Файл: Лаймборрелиоз (системный клещевой боррелиоз, болезнь Лайма) Иксодовые клещевые боррелиозы (заболевания группы болезни Лайма) трансмиссивные природноочаговые инфекции с преимущественно хроническим течением,.pptx

Лайм-боррелиоз(системный клещевой боррелиоз,болезнь Лайма)Иксодовые клещевые боррелиозы (заболевания группы болезни Лайма) - трансмиссивные природно-очаговые инфекции с преимущественно хроническим течением, при которых возможно поражение кожи, нервной системы, сердечно-сосудистой системы, печени, опорно-двигательного аппарата. С 1996 по 2012 г. число случаев Лайм-боррелиоза в РБ возросло более чем в 15 раз — с 0,74 до 11,5 на 100 000 населения.– заболеваемость Лайм-боррелиозом в 2013 г. – 10,89 на 100.000 населения

заболеваемость клещевым энцефалитом в 2013 г. – 1,13 на 100.000 населения

ЭтиологияПорядок SPIROCHAETALES, семействоSPIROCHAETACAE, род Borrelia, вид B. burgdorferiГрамотрицательные, строгие анаэробыИзвитая, лево- или правовращающую спираль длинной от 15 до 25 мкм и толщиной от 0,2 до 0,3 мкмВыделено более 10 геномных групп, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu latoВ Евразии обнаружены B.burgdorferi sensu stricto, B.garinii, B.afzelii, B.valaisiana, B.lusitaniae, B.japonica, B.tanukii и B.turdae, а в Америке - группы Borrelia burgdorferi s.s., B. andersoniiАссоциация между B.garinii и неврологическими проявлениями, B.burgdorferi s.s. и Лайм-артритом, B.afzelii и хроническим атрофическим дерматитомBorrelia miyamotoi – безэритемные формы боррелиоза!!

Borrelia burgdorferi

ЭпидемиологияКлещи:Европа – Ixodes ricinus (собачий, или пастбищный), Ixodes persulcatus (таежный)Америка – Ixodes damminiЛичинкаНимфаВзрослая женская особьВзрослая мужская особьЛистопадные и смешанные леса, лесопарковые зоны, приусадебные участки (высокая трава, кусты), луга, растительность в городской черте (все районы г. Минска)Естественная зараженность клещей боррелиями на территории Восточной Европы в среднем около 30%При этом среди клещейI. persulcatus процент заражения значительно выше, чем клещейI. ricinusВ эндемичных районах до 40% лиц являются серопозитивнымиРаспространенностьNumber of Reported Lyme Disease Cases by Month 050100150200250300350400450500550600JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecMonthNumber of Reported Cases20062007200820092010СезонностьПатогенез

Кожная фаза
Лимфогенная фаза
Гематогенная фаза

4. Фаза полиочаговых локализаций

5. Фаза экзоочаговых обсеменений и реактивно-аллергических изменений

Фаза фиксированной органной локализации возбудителя с выраженным аутоиммунным механизмом развития патологического процесса в пораженных органах
Фаза резидуального метаморфоза

Периоды:Инкубационный период (от 2 до 30 дней, в среднем - 2 нед), ранний (до 6 мес), поздний (свыше 6 мес) и резидуальныйСтадии:1. Локализованная (≈ 0-6 мес)2. Диссиминированная (≈ 6-24 мес) 3. Персистирующая (> 2 лет)Формы:1. Манифестная с клиническими проявлениями мигрирующей эритемы2. Безэритемная (≈ 20-45%).3. Латентная (субклиническая)КлиникаЛокализованная стадия – первичная клещевая мигрирующая эритема (КМЭ, до 55% больных), вторичные КМЭ (5% больных)До 4-6 нед. заболевания20% больных – увеличение регионарных ЛУ80% больных – общеинтоксикационный синдром50% больных – лихорадка выше 38°С (6-12 сут.)20-45% - нет КМЭ

I стадия: мигрирующая эритема

обычно нет лихорадки и конституциональных симптомов
редко - первичный аффект и регионарная лимфаденопатия
локализация – любая, но чаще бедро, паховая и подмышечная области
серологические исследования в данную стадию часто отрицательные (первые АТ – через 3-6 недель от момента присасывания клеща)
исчезает даже без лечения в течение 3-4 недель (наблюдательная тактика неоправданна!)
патогномоничный симптом  абсолютно правомочен клинический диагноз без лабораторного подтверждения

Увидел эритему – назначил терапию!

