Файл: Брянский медикосоциальный техникум им ак. Н. М. Амосова Медицинская карта амбулаторного больного.docx
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 323
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Министерство здравоохранения РФДепартамент здравоохранения Брянской областиГосударственное автономное профессиональное образовательное учреждение «Брянский медико-социальный техникум им. ак. Н.М. Амосова»Медицинская картаамбулаторного больногопреддипломная практикаСпециальность 31.02.01 Лечебное делоВыполнил(а)студент(ка) группы_______________________________________(ФИО)Руководитель преддипломной практики от ГАПОУ «БМСТ им.ак. Амосова» _______________________________________(ФИО)БРЯНСК2022г.Паспортные данные пациентаФамилия _________________________________________________________________Имя _____________________________________________________________________Отчество _________________________________________________________________Возраст __________________________________________________________________Место жительства __________________________________________________________________________________________________________________________________Профессия и выполняемая работа _____________________________________________________________________________________________________________________ВРАЧ __________________Дата________________ Время____________ Ф № 20 (___) Жалобы___________________________________________________________________________________________________________________________________________________Анамнез заболевания ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Анамнез жизни_____________________________________________________________________________________________________________________________________________Аллергологический анамнез ____________________________________________________________________Вредные привычки: курит _______________, употребляет алкоголь, наркотики ______________________. Служил в РА (да, нет) ______________________________________________________Эпиданамнез: _________________________________________________________________Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес._______________________________________________________________________________________________________________Объективный статус: общее состояние удовлетворительное, средней ст. тяж.___________
Положение активное, пассивное, вынужденное. Сознание ясное, спутанное. Поведение: спокойный, общительный, возбужденный, раздражительный.Окраска кожи и видимых слизистых обычная, бледность, гиперемия, диффузный цианоз, акроцианоз. Влажность кожи обычная, повышена, понижена. Высыпания: нет, есть _______________ __________________________Отеки (нет, есть)__________________________________Периферические лимфоузлы (не) пальпируются __________________________________Щитовидная железа (не) увеличена _____________________________________________ Молочные железы____________________________________________________________Костно-мышечная система: объем движений полный, ограничен_________________________________________________________________________________________________Органы дыхания: ЧДД____ в мин. Перкуторно звук легочный, коробочный, притупление _____________________________________________________________________________ Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное______________________________________________Хрипы___________________________________________________________________________________________Органы кровообращения: Тоны сердца ясные, глухие, приглушены. Ритм (не) правильный __________________________ ЧСС_______ в 1мин. АД ____________________________Органы пищеварения: язык влажный, сухой, (не) обложен _________________________При пальпации живот мягкий, напряжен, вздут, (без) болезненный__________________Печень (не) увеличена, нижний край выступает из-под края реберной дуги на ______ см.Акт дефекации ___ раз в день. Стул (не) оформленный_____________________________Органы мочевыделения: почки (не) пальпируются _____________Поколачивание по косто-вертебральным углам (без) болезненно справа, слева. Акт мочеиспускания (не) учащенный, (без) болезненный.Локальный статус __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Дотестовое консультирование ______________________________________________________________________
План обследования: Рекомендации:Подпись врача ______________ (_________________________)Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получено. Дата _______________________ Подпись пациента ___________________________План обследования пациента,
необходимый для подтверждения диагноза
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Клинический диагнозОсновное заболевание: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Осложнения основного заболевания _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Сопутствующее (ие) заболевание (ия) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯДиагноз ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
постановлен на основании: __________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Положение активное, пассивное, вынужденное. Сознание ясное, спутанное. Поведение: спокойный, общительный, возбужденный, раздражительный.Окраска кожи и видимых слизистых обычная, бледность, гиперемия, диффузный цианоз, акроцианоз. Влажность кожи обычная, повышена, понижена. Высыпания: нет, есть _______________ __________________________Отеки (нет, есть)__________________________________Периферические лимфоузлы (не) пальпируются __________________________________Щитовидная железа (не) увеличена _____________________________________________ Молочные железы____________________________________________________________Костно-мышечная система: объем движений полный, ограничен_________________________________________________________________________________________________Органы дыхания: ЧДД____ в мин. Перкуторно звук легочный, коробочный, притупление _____________________________________________________________________________ Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное______________________________________________Хрипы___________________________________________________________________________________________Органы кровообращения: Тоны сердца ясные, глухие, приглушены. Ритм (не) правильный __________________________ ЧСС_______ в 1мин. АД ____________________________Органы пищеварения: язык влажный, сухой, (не) обложен _________________________При пальпации живот мягкий, напряжен, вздут, (без) болезненный__________________Печень (не) увеличена, нижний край выступает из-под края реберной дуги на ______ см.Акт дефекации ___ раз в день. Стул (не) оформленный_____________________________Органы мочевыделения: почки (не) пальпируются _____________Поколачивание по косто-вертебральным углам (без) болезненно справа, слева. Акт мочеиспускания (не) учащенный, (без) болезненный.Локальный статус __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Дотестовое консультирование ______________________________________________________________________
План обследования: Рекомендации:Подпись врача ______________ (_________________________)Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получено. Дата _______________________ Подпись пациента ___________________________План обследования пациента,
необходимый для подтверждения диагноза
-
_______________________________________________________________________ -
_______________________________________________________________________ -
___________________________________________________________________и.т.д.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Клинический диагнозОсновное заболевание: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Осложнения основного заболевания _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Сопутствующее (ие) заболевание (ия) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯДиагноз ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
постановлен на основании: __________________________________________________
-
жалоб на _______________________________________________________________
| 2) данных анамнеза болезни |
| 3) данных анамнеза жизни |