ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 121
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
пучков утолщенных нейрональных отростков, как аксонов, так и дендритов (вместе обозначаемых нейриты), обычно в форме неправильных колец. Данные патологические образования, обнаруженные еще до описания нейрофибриллярных изменений самим Alzheimer, на протяжении многих лет именовали сенильными бляшками, а в настоящее время называют нейритическими бляшками. Нейритический компонент этих бляшек представлен попарно скрученными филаментами, идентичными обнаруженным в перинуклеарной цитоплазме пораженных нейронов. Самым ранним событием в раз- витии бляшек, насколько это удается обнаружить, служит образование аномальных нейритов; отложение амилоида — вторичный процесс.
С биохимической точки зрения представляет интерес факт снижения в коре головного мозга при БА активности холинацетилтрансферазы — ключевого фермента, необходимого для синтеза ацетилхолина, а также ацетилхолинэстеразы. Главным источником неокортикальной хо- линергической иннервации является группа нейронов, расположенная в базальном отделе переднего мозга непосредственно под полосатым телом — базальное ядро Мейнерта. При БА именно в области этого ядра наиболее выражены гибель нейронов и образование альцгеймеровских нейрофибриллярных клубков. Однако попытки проведения лечения холиномиметическими препаратами оказались в основном безуспешными. Менее постоянное снижение кортикальных уровней норадреналина и серотонина, по-видимому, обусловливается гибелью нейронов соответственно голубоватого места и ядра шва. Потеря нейронов в коре мозга сопровождается также снижением кортикальных концентраций соматостатина.
Все попытки экспериментального заражения БА потерпели неудачу, поэтому ее инфекционная природа считается в настоящее время маловероятной. Представляет интерес наличие в нейрофибриллярных клубках алюминия, но этиологическое значение этого факта остается неяс- ным.
Основные клинические характеристики болезни Альцгеймера
Диагностика базируется на характерных анамнестических, клинических и инструментальных данных. Прижизненный диагноз всегда носит вероятностный характер, достоверный диагноз может быть установлен только на основании патоморфологического исследования.
Анамнестически БА характеризуется незаметным началом: больной и его родственники с трудом определяют время появления первых симптомов. Заболевание носит неуклонно прогрессирующий характер. Наибольший темп прогрессирования отмечают в стадиях лёгкой и умеренной деменции. На додементном этапе и в стадии тяжёлой деменции темп прогрессирования уменьшается, иногда симптомы носят почти стационарный характер. Длительные остановки прогрессирования считают не характерными для БА, их наличие не исключает заболевание, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Основной диагностический признак болезни Альцгеймера — характерная клиническая картина деменции:
нарушения памяти преимущественно на недавние события в сочетании с другими когнитивными расстройствами в отсутствие очаговой неврологической симптоматики. Диагностические критерии болезни Альцгеймера в соответствии с Международной классификацией болез- ней (10-го пересмотра);
БА следует дифференцировать от других заболеваний, сопровождающихся картиной прогрессирующей деменции.
В первую очередь следует исключить потенциально обратимые виды деменции: дисметаболическую энцефалопатию вследствие соматических и эндокринных заболеваний, дефицитарные состояния, интоксикации, нормотензивную гидроцефалию, опухоли головного мозга, нейроинфекции. Чаще всего проводят дифференциальную диагностику БА с сосудистой деменцией и другими нейродегенеративными заболеваниями.
Направлено на остановку прогрессирования заболевания (нейропротективная терапия) и уменьшение выраженности уже имеющихся симптомов. Возможности нейропротективной терапии остаются на сего- дняшний день весьма ограниченными
Нейропротективная терапия болезни Альцгеймера
Для уменьшения выраженности основных симптомов БА успешно применяют препараты, оптимизирующие синаптическую передачу- ингибиторы ацетилхолинэстеразы и антиглутаматные препараты.
Основанием для применения ацетилхолинергических препаратов послужили исследования, в которых была показана корреляционная связь между выраженностью ацетилхолинергической недостаточности и тяжестью когнитивных нарушений и других симптомов БА. Опыт применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы в клинической практике подтвердил эффективность такого терапевтического подхода. На фоне ацетилхолинергической терапии уменьшается выраженность когнитивных и поведенческих нарушений, улучшается адаптация в повседневной жизни, со- кращается нагрузка на ухаживающих лиц. Противопоказаниями к применению данных препаратов считают синдром слабости синусового узла, брадикардию, тяжёлую бронхиальную астму, заболевания печени, почечную недостаточность, неконтролируемую эпилепсию.
В настоящее время для лечения БА применяют четыре ингибитора ацетилхолинэстеразы, схема их назначения приведена в таблице
Схема назначения ингибиторов ацетилхолинэстеразы при БА
Критерием эффективности ацетилхолинергической терапии считают улучшение или стабилизацию симптомов на протяжении 6 месяцев и 28 более. В случае ухудшения когнитивных функций, несмотря на проводимую терапию, следует заменить используемый препарат другим ингибитором ацетилхолинэстеразы.