Эпидемиологический анамнез?

59% пациентов с лабораторно верифицированными клещевыми инфекциями в УЗ

не указывали на присасывание клещей

важны косвенные эпидемиологические предпосылки:

работа на приусадебных участках
посещение лесов и лесопарков
пребывание на природе в зонах с высокой распространенностью клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита
профессиональная деятельность на открытом воздухе и т.д.

Стадия диссеминации (4-6 нед. и далее)Поражение ССС – 15% больных (миокардит, блокады, гипертензия). Чаще в Европе.Поражение ЦНС – 10-15% (40-60%) больных. Серозный менингит (2-6%), менинго-энцефалит (до 30%), невриты (лицевого нерва), моно- и полинейропатии (до 30%).Безжелтушный гепатит (15-18% больных)Поражение суставов (в Америке до 60%, в Европе – до 8%). ЮРА у детей.

ноябрь 2012 – июль 2013 гг.: 3 случая внезапной смерти в высокоэндемичных по ЛБ регионах США (1 женщина, 2 мужчин, возраст 26-38 лет)
исследование post mortem доказало боррелиозную этиологию кардита у всех трех пациентов (патоморфология, ПЦР, иммуногистохимия + серологические признаки острой инфекции)

Стадия диссеминации (4-6 нед. и далее)Поражение кожи – доброкачественная лимфоцитома, локальная склеродермия (морфеа), хронический атрофический акродерматит, анетодермия (пятнистая дистрофия кожи).Чаще в Америке.В Европе – единичные случаи.Множественные мигрирующие эритемы!Стадия персистенции (хроническая)От полугода и болееПоражение ЦНС – астенизация, ранний склероз, эпилептиформный синдром, психоорганическая симптоматика, стойкое поражение черепных нервов, полирадикулоневриты различной локализации. Синдром Гарина-Баннварта(сочетание серозного менингита с радикуло-нейропатией и нейропатией лицевых нервов)Поражения суставов – хронический рецидивирующий олигоартрит (10-20% больных) с органическими изменениями

Антибиотик-рефрактерный Лайм-артрит

у части пациентов явления артрита сохраняются в течение нескольких месяцев/лет даже после адекватной этиотропной терапии
ассоциация с HLA-DRB1
результаты ПЦР на ЛБ и бактериологического исследования синовиальной жидкости отрицательны
в синовиальной жидкости: ↑↑ CXCL9 и γ-ИФН, гистологически – признаки хронического воспаления (гиперплазия синовиальных клеток, пролиферация сосудов, выраженная Т-клеточная инфильтрация, повышенная экспрессия молекул адгезии и т.д.)
дополнительные курсы антибиотикотерапии неэффективны, лечение – противовоспалительные препараты, внутрисуставные ГКС, в тяжелых случаях –синовэктомия

Стадия персистенции (хроническая)От полугода и болееПоражение кожи – ×ААД, морфеа (ограниченная склеродермия)

Паралич Белла

Типичные проявления нейроборрелиоза

Ранний нейроборрелиоз (стадия II)	Изолированный неврит черепных нервов (чаще n.facialis) Асептический менингит Радикулоневрит (-патия) Менингорадикулоневрит (синдром Банварта)
Поздний нейроборрелиоз (стадия III)	Рассеянный энцефаломиелит Лайм-энцефалопатия

ДиагностикаВыделение боррелий из цереброспинальной или синовиальной жидкости проводится на среде Kelly. Высокочувствительными методами являются ИФМ и ПЦР. Ведущим методом лабораторной диагностики боррелиоза, является НРИФ, проведенная методом парных сывороток (интервал не менее 20 сут.).

Диагностическим титром считается нарастание титров антител в 4 и более раз по сравнению с первой сывороткой (IgM-антитела - не ниже 1:16, IgG-антитела - не ниже 1:64)

Не рекомендуется прямая детекция АГ или ДНК B.burgorferi непосредственно в клещах, т.к.

