Файл: Дипломной практике пм 02 Участие в лечебнодиагностическом и реабилитационном процессах, пм 04 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными.docx
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 61
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
К работе относился(лась)___________________________________ (дать характеристику), дневник практики вел(а)_______________________________
____________________________________________________(охарактеризовать).
Отчёт по практике составлен в соответствии с требованиями к составлению отчёта по практике. Студент(ка) изучил(а) и предоставил(а) в отчёте следующее:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Цели и задачи практики - достигнуты, достигнуты не в полном объёме (подчеркнуть).
Положительным моментом в работе является______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
К недостаткам работы (если имеются) можно отнести следующее: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В целом отчёт выполнен на высоком, среднем, достаточном уровне, и может быть рекомендован/не рекомендован к защите практике (подчеркнуть).
Рекомендуемая оценка ________________
Руководитель практики от организации __________________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П. Дата ___________
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Республики Тыва
«Республиканский медицинский колледж»
(ГБПОУ РТ «РМК»)
Сестринская история
ведения пациента
Сестринский уход в педиатрии
(Учебная)
Специальность: 34.02.01 «Сестринское дело»
Выполнил (а) студент (ка):
ФИО_____________________
Оценка______________________
Подпись преподавателя ________
Кызыл – 202_
ПЕРВИЧНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Наименование стационара _____________________________________________________
Отделение______________________________________ Палата №___________________
ФИО пациента_______________________________________________________________
Дата поступления _________________ Дата курации____________
Кем направлен ребёнок ______________________________________________________________________________
Врачебный диагноз ___________________________________________________________
Дата рождения____________________ Возраст______________________
Домашний адрес______________________________________________________________
Характер госпитализации: плановая, экстренная (подчеркнуть)
Детское учреждение, которое посещает ребёнок
Мать ФИО _________________________________________Возраст _
Место работы ___________________________________________________
Отец ФИО _____________________________________________Возраст __________
Место работы _____________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Жалобы __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез развития заболевания(когда началось; как началось; с чем связано; очередность появления симптомов; как развивалось; периоды ухудшения, улучшения; проведенное обследование; эффект от предыдущего лечения; причина обращения):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни ребенка:
От какой по счёту беременности ребёнок ____________________________________________
Как протекала данная беременность (анемия, гестоз, отёки, повышение АД, угроза прерывания) _______________________________________________________________________________
Наблюдалась ли мама в женской консультации (да, нет)
Проводился ли дородовый патронаж (да, нет) ____________________________________
Флюорография родителей (указать дату) ___________________________________________
Срок родов (доношенный или нет) _____________________________________________________________________________
Течение родов (физиологическое, патологическое, оперативное вмешательство во время
родов) _________________________________________________________________________
Масса и длина при рождении ____________________________________________________
Как приложен к груди (сразу, через два часа, позднее) _______________________________
Активность сосания (хорошая, слабая, не взял грудь) ______________________________________________________________________________
Наличие асфиксии и родовой травмы (да, нет) _______________________________________________________________________________
Заболевание на первом месяце жизни ______________________________________________
Характер вскармливания (естественное, искусственное, смешанное)
Режим кормления (по часам, беспорядочно) _______________________________________
Развитие ребёнка на первом году жизни:
начал держать голову ___________________ сидеть ____________________________
стоять ходить первые зубы количество зубов
Нервно-психическое развитие (соответствует возрасту, отстаёт)
Профилактические прививки (да, нет, по возрасту) была ли реакция на них
______________________________________________________________________________
Перенесённые заболевания, детские инфекции, травмы, наличие хронической патологии
Наследственный анамнез:
Состояние здоровья родителей (указать заболевания)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственность (отягощена, не отягощена)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:
Непереносимость пиши (какой, с какого возраста) __________________________________
Лекарств, бытовой химии, на растения, домашнюю пыль ___________________________________________________________________
наличие экссудативно - катарального диатеза на первом году
наличие аллергических заболеваний в семье: _______________________________
Социальный анамнез:
Бытовые условия (удовлетворительные, неудовлетворительные) _________________________
Состав семьи (полная, неполная, опекунство, интернат, детский дом)
Психологический климат в семье (конфликты, ссоры, уважение к ребёнку)
_____________________________________________________________________________
Вредные привычки (больного и членов его семьи): курение, алкоголь ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Потребность - нормальное дыхание:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2 .Потребность – достаточное потребление пищи и жидкости:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.Потребность - выделение продуктов жизнедеятельности из организма
- частота_________________________________________________________
- консистенция__________________________________________________________
- патологические примеси_________________________________________________
- болезненность при дефекации____________________________________________
- другие признаки (объем, цвет и др.)_______________________________________
- использование слабительных_____________________________________________
-частота_______________________________________________
-болезненность__________________________________________________________
-затрудненность_________________________________________________________
-цвет___________________________________________________________
-количество (разовое, суточное)___________________________________________
-прозрачность___________________________________________________________
-запах__________________________________________________________________
-кала_________________________________ - мочи__________________________
__________________________________________________________________________
-рвота (частота, характер рвотных масс)___________________________________
__________________________________________________________________________
-повышенная потливость__________________________________________________
-повышенное слюноотделение_____________________________________________
4.Потребность - движение и поддержание желаемого положения тела
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Потребность - безопасность пациента и его окружения
- сыпь (ее описание)______________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- пролежни (их описание)_________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________(охарактеризовать).
Отчёт по практике составлен в соответствии с требованиями к составлению отчёта по практике. Студент(ка) изучил(а) и предоставил(а) в отчёте следующее:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Цели и задачи практики - достигнуты, достигнуты не в полном объёме (подчеркнуть).
Положительным моментом в работе является______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
К недостаткам работы (если имеются) можно отнести следующее: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В целом отчёт выполнен на высоком, среднем, достаточном уровне, и может быть рекомендован/не рекомендован к защите практике (подчеркнуть).
Рекомендуемая оценка ________________
Руководитель практики от организации __________________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П. Дата ___________
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Республики Тыва
«Республиканский медицинский колледж»
(ГБПОУ РТ «РМК»)
Сестринская история
ведения пациента
Сестринский уход в педиатрии
(Учебная)
Специальность: 34.02.01 «Сестринское дело»
Выполнил (а) студент (ка):
ФИО_____________________
Оценка______________________
Подпись преподавателя ________
Кызыл – 202_
ПЕРВИЧНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Наименование стационара _____________________________________________________
Отделение______________________________________ Палата №___________________
ФИО пациента_______________________________________________________________
Дата поступления _________________ Дата курации____________
Кем направлен ребёнок ______________________________________________________________________________
Врачебный диагноз ___________________________________________________________
Дата рождения____________________ Возраст______________________
Домашний адрес______________________________________________________________
Характер госпитализации: плановая, экстренная (подчеркнуть)
Детское учреждение, которое посещает ребёнок
Мать ФИО _________________________________________Возраст _
Место работы ___________________________________________________
Отец ФИО _____________________________________________Возраст __________
Место работы _____________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Жалобы __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез развития заболевания(когда началось; как началось; с чем связано; очередность появления симптомов; как развивалось; периоды ухудшения, улучшения; проведенное обследование; эффект от предыдущего лечения; причина обращения):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни ребенка:
От какой по счёту беременности ребёнок ____________________________________________
Как протекала данная беременность (анемия, гестоз, отёки, повышение АД, угроза прерывания) _______________________________________________________________________________
Наблюдалась ли мама в женской консультации (да, нет)
Проводился ли дородовый патронаж (да, нет) ____________________________________
Флюорография родителей (указать дату) ___________________________________________
Срок родов (доношенный или нет) _____________________________________________________________________________
Течение родов (физиологическое, патологическое, оперативное вмешательство во время
родов) _________________________________________________________________________
Масса и длина при рождении ____________________________________________________
Как приложен к груди (сразу, через два часа, позднее) _______________________________
Активность сосания (хорошая, слабая, не взял грудь) ______________________________________________________________________________
Наличие асфиксии и родовой травмы (да, нет) _______________________________________________________________________________
Заболевание на первом месяце жизни ______________________________________________
Характер вскармливания (естественное, искусственное, смешанное)
Режим кормления (по часам, беспорядочно) _______________________________________
Развитие ребёнка на первом году жизни:
начал держать голову ___________________ сидеть ____________________________
стоять ходить первые зубы количество зубов
Нервно-психическое развитие (соответствует возрасту, отстаёт)
Профилактические прививки (да, нет, по возрасту) была ли реакция на них
______________________________________________________________________________
Перенесённые заболевания, детские инфекции, травмы, наличие хронической патологии
Наследственный анамнез:
Состояние здоровья родителей (указать заболевания)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственность (отягощена, не отягощена)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:
Непереносимость пиши (какой, с какого возраста) __________________________________
Лекарств, бытовой химии, на растения, домашнюю пыль ___________________________________________________________________
наличие экссудативно - катарального диатеза на первом году
наличие аллергических заболеваний в семье: _______________________________
Социальный анамнез:
Бытовые условия (удовлетворительные, неудовлетворительные) _________________________
Состав семьи (полная, неполная, опекунство, интернат, детский дом)
Психологический климат в семье (конфликты, ссоры, уважение к ребёнку)
_____________________________________________________________________________
Вредные привычки (больного и членов его семьи): курение, алкоголь ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Потребность - нормальное дыхание:
-
форма и симметричность грудной клетки____________________________________ -
участие вспомогательной мускулатуры в дыхании____________________________ -
дышит через нос или рот__________________________________________________ -
число дыхательных движений_____________________________________________ -
глубина дыхания________________________________________________________ -
