Файл: Оренбургский государственный медицинский университет министерства здравоохранения.docx
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 21
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Перечисленные виды речедвигательного торможения являются психомоторными, зависящими от психопатологических переживаний. Два других варианта ступора — эпилептический и кататонический — имеют неврологическую основу и не связаны с содержанием сознания.
Эпилептический ступор — это статус абсансов. Он родственен состоянию выключенного сознания, а именно — сопору, и длится относительно недолго (минуты).
Кататонический ступор характеризуется вполне определенным набором симптомов. Важнейшие из них: мутизм (молчание), пассивный и активный негативизм, восковая гибкость (сохранение на определенное время приданного телу положения).
При кататонии описаны симптомы И. П. Павлова (больной игнорирует обычную речь, но реагирует на шепотную) и Освальда Бум-ке (отсутствие реакции зрачков в ответ на болевое или психическое раздражение). Пациенты не кушают (негативизм) или принимают пищу только ночью (вариант симптома Павлова), удерживают мочу и кал. В тяжелых случаях требуется принудительное кормление, постановка клизмы, кататеризация мочевого пузыря.
Гипобулия — понижение волевой активности. Состояние, когда деятельность возможна, но через силу, с мобилизацией активного внимания. Обратимый вариант гипобулии имеет место при депрессии. Переживания больного, связанные с необходимостью себя как-то мобилизовать, здесь крайне тягостные. Сходное состояние с падением волевой активности имеет место при астении и характеризуется постепенной потерей сил, нарастанием усталости в процессе осуществления успешно начавшегося волевого акта. Необратимый вариант гипобулии развивается в структуре шизофренического дефекта. Здесь снижение активности связано как с уменьшением энергии (постепенной редукцией энергетического потенциала), так и с потерей прежних желаний, поэтому эмоционального резонанса шизофреническая гипобулия у больного не вызывает.
Абулия — утрата желаний, стремлений, побуждений к деятельности. Сочетается с апатией, поэтому пациентом не чувствуется, не осознается и не замечается. Абулия — признак дефекта психики, ее наличие позволяет предполагать поражение лобной доли головного мозга. Последнее может иметь функциональную основу (при шизофрении) или свидетельствовать об органическом повреждении (при травмах, инсультах, атрофических, а также объемных процессах).
Парабулии — извращения волевой активности. Являются сборной психопатологической группой. Прежде всего, речь идет о нарушениях инстинктивной деятельности. Грубые нарушения пищевого инстