Файл: Содержание введение бюджет пенсионный фонд организационный финансовый.doc

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования 137-386-990-07

Принадлежность к гражданству: РФ

________________________________________________________________________________ указывается гражданство гражданина, которому назначается пенсия)

проживающий (ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства	184670, Мурманская область г.Гаджиево, улица Советская, дом 85 кв 1

адрес места пребывания	184670, Мурманская область г.Гаджиево, улица Советская, дом 85 кв 1

адрес фактического проживания	184670, Мурманская область г.Гаджиево, улица Советская, дом 85 кв 1

номер телефона	891137386543

Наименование документа, удостоверяющего личность	паспорт
Серия, номер	4701 309876	Дата выдачи	11.01.2007
Кем выдан	ОВД г. Гаджиево Администрации ЗАТО Скалистый
Дата рождения	09.07.1956
Место рождения	г. Москва

Пол: муж. жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
В

х
настоящее время работаю не работаю

На иждивении находятся ___________нет_________________ нетрудоспособных членов семьи.

(указать количество, в случае отсутствия указывается слово «нет»)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________нет_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностейопекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество ее представителя)

адрес места жительства

3. Прошу: (делается отметка в соответствующем квадрате и заполняется нужное)

назначить _________________________________________________________________

( указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)
н
х
азначить страховую часть трудовой пенсии по старости;
н

азначить страховую часть трудовой пенсии по старости за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости;

назначить страховую часть трудовой пенсии по старости с учетом п. 21 ст. 14

Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ;
н

азначить накопительную часть трудовой пенсии по старости;

назначить трудовую пенсию по инвалидности;
н

азначить трудовую пенсию по случаю потери кормильца;

произвести перевод с ______________________________________________________

(указывается вид пенсии, с которой осуществляется перевод)
на пенсию ________________________________________________________________________;

( указывается вид пенсии, на которую осуществляется перевод)

Ранее пенсия по другому основанию или от другого ведомства

х

назначалась не назначалась (делается отметка в соответствующем квадрате)

отказ от ранее назначенной пенсии
согласие на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения при установлении более высокой группы инвалидности (установления инвалидности впервые), достижении возраста 80 лет, изменении причины инвалидности
установить федеральную социальную доплату к пенсии

(если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации)
4. Я предупрежден:

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, и об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в представленных (представляемых) документах, в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от 15.12.2001 № 166-ФЗ;

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты;^{^}

о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган ПФР документа, подтверждающего факт регистрации по месту получения пенсии (п. 6 ст. 18 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, ст. 24 Федерального закона от 15.12.2001 № 166-ФЗ);

об определении размера взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений без применения п. 2 ст. 13 Федерального закона «О дополнительных страховых взносах на накопительную часть трудовой пенсии и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений» (для лиц, обратившихся по достижении общеустановленного пенсионного возраста за трудовой пенсией по старости или одной из ее частей, при наличии правоотношений по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии в соответствии с указанным Федеральным законом)».

_____________________________________________________________________________________

(указывается иное)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаются документы:

№ п/п	Наименование документа
1	Ксерокопию паспорта
2	Трудовую книжку
3	Снилс

С положениями, указанными в пункте 4 заявления о назначении пенсии (переводе на другую пенсию), ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
11.01.2016		Иванов И.И.

Приложение 5

ОПФР города Снежногорск по ЗАТО Александровск

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО ИНВАЛИДНОСТИ

1. Иванов Иван Иванович

адрес места жительства	184670, Мурманская область г.Гаджиево, улица Советская, дом 85 кв 1

адрес места пребывания	184670, Мурманская область г.Гаджиево, улица Советская, дом 85 кв 1

адрес фактического проживания	184670, Мурманская область г.Гаджиево, улица Советская, дом 85 кв 1

номер телефона	891137386543

Наименование документа, удостоверяющего личность	паспорт
Серия, номер	4701 309876	Дата выдачи	11.01.2007
Кем выдан	ОВД г. Гаджиево Администрации ЗАТО Скалистый
Дата рождения	09.07.1956
Место рождения	г. Москва

Пол: муж. жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
В

адрес места жительства

3. Прошу: (делается отметка в соответствующем квадрате и заполняется нужное)

назначить _________________________________________________________________

( указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)
назначить страховую часть трудовой пенсии по старости;
н

азначить накопительную часть трудовой пенсии по старости;

х

назначить трудовую пенсию по инвалидности;
н

азначить трудовую пенсию по случаю потери кормильца;

х

назначалась не назначалась (делается отметка в соответствующем квадрате)

отказ от ранее назначенной пенсии
с
х
огласие на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения при установлении более высокой группы инвалидности (установления инвалидности впервые), достижении возраста 80 лет, изменении причины инвалидности
установить федеральную социальную доплату к пенсии

(если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации)
4. Я предупрежден:

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, и об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в представленных (представляемых) документах, в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от 15.12.2001 № 166-ФЗ;

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты;^{^}

о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган ПФР документа, подтверждающего факт регистрации по месту получения пенсии (п. 6 ст. 18 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, ст. 24 Федерального закона от 15.12.2001 № 166-ФЗ);

об определении размера взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений без применения п. 2 ст. 13 Федерального закона «О дополнительных страховых взносах на накопительную часть трудовой пенсии и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений» (для лиц, обратившихся по достижении общеустановленного пенсионного возраста за трудовой пенсией по старости или одной из ее частей, при наличии правоотношений по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии в соответствии с указанным Федеральным законом)».

_____________________________________________________________________________________

(указывается иное)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаются документы:

№ п/п	Наименование документа
1	Ксерокопию паспорта
2	Трудовую книжку
3	Снилс
4	Заключение врачебной комиссии

С положениями, указанными в пункте 4 заявления о назначении пенсии (переводе на другую пенсию), ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
11.01.2016		Иванов И.И.