ритмичность____________________________________________________________ -
одышка ________________________________________________________________ -
кашель _______________________________________________________________ -
мокрота _______________________________________________________________ -
хрипы ________________________________________________________________ -
боль в грудной клетке___________________________________________________ -
потребность в искусственной подаче кислорода_____________________________ -
пульс (частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-
число сердечных сокращений_____________________________________________ -
дефицит пульса__________________________________________________________ -
АД на правой руке __________________ на левой руке_______________________ -
окраска кожи и слизистых_________________________________________________ -
вынужденное положение в постели (есть, нет; какое)__________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2 .Потребность – достаточное потребление пищи и жидкости:
-
Физическое развитие:
| Показатели | Рост | масса | Окружность головы | Окружность груди |
| Фактические | | | | |
| Долженствующие | | | | |
-
Оценка ФР: __________________________________________________________ -
конституция____________________________________________________________ -
кожа (тургор, влажность)__________________________________________________ -
подкожно-жировой слой (выраженность, распространение)_____________________
__________________________________________________________________________
-
тонус мышц_____________________________________________________________ -
глотание __________________________ отрыжка_____________________________ -
аппетит____________________________ изжога______________________________ -
язык___________________________________________________________________ -
миндалины______________________________________________________________ -
слизистая ротовой полости________________________________________________ -
запах изо рта____________________________________________________________ -
сохранность зубов _______________________________________ -
прием пищи и питья (самостоятельно, с помощью)___________________________
__________________________________________________________________________
-
пьет жидкости: много; достаточно; ограниченно (подчеркнуть) -
живот (форма; симметричность; напряженность; болезненность; участие в дыхании; метеоризм)_______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.Потребность - выделение продуктов жизнедеятельности из организма
-
стул:
- частота_________________________________________________________
- консистенция__________________________________________________________
- патологические примеси_________________________________________________
- болезненность при дефекации____________________________________________
- другие признаки (объем, цвет и др.)_______________________________________
- использование слабительных_____________________________________________
-
мочеиспускание:
-частота_______________________________________________
-болезненность__________________________________________________________
-затрудненность_________________________________________________________
-
моча:
-цвет___________________________________________________________
-количество (разовое, суточное)___________________________________________
-прозрачность___________________________________________________________
-запах__________________________________________________________________
-
недержание:
-кала_________________________________ - мочи__________________________
-
отеки (описать)_________________________________________________________
__________________________________________________________________________
-
тургор мягких тканей_____________________________________________________ -
патологические формы выделения:
-рвота (частота, характер рвотных масс)___________________________________
__________________________________________________________________________
-повышенная потливость__________________________________________________
-повышенное слюноотделение_____________________________________________
4.Потребность - движение и поддержание желаемого положения тела
-
положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть) -
вынужденное положение (какое)__________________________________________ ______________________________________________________________________
-
двигательная активность _________________________________________________ -
координация движений__________________________________________________ -
самостоятельность движений______________________________________________ -
болезненность при движении______________________________________________ -
объем движений в суставах________________________________________________ -
тремор конечностей______________________________________________________ -
деформация суставов, конечностей, позвоночника____________________________
__________________________________________________________________________
-
атрофия мышц___________________________________________________________ -
применение приспособлений при ходьбе ____________________________________ -
использование посторонней помощи при ходьбе_____________________________ -
дефицит самоухода (в чем проявляется)_____________________________________
__________________________________________________________________________
5. Потребность - безопасность пациента и его окружения
-
нарушение целостности кожного покрова и слизистых: есть, нет (подчеркнуть)
- сыпь (ее описание)______________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- пролежни (их описание)_________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
-
адекватность поведения___________________________________________________ -
опасность падения, получения травм________________________________________