Файл: Брянский медикосоциальный техникум им ак. Н. М. Амосова Медицинская карта амбулаторного больного.docx
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 46
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Министерство здравоохранения РФ
Департамент здравоохранения Брянской области
Государственное автономное профессиональное
образовательное учреждение
«Брянский медико-социальный техникум им. ак. Н.М. Амосова»
Медицинская карта
амбулаторного больного
преддипломная практика
Специальность 31.02.01 Лечебное дело
Выполнил(а) студент(ка) группы _______________________________________
(ФИО)
Руководитель преддипломной практики от ГАПОУ «БМСТ им.ак. Амосова»
_______________________________________
(ФИО)
БРЯНСК
2022г.
Паспортные данные пациента
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________________
Возраст __________________________________________________________________
Место жительства _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Профессия и выполняемая работа ____________________________________________
_________________________________________________________________________
ВРАЧ __________________
Дата________________ Время____________ Ф № 20 (___)
Жалобы______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез заболевания __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез жизни________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез ____________________________________________________________________
Вредные привычки: курит _______________, употребляет алкоголь, наркотики ______________________.
Служил в РА (да, нет) ______________________________________________________
Эпиданамнез: _________________________________________________________________
Клинико-экспертный анамнез за последние 12 мес.__________________________________
_____________________________________________________________________________
Объективный статус: общее состояние удовлетворительное, средней ст. тяж.___________
Положение активное, пассивное, вынужденное.
Сознание ясное, спутанное. Поведение: спокойный, общительный, возбужденный, раздражительный.
Окраска кожи и видимых слизистых обычная, бледность, гиперемия, диффузный цианоз, акроцианоз.
Влажность кожи обычная, повышена, понижена. Высыпания: нет, есть _______________
__________________________Отеки (нет, есть)__________________________________
Периферические лимфоузлы (не) пальпируются __________________________________
Щитовидная железа (не) увеличена _____________________________________________
Молочные железы____________________________________________________________
Костно-мышечная система: объем движений полный, ограничен____________________
_____________________________________________________________________________
Органы дыхания: ЧДД____ в мин. Перкуторно звук легочный, коробочный, притупление
_____________________________________________________________________________
Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное______________________________________________Хрипы___________________________________________________________________________________________
Органы кровообращения: Тоны сердца ясные, глухие, приглушены. Ритм (не) правильный
__________________________ ЧСС_______ в 1мин. АД ____________________________
Органы пищеварения: язык влажный, сухой, (не) обложен _________________________
При пальпации живот мягкий, напряжен, вздут, (без) болезненный__________________
Печень (не) увеличена, нижний край выступает из-под края реберной дуги на ______ см.
Акт дефекации ___ раз в день. Стул (не) оформленный_____________________________
Органы мочевыделения: почки (не) пальпируются _____________Поколачивание по косто-вертебральным углам (без) болезненно справа, слева. Акт мочеиспускания (не) учащенный, (без) болезненный.
Локальный статус _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дотестовое консультирование ______________________________________________________________________
План обследования:
Рекомендации:
Подпись врача ______________ (_________________________)
Информация о состоянии здоровья доведена до сведения пациента. Согласие на обследование и лечение получено.
Дата _______________________ Подпись пациента ___________________________
План обследования пациента,
необходимый для подтверждения диагноза
-
_______________________________________________________________________ -
_______________________________________________________________________ -
___________________________________________________________________и.т.д.
Дополнительные исследования
(с оценкой показателей)
Лабораторные ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Инструментальные ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Консультации узких специалистов __________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Клинический диагноз
Основное заболевание: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сопутствующее (ие) заболевание (ия) ________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Диагноз __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
постановлен на основании: __________________________________________________
-
жалоб на _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
| 2) данных анамнеза болезни |
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
| 3) данных анамнеза жизни |
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________