1) тонкий пучок Голля (fasciculus gracilis) расположен ближе к средней линии – несет информацию от нижней части туловища и ноги [Co1, S1-S5, L1-L5, Th5-Th12],  

2_ клиновидный пучок Бурдаха (fasciculus cuneatus) - расположен ближе к заднему рогу - несет информацию от верхней части туловища и руки [Th1-Th4, C1-C8]; → 

 Тонкое и клиновидное ядра в продолговатом мозге гомолатерально (nuclei gracilis et cuneatus, тело II нейрона) → перекрест на уровне продолговатого мозга с образованием медиальной петли (lemniscus medialis), к которой на уровне передних отделов моста присоединяются волокна пути поверхностной чувствительности и волокна от чувствительных ядер черепных нервов; 

Вентробазальные ядра таламуса (nuclei ventralis posterolateralis etposteromedialis, тело III нейрона) → таламокортикальный путь → через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы → лучистый венец (corona radiata); 

Постцентральная извилина (gyrus postcentralis), верхняя и средняя треть (первичное чувствительное корковое поле).



Рисунок 3. Путь глубокой чувствительности для тела и конечностей 

Путь глубокой чувствительности для лица и головы (Рисунок 4):

Тройничный нерв (nervus trigeminus, проприоцепция [волокна типа А] от мышц лицевого черепа, нижней челюсти и зубов) → 

Среднемозговое ядро  тройничного нерва гомолатерально (nucleusmesencephalicus nervi trigemini, тело I нейрона, «погруженный ганглий» - отличительная особенность всех позвоночных, имеющих нижнюю челюсть) →

Собственное ядротройничного нерва гомолатерально (nucleus principalis nervi trigemini, тело II нейрона) → перекрест через тройничную петлю(lemniscus trigeminalis) контрлатерально в области моста → присоединяется к медиальной петле и спиноталамическим путям → 

Вентральное заднемедиальное ядро таламуса (nucleus ventralis posteromedialis, тело III нейрона) → таламокортикальный путь → через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы → лучистый венец (corona radiata); 

Постцентральная извилина (gyrus postcentralis), нижняя треть (первичное чувствительное корковое поле).





Рисунок 4. Путь глубокой чувствительности для лица и головы

---

Общие закономерности трехнейронных путей анализатора общей чувствительности 

Первый нейрон находится в спинномозговом (черепном) узле.  

Аксоны вторых нейронов совершают перекрест.  

Третий нейрон находится в заднем вентральном комплексе таламуса, его аксон проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы, лучистый венец и оканчивается в постцентральной извилине.  

Корковые зоны анализатора чувствительности (Рисунок 5):  

 первичная (проекционная) зона (поле 3) - постцентральная извилина(gyrus postcentralis): анализ ощущений отдельных свойств объектов, топографически имеется «обратное соматотопическое представительство» (сверху вниз – нога-тело-рука-голова) – формирование первичных эпикритических ощущений;



Рисунок 5. Корковые зоны анализатора чувствительности

-вторичная (проекционно-ассоциативная) зона (поле 5 – руки и голова – и поле 7 – тело и ноги) – верхняя теменная долька (lobulus parietalis superior): анализ и синтез из отдельных качеств общего представления о форме и фактуре объекта – формирование сложных видов чувствительности; 

-третичная (ассоциативная) зона (поля 39 и 40) – угловая извилина (gyrusangularis) – высший анализ и синтез чувствительной информации, включая зрение и слух, формирование символов. 

1. Правила исследования чувствительности:

-возраст старше 5 лет;

-оценка субъективных    симптомов         расстройств чувствительности 

1) боль,  

2) парестезии,  

3) онемения,  

– оценка «объективных» расстройств чувствительности специальными методами в покое, при комнатной температуре, в тишине, при закрытых глазах пациента путем сравнения чувствительности в двух точках: 

1) сравнение по сторонам тела (право и лево),  

2) сравнение в дистальных и проксимальных отделах конечностей, 

3) сравнение по сегментам тела и корешкам (Рисунок 6), 4) сравнение по зонам иннервации отдельных нервов. 

