ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 116
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Сосудистые заболевания головного мозга: этиология, патогенез, клиника (инсульты, дисциркуляторная энцефалопатия). Геронтоневрология (болезнь Альцгеймера, деменции).
Артериальное кровоснабжение мозга: общие понятия
1. Центральная нервная система, в частности головной мозг, нуждается в постоянном и высокоэффективном кровообращениидля полноценного осуществления своей функции:
- несмотря на то, что масса мозга взрослого человека составляет 2% от массы его тела, через кровеносную систему мозга в условиях функционального покоя проходит около 15% крови, поступающей в большой круг кровообращения при сердечном выбросе, и 20% кислорода, поступающего в организм;
- для поддержания нормального функционирования головного мозга необходимо потребление кислорода в количестве 3,3 мл/100 г/мин, для чего, интенсивность мозгового кровообращения должна составлять примерно 55 мл/100 г/мин;
2. Кровоснабжение головного и спинного мозга обеспечивается двумя взаимосвязанными системами – каротидной (из бассейна сонных артерий) и вертебральной(из бассейна подключичных артерий), связанными посредством своих ветвей в Вилизиев круг, от которого отходят артерии, составляющие 2 несвязанные между собой системы:
- ганглионарная система – питает таламус, подкорковые ганглии, не образуя между собой анастамозов;
- кортикальная система – питает кору и частично белое вещество под корой:
1) крупные артериальные ветви (пиальные) идут по поверхности мозга, фиксированы между париетальным и висцеральным листками паутинной оболочки мозга;
2) мелкие артериальные ветви (перфорантные) – отходят от них под углом 90 градусов в ткань мозга;
3. Сосудистые системы непосредственной регуляции мозгового кровотока:
- пространства Вирхова-Робена – пространства, содержащие интерстициальную жидкость, расположенные между стенкой артерии и листками мозговых оболочек, функция:
1) регуляция движения жидкости в ЦНС,
2) регуляция местной иммунной функции и фагоцитоз фрагментов, проникших через базальную мембрану;
Нейроваскулярная единица – система, включающая в себя терминальные капилляры (тонкие сосуды, состоящие из эндотелиоцитов, плотно соединенных между собой, и базальной мембраны,
перициты (аналоги гладких миоцитов, играющие роль включателя/выключателя отдельных капилляров) и ножки астроцитов, функция:
1) увеличение просвета капилляра в ответ на усиление активности нейрональной группы для полноценного обеспечения ее кислородом,
2) закрытие просвета капилляра в ответ на отсутствие активности нейрональной группы для экономии ресурсов.
АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЗГА: АРТЕРИИ КАРОТИДНОГО БАССЕЙНА
1. Левая общая сонная артерия отходит от аорты, правая – от плечеголовного ствола, затем на уровне 2-5 шейного позвонка (чаще уровень МПД С3С4) разделяются на наружную сонную и внутреннюю сонную (кзади и кнаружи) артерии.
2. Внутренняя сонная артерия (a.carotis interna), в составе наружной оболочки которой проходят симпатические волокна головы – аксоны III нейронов вегетативного пути – сонное сплетение, зоны кровоснабжения: лобная, теменная и височная доля мозга, внутренняя поверхность гемисфер:
крупные ветви внутренней сонной артерии:
1) глазная артерия (a.ophthalmica):
- дуральная оболочка передней черепной ямки;
- глазница, зрительный нерв;
2) передняя ворсинчатая артерия (a. choroidea anterior):
- сосудистое сплетение латерального и III желудочка;
- зрительный тракт, латеральное коленчатое тело;
- ножка мозга и заднее бедро внутренней капсулы;
- бледный шар и хвост хвостатого ядра, гиппокамп, миндалина;
3) задняя соединительная артерия (a.communicans posterior):
- анастомоз с задними мозговыми артериями – Вилизиев круг;
- передние ядра таламуса;
4) передняя мозговая артерия (ПМА, а.cerebri anterior) – по нижней части лобной доли вперед;
5) средняя мозговая артерия (СМА, а.cerebri media) – по Сильвиевой борозде назад.
сегменты внутренней сонной артерии:
1) шейный сегмент (С1) – от момента бифуркации до входа в канал сонной артерии, не имеет ветвей;
2) каменистый (С2) и рваный (С3) сегмент – от входа в сонный канал до рваного отверстия (foramen lacerum) и кавернозного синуса по пирамиде височной кости, прилежит к тройничному ганглию (отделена тонкой пластинкой(!)), дает ветви:
- артерия крыловидного канала;
- барабанные артерии;
3) кавернозный (С4) сегмент – внутри кавернозного синуса, окружен проксимальным дуральным кольцом, прилежит к внутренней части корешка VI черепного нерва, ветви:
- нижняя гипофизарная артерия (гипофиз, оболочки синуса);
- нижнебоковой ствол (тройничный ганглий, IV, V, VI нервы);
4) клиновидный сегмент (С5) – от выхода из синуса и до выхода из дистального дурального кольца, интрадуральный сегмент, не имеет ветвей;
5) глазничный сегмент (С6) – от выхода из дистального дурального кольца и до места отхождения задней соединительной артерии (a.communicans posterior), идет рядом со II черепным нервом (книзу и кнаружи от него), ветви:
- глазная артерия (a.ophthalmica);
- верхняягипофизарная артерия;
7) соединительный сегмент (С7) – от места отхождения задней соединительной артерии до бифуркации на ПМА и СМА, проходит между II и III черепными нервами и попадает в Сильвиеву борозду;
Клиническая картина отдельных синдромов:
1) общая симптомологиязависит от:
- пораженного сегмента: до или после места отхождения глазной артерии;
- скорости развития обструкции: внезапная (эмболия) или постепенная (тромбоз);
- степени развития коллатеральной сети;
- зоны поражения бассейна передней или средней мозговой артерии.
