талия» сглажена, поперечнике - не расширена. ФКГ - систолический шум, мах проводиться на верхушке, не связан с тонами сердца, занимающий всю систолу. Регистрируется пресистолический шум ниже средней амплитуды на верхушке, на левом тону на высокой частоте занимает 1/2 диастолы. УЗИ в/о без патологий. УЗИ щитовидной железы Уобщ - 10,3 (тиромегалия)
1. Выделить ведущие синдромы.
2. Поставить предварительный диагноз.
3. Составить план обследования.
4.Провести дифференциальную диагностику.
5. Составить программу лечения.
1.Болевой синдром, суставной синдром, синдром нарушения сердечного ритма, анемический синдром, синдром повышенного СОЭ
2. Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана
3. ОАК,Биохимический ан. крови, анализ мокроты, коагулограмма, ЭХО Доплерокардиографическое исследование,УЗИ ОБП+П
4.Хроническую ревматическую болезнь сердца следует дифференцировать от инфекционного эндокардита: острое начало с высокой температурой и жалобами на боли в области сердца, неприятные ощущения,выраженные проявления бактериемии: гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, рецидивирующие тромбоэмболии,на склере петехиальные кровоизлияния.У данной больной жалобы на эпизоды слабости, утомляемость, редкие боли в области сердца, появление одышки при незначительной физической нагрузке, нормохромная анемия легкой степени, повышено СОЭ. Характерно присутствие бак. вегетаций на эндокарде.Тогда как для хронической ревматической болезни сердца характерны грубые органические поражения митрального клапана без наличия вегетаций, что и наблюдается на ЭХО-КГ больной . При проведении дифференциального диагноза с дилатационной кардиомиопатией трудности возникают, если недостаточность митрального клапана выражена резко.ЭхоКГ - метод выбора в дифференциации между ДКМП и ХРБС. Исследование доказывает отсутствие анатомических изменений клапана при дилатационной кардиомиопатии и их наличие при органической недостаточности митрального клапана.При неревматическом миокардите чаще имеет место вирусная этиология, характеризуется активным и эмоционально окрашенным характером кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита, артрита и выраженных артралгий, диссоциацией клинических и лабораторных параметров, медленной динамикой под влиянием противовоспалительной терапии. У данного пациента это отсутствует.