В лечении БА используют неконкурентный обратимый антагонист N -метил-D-аспартатрецепторов к глутамату – мемантин, его применение уменьшает повреждающее действие глутамата на ацетилхолинергические нейроны и, таким образом, способствует их большей выживаемости и улучшению состояния ацетилхолинергической системы. Противопоказание к назначению мемантина – неконтролируемая эпилепсия. Побочные эффекты в виде возбуждения, нарушений ночного сна крайне редки. Данный препарат назначают в начальной дозе 5 мг 2 раза в день, далее суточную дозу увеличивают на 5 мг каждую неделю до терапевтической (20 мг/сут в 2 приёма).
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин воздействуют на различные фармакологические мишени и не образуют лекарственного взаимодействия, поэтому их можно назначать одновременно. Наиболее целесообразна комбинированная терапия при недостаточной эффективности или «истощении» эффекта монотерапии. В последние годы в ряде исследований показана эффективность церебролизина в дозе 10 – 50 мл в/в капельно в течение 3 – 4 недель.
С симптоматической целью при развитии депрессии или поведенческих расстройств применяются антидепрессанты и нейролептики.
Диагноз начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга устанавливают, если имеются
Церебральные жалобы‚ возникающие 1 раз в неделю на протяжении последних месяцев
С биохимической точки зрения представляет интерес факт снижения в коре головного мозга при БА активности холинацетилтрансферазы — ключевого фермента, необходимого для синтеза ацетилхолина, а также ацетилхолинэстеразы. Главным источником неокортикальной хо- линергической иннервации является группа нейронов, расположенная в базальном отделе переднего мозга непосредственно под полосатым телом — базальное ядро Мейнерта. При БА именно в области этого ядра наиболее выражены гибель нейронов и образование альцгеймеровских нейрофибриллярных клубков. Однако попытки проведения лечения холиномиметическими препаратами оказались в основном безуспешными. Менее постоянное снижение кортикальных уровней норадреналина и серотонина, по-видимому, обусловливается гибелью нейронов соответственно голубоватого места и ядра шва. Потеря нейронов в коре мозга сопровождается также снижением кортикальных концентраций соматостатина.
Все попытки экспериментального заражения БА потерпели неудачу, поэтому ее инфекционная природа считается в настоящее время маловероятной. Представляет интерес наличие в нейрофибриллярных клубках алюминия, но этиологическое значение этого факта остается неяс- ным.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА
Основные клинические характеристики болезни Альцгеймера
| Критерии | Дебют | Развёрнутые стадии |
| Когнитивные функции | Нарушения памяти на недавние события. Отдалённая память сохранна | Выраженные нарушения памяти, апрактоагностический синдром, нарушения речи |
| Поведение | Тревожно-депрессивные расстройства | Подозрительность, агрессивность, бред |
| Неврологический статус | Нет нарушений. Редко гипокинезия, повышение тонуса по пластическому типу | Нет нарушений. Лишь в финале нарушения походки и мочеиспускания |
| МРТ головного мозга | Атрофия гиппокампа | Атрофия гиппокампа |
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА
Диагностика базируется на характерных анамнестических, клинических и инструментальных данных. Прижизненный диагноз всегда носит вероятностный характер, достоверный диагноз может быть установлен только на основании патоморфологического исследования.
Анамнестически БА характеризуется незаметным началом: больной и его родственники с трудом определяют время появления первых симптомов. Заболевание носит неуклонно прогрессирующий характер. Наибольший темп прогрессирования отмечают в стадиях лёгкой и умеренной деменции. На додементном этапе и в стадии тяжёлой деменции темп прогрессирования уменьшается, иногда симптомы носят почти стационарный характер. Длительные остановки прогрессирования считают не характерными для БА, их наличие не исключает заболевание, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Основной диагностический признак болезни Альцгеймера — характерная клиническая картина деменции:
нарушения памяти преимущественно на недавние события в сочетании с другими когнитивными расстройствами в отсутствие очаговой неврологической симптоматики. Диагностические критерии болезни Альцгеймера в соответствии с Международной классификацией болез- ней (10-го пересмотра);
-
нарушения памяти, проявляющиеся в снижении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжёлых случаях —в затруднении припоминания ранее усвоенной информации. Мнестические расстройства следует объективизировать с помощью нейропсихологических тестов. -
нарушение других когнитивных функций проявляется нарушением способности к суждениям, мышлению (планированию, организации) и переработке информации. Необходимое условие диагностики деменции — снижение когнитивных функций по сравнению с более высоким исходным мнестико-интеллектуальным уровнем. -
нарушение когнитивных функций на фоне сохранно госознания. -
нарушение эмоционального контроля, мотиваций или изменение социального поведения, по меньшей мере одно из следующих: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение. Для достоверной диагностики перечисленные признаки должны присутствовать по меньшей мере в течение 6 месяцев, при более коротком наблюдении диагноз может быть только предположительным. Дегенеративный процесс при БА начинается приблизительно за 10- 15 лет до появления первых клинических симптомов (латентная или до- клиническая стадия), затем исподволь формируются нарушения памяти (так называемая доброкачественная старческая забывчивость). Данный этап характеризуется сохранной критикой к своему состоянию и относительной сохранностью других когнитивных функций (кроме памяти).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БА
БА следует дифференцировать от других заболеваний, сопровождающихся картиной прогрессирующей деменции.