2. Исследование поверхностной чувствительности:

– Болевая:

- покалывание одноразовой иглой,

- альгезиметр – прибор, действие которого основано на определении глубины погружения иглы, необходимой, чтобы вызвать болевое ощущение; 

–Температурная: 

- прикосновение пробирок

---

 с холодной (+20-25⁰С) и горячей (+40-50⁰С) водой; 

- прикосновение металлической (высокая теплопроводность – ощущение холода) и пластмассовой (низкая теплопроводность – ощущение тепла) частями молоточка; 

- термоэстезиметр - цилиндр с пластиковым и металлическим концами; 





Рисунок 6. Распределение дерматомов по поверхности тела 

Тактильная и чувство давления:

-прикосновение кисточкой или ваткой (площадь до 1 см² или более 2 см²);

-набор монофиламентов Фрея – нейлоновые нити различного диаметра, позволяющие осуществлять давление на кожу пациента с различной силой (5 г/мм², 10 г/мм², 20 г/мм² и т.д.), для оценки порогов чувствительности, исследователь осуществляет последовательное прикосновение к коже монофиламентами различного диаметра в течение 2 секунд до сгибания последнего и его укорочения на 35 мм. 

Исследование глубокой чувствительности.

а) Суставно-мышечное чувство (кинестезия):

1) счет пальцев на руках и ногах – пациенту с открытыми глазами предлагается ознакомиться с порядком нумерации пальцев (от 1 – большой до 5 – мизинец), затем исследующий берется за палец, исследуемый должен определить его порядковый номер, в норме должен угадывать все пальцы, допускается ошибка в 2-4 пальцах ноги. 

2) пассивные движения в суставах, чаще терминальных фаланг пальцев на ногах и на руках, при отсутствии чувствительности - исследуются более крупные проксимальные суставы – голеностопный, лучезапястный, коленный, локтевой, исследуемый должен определить направление движения (к голове / от головы); 

3) чувство движениякожной складки

(дерматокинестезия) – суррогатный аналог предыдущего метода для других точек тела, исследуемый должен определить направление движения кожной складки;  

4) чувство положения – одной конечности придают определенное положение и просят придать симметричной конечности аналогичное; 

5) пробы на скрытую сенситивную атаксию - обвести нарисованный круг; написать «8» в воздухе. 




б) Вибрационная чувствительность:

1) градуированный камертон (128 Гц) прикладывают к костным выступам (дистальные фаланги пальцев, 

---

шиловидный отросток лучевой кости, локтевой отросток, ключица, медиальная лодыжка, бугристость большеберцовой кости, большой вертел, крыло подвздошной кости), камертон держат за ножку, не прикасаясь к браншам, затем интересуются у пациента, чувствует ли он вибрацию и просят сообщить о моменте исчезновения чувства. Уровень вибрации отражается на цифровой 8-балльной шкале на дистальной части бранш и определяется по оптическому феномену, создающему иллюзию пересечения линий. В норме показатель - выше 8 баллов для рук и 7 баллов для ног.

2) неградуированный камертон (128 Гц), проверка происходит аналогичным образом, но замеряется время до исчезновения чувства, в норме – для рук – 12-16 с, для ног – 10-12 с. 

в) Чувство веса (барестезия) – помещение на тело предметов сходной величины и формы (гирек), но различной массы. 

Исследование сложных видов чувствительности.

Чувство локализации – точное узнавание места точечного раздражения кожи. 

Дискриминационная чувствительность – способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения, наносимых одновременно на кожу при использовании циркуля Вебера (минимально – кончик языка 1 мм, максимально – лопаточная область 60-70 мм). 