В Европе инфекция развивается только в 1 случае на 20-100

Позитивный результат исследования означает инфицированность клеща, но не позволяет прогнозировать вероятность передачи возбудителя
Нет исследований, оценивающих качество методов прямой детекции возбудителей в клеще, их чувствительность, специфичность и воспроизводимость
Назначение профилактики оправдано только в ближайшие 72 ч после присасывания клеща, результат исследования часто приходит позднее
Нередки случаи заболевания КБ при отрицательном результате обследования клеща
Отрицательный результат исследования создает чувство ложной безопасности, пациент не обращается к врачу даже при появлении характерной клинической картины заболевания

https://www.escmid.org/fileadmin/src/media/PDFs/3Research_Projects/ESGBOR/Tick_tests_discouragement_ESGBOR2013.pdfМы не лечим данные лабораторного обследования пациентаМы лечим конкретно определенные, потенциально связанные с ЛБ и лабораторно подтвержденные проявления заболевания

Этиотропная терапия КБ Мигрирующая эритема

препарат выбора - доксициклин 200 мг × 2 раза в день первые 3 дня, затем 100 мг × 2 раза в день per os, общая длительность курса 14-21 день (противопоказан детям до 8 лет, беременным женщинам)
амоксициллин 500 мг × 3 раза в день (50 мг/кг/сут в 3 приема у детей до 8 лет) per os 14-21 день
цефуроксим аксетил 500 мг × 2 раза в день (30 мг/кг/сут в 2 приема у детей до 8 лет) per os 14-21 день
макролиды (эритромицин, азитромицин) – используют лишь при аллергии на вышеперечисленные препараты, клиническая эффективность ниже бета-лактамов

Этиотропная терапия КБ Лайм-артрит

доксициклин 200 мг × 2 раза в день первые 3 дня, затем 100 мг × 2 раза в день per os, общая длительность курса 30-60 дней (противопоказан детям до 8 лет, беременным женщинам)
амоксициллин 500 мг × 4 раза в день per os 30-60

При неэффективности терапии per os

цефтриаксон 1 г × 2 раза в день ВНУТРИВЕННО

Этиотропная терапия КБ Поражения СС системы

При АВ-блокаде I степени:

доксициклин 200 мг × 2 раза в день первые 3 дня, затем 100 мг × 2 раза в день per os, общий курс 21 день
амоксициллин 500 мг × 3 раза в день (50 мг/кг/сут в 3 приема у детей до 8 лет) per os 21 день

При АВ-блокаде II-III степени, миоперикардите

цефтриаксон 1 г × 2 раза в день внутривенно 14-21

Этиотропная терапия нейроборрелиоза

Ранний нейроборрелиоз

ВНУТРИВЕННО

Поздний нейроборрелиоз

ВНУТРИВЕННО

Все исследованные Европейские штаммы B.burgdorferi sensu stricto были чувствительны к доксициклину, цефтриаксону, амоксициллину, цефуроксиму и азитромицину.
Ни одно из проведенных до этого исследований не сообщало о выявлении резистентности возбудителя к традиционно используемым для терапии антибиотикам.

Швеция, 1990-2012 г.г.
141 пациент с нейроборрелиозом (26 – поражение центральной, 115 –

всем пациентам назначался пероральный доксициклин
медиана дозы доксициклина 400 мг/сутки (200-400 мг/сутки), медиана длительности терапии 10 дней (10-21 дня)
ЛП – всем пациентам до начала лечения и по окончании терапии (цитоз – суррогатный маркер исхода терапии)
плейоцитоз в ЦСЖ и клинические исходы в группе пациентов с поражением ЦНС не отличались от группы пациентов с поражением только ПНС
доксициклин эффективен для лечения нейроборрелиоза независимо от степени выраженности исходной клинической симптоматики

Контроль эффективности терапии

прежде всего - клиническая оценка состояния пациента после адекватного курса этиотропной терапии
серологическое тестирование не является показателем эффективности терапии и не должно проводится (!!!) после адекватного курса АБТ – персистенция IgM и IgG может сохраняться годами даже у успешно леченных пациентов