2) альтернирующий оптико-пирамидный синдром (до или на уровне отхождения глазной артерии):
- гомолатеральная амблиопия или амавроз;
- контрлатеральная гемиплегия;
3) синдром глазной артерии: ипсилатеральная слепота – amaurosis fugax;
4) синдром внутренней сонной артерии(выше отхождения глазной артерии):
- контрлатеральный гемипарез;
- контрлатеральная гемигипостезия;
- контрлатеральная гомонимная гемианопсия;
- тотальная афазия (доминантное) или отрицание-геминеглект (субдоминантное);
5) синдромы поражения ветвей передней ворсинчатой артерии (лакунарные инсульты):
- атактический гемипарез,
- контрлатеральная гомонимная гемианопсия;
- контрлатеральная гемигипостезия (чистый сенсорный инсульт);
- контрлатеральная гемиплегия (чистый моторный инсульт);
3. Передняя мозговая артерия – терминальная ветвь внутренней сонной артерии,
зоны кровоснабжения: медиальная поверхность мозга, полюс лобной доли, передние отделы мозолистого тела:
Крупные ветви передней мозговой артерии:
1) передняя соединительная артерия (a.communicans anterior) – формирует Вилизиев круг;
2) передне-медиальные центральные артерии – передняя ножка внутренней капсулы, передние отделы скорлупы и хвостатого ядра, бледный шар;
3) медиальная лобно-базальная артерия – полюс лобной доли, медиальная поверхность лобной и теменной доли, обонятельный нерв;
4) мозолисто-краевая артерия – парацентральная долька, верхние отделы теменной доли, передние 4/5 мозолистого тела;
Клиническая картина отдельных синдромов:
1) синдром передней мозговой артерии:
- контрлатеральный гемипарез (больше выраженный в ноге и дистально), при этом спастичность и повышение рефлексов преобладает над выраженностью пареза;
- контрлатеральная гемигипестезия (больше выраженная в ноге и дистально);
- недержание мочи;
- психические нарушения (аспонтанность, снижение критики, ослабление памяти и др.);
- хватательные рефлексы и симптомы орального автоматизма.
4. Средняя мозговая артерия – терминальная ветвь внутренней сонной артерии, зоны кровоснабжения: большая часть латеральной поверхности полушарий, глубинные отделы лобной и теменной долей:
Крупные ветви средней мозговой артерии:
1) передне-латеральные центральные артерии – задняя ножка внутренней капсулы, задние отделы скорлупы и хвостатого ядра, бледный шар;
2) латеральная лобно-базальная артерия – к орбитальным извилинам,
3) височные артерии– височная кора и островок;
4) теменные артерии (прецентральная, центральная, передняя и задняя теменная) – нижние конвекситальные отделы лобной и теменной доли,
5) угловая артерия – угловая извилина;
Клиническая картина отдельных синдромов:
1) синдром средней мозговой артерии:
- контрлатеральный гемипарез / гемиплегия (больше выраженная в руке);
- контрлатеральная гемигипестезия / гемианестезия (больше выраженная в руке);
- контрлатеральная гомонимная гемианопсия;
- тотальная афазия (доминантное) или анозогнозия (субдоминантное).
3) поражение передне-латеральных центральных артерий
- контрлатеральный гемипарез / гемиплегия;
- контрлатеральная гемигипестезия / гемианестезия;
- контрлатеральная гомонимная гемианопсия;
4) поражение теменных артерий:
- контрлатеральный спастический паралич в руке и лице;
- контрлатеральная моноанестезия лица и руки;
- парез взора в сторону очага;
- моторная афазия (доминантное) или анозогнозия (субдоминантное).
5) поражение височных артерий:
- верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия;
- сенсорная афазия (доминантное).
3) поражение угловой артерии:
- гемианопсия (половинная или нижнеквадратная);
- нарушения сложной чувствительности (астереогноз);
- синдром Герстмана-Шильдера (амнестическая афазия, апраксия, акалькулия, аграфия и пальцевая агнозия - доминантное) и расстройства схемы тела (субдоминантное).
6) поражение отдельных стриарных артерий (лакунарный статус):
- умеренное когнитивное снижение или деменция;
- сосудистый паркинсонизм;
- вестибулярно-атактический синдром.