В первую очередь следует исключить потенциально обратимые виды деменции: дисметаболическую энцефалопатию вследствие соматических и эндокринных заболеваний, дефицитарные состояния, интоксикации, нормотензивную гидроцефалию, опухоли головного мозга, нейроинфекции. Чаще всего проводят дифференциальную диагностику БА с сосудистой деменцией и другими нейродегенеративными заболеваниями.
ЛЕЧЕНИЕ БА
Направлено на остановку прогрессирования заболевания (нейропротективная терапия) и уменьшение выраженности уже имеющихся симптомов. Возможности нейропротективной терапии остаются на сего- дняшний день весьма ограниченными
Нейропротективная терапия болезни Альцгеймера
| Фармакологическая «мишень» |  Терапевтический подход |
| Метаболизм предшественника ами- лоидного белка | Ингибиторы β- и γ-секретаз Активаторы α-секретазы |
| Агрегация фрагментов α-β-42 в β- амилоид | Ингибиторы амилоидогенеза |
| Нейротоксичность β-амилоида | Активная и пассивная антиамило- идная вакцинация |
| Образование нейрофибриллярных сплетений | Ингибиторы фосфорилирования тау-протеина |
Для уменьшения выраженности основных симптомов БА успешно применяют препараты, оптимизирующие синаптическую передачу- ингибиторы ацетилхолинэстеразы и антиглутаматные препараты.
Основанием для применения ацетилхолинергических препаратов послужили исследования, в которых была показана корреляционная связь между выраженностью ацетилхолинергической недостаточности и тяжестью когнитивных нарушений и других симптомов БА. Опыт применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы в клинической практике подтвердил эффективность такого терапевтического подхода. На фоне ацетилхолинергической терапии уменьшается выраженность когнитивных и поведенческих нарушений, улучшается адаптация в повседневной жизни, со- кращается нагрузка на ухаживающих лиц. Противопоказаниями к применению данных препаратов считают синдром слабости синусового узла, брадикардию, тяжёлую бронхиальную астму, заболевания печени, почечную недостаточность, неконтролируемую эпилепсию.
В настоящее время для лечения БА применяют четыре ингибитора ацетилхолинэстеразы, схема их назначения приведена в таблице
Схема назначения ингибиторов ацетилхолинэстеразы при БА
| Препарат | Начальная доза | На сколько увеличивать | Периодичность увеличения | Максимальная доза |
| Донепезил | 5мг /сут в один приём | 5 мг/сут | 4 нед | 10мг/сут в 2 приёма |
| Ривастигмин | 3,0мг/сут в два приёма | 3,0 мг/сут | 4 нед | 12,0мг/сут в 2 приёма |
| Галантамин | 8мг /сут в два приёма | 8 мг/сут | 4 нед | 24мг/сут в 2 приёма |
| Ипидакрин | 20мг/ сут в два приёма | 20 мг/сут | 2 нед | 80мг/сут в 2 приёма |
Критерием эффективности ацетилхолинергической терапии считают улучшение или стабилизацию симптомов на протяжении 6 месяцев и 28 более. В случае ухудшения когнитивных функций, несмотря на проводимую терапию, следует заменить используемый препарат другим ингибитором ацетилхолинэстеразы.
В лечении БА используют неконкурентный обратимый антагонист N -метил-D-аспартатрецепторов к глутамату – мемантин, его применение уменьшает повреждающее действие глутамата на ацетилхолинергические нейроны и, таким образом, способствует их большей выживаемости и улучшению состояния ацетилхолинергической системы. Противопоказание к назначению мемантина – неконтролируемая эпилепсия. Побочные эффекты в виде возбуждения, нарушений ночного сна крайне редки. Данный препарат назначают в начальной дозе 5 мг 2 раза в день, далее суточную дозу увеличивают на 5 мг каждую неделю до терапевтической (20 мг/сут в 2 приёма).
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин воздействуют на различные фармакологические мишени и не образуют лекарственного взаимодействия, поэтому их можно назначать одновременно. Наиболее целесообразна комбинированная терапия при недостаточной эффективности или «истощении» эффекта монотерапии. В последние годы в ряде исследований показана эффективность церебролизина в дозе 10 – 50 мл в/в капельно в течение 3 – 4 недель.
С симптоматической целью при развитии депрессии или поведенческих расстройств применяются антидепрессанты и нейролептики.
Диагноз начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга устанавливают, если имеются
Церебральные жалобы‚ возникающие 1 раз в неделю на протяжении последних месяцев