Двухмерно-пространственное чувство (графестезия, дерматолексия) – узнавание фигур, начерченных тупым предметом на коже. 

Стереогноз – узнавание предметов посредством ощупывания одной рукой. 

Исследование симптомов натяжения

Исследование симптомов натяжения - общее название болей, возникающих при пассивных движениях конечностей и обусловленных натяжением рефлекторно спазмированных мышц и, в меньшей степени, корешков спинномозговых нервов.  

а) Шейного уровня:

- Ласега верхний (шейный) – лежа на спине, наклоны головы в стороны приводит к появлению боли в шее. 

- Нери – лежа на спине, сгибание головы вперед приводит к появлению болей в пояснице или шее, реже – в грудном отделе позвоночника по типу прострела (симптом Лермитта). 

- Спурлинга (феномен «межпозвоночного отверстия») – вызывается резким пассивным наклоном головы, повернутой в больную сторону. 

б) Поясничного уровня (Рисунок 7): 

- Ласега нижний – лежа на спине, нога разогнута в коленном суставе, при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной ноги (1 фаза) возникает резкая болезненность      в       проекции   седалищного     нерва        в подколенной ямке и по задней поверхности бедра (стволовой)       или   в       пояснице   (корешковый),   при последующем сгибании ноги в коленном суставе (2 фаза) боль прекращается, дополнительно указывается угол подъема прямой ноги до возникновения боли;  

---

- Сикара – лежа на спине, резкое тыльное сгибание стопы приводит к возникновению боли в проекции седалищного нерва по задней поверхности голени и бедра; 

- Мацкевича – лежа на животе, при сгибании ноги в коленном суставе появляется боль по передней 

поверхности бедра (в проекции бедренного нерва); 

- Вассермана – лежа на животе, при поднятии выпрямленной ноги вверх (при этом вторая рука исследующего фиксирует крестец, прижимая таз к кушетке для исключения разгибания в поясничном отделе позвоночника) появляется боль по передней поверхности бедра (в проекции бедренного нерва). 



Рисунок 7. Симптомы натяжения

Виды нарушений чувствительности: симптомы раздражения

1. Болевые симптомы: боль - неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения (ВОЗ, 1994): 

– Классификация по локализации:

Местные боли – ощущение боли в месте нанесения раздражения; 

Проекционные боли - в зоне иннервации одной из ветвей нервного ствола и проецирующиеся в соответствующую кожную зону (дистально) и фантомные боли - боли, возникающие при ампутации конечности из-за рубцовых изменений с вовлечением культи нерва, "чувство несуществующей конечности". 

Иррадиирующие боли - в зоне иннервации одной из ветвей нерва при раздражении другой ветви того же нерва (проксимально); 

Отраженные боли - боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов и локализующиеся в зонах Захарьина-Геда; 

– Классификация по характеру боли и расположению рецепторов: 

Ноцицептивная – боль, возникающая вследствие действия повреждающего фактора на периферические болевые рецепторы: 

- поверхностная соматическая – возникает при действии фактора на рецепторы кожи, слизистых, подкожной жировой клетчатки, носит острый жгучий характер, проявляется местно и хорошо локализуется, движения не влияют на выраженность (язва, ожог), 

- глубокая соматическая – возникает при действии фактора на кости, суставы, мышцы, сухожилия, плевру, брюшину, носит тупой, ноющий характер, может иррадиировать куда-либо, но хорошо локализуется, движения усиливают боль (артрит, люмбаго), 

---

Смотрите также файлы

• Ростовский филиал.docx

• Доказательства бытия Бога Фомы Аквинского.docx

• "Жанровое своеобразие Сказок М. Е. СалтыковаЩедрина" Част Прочитать тексты.docx

• Крупнейший хирург арабского средневековья АбульКасим азЗахрави или Альбукасис. Клятва врача Маймонида.docx

• Контрольная работа 4 по теме Архимедова сила. Плавание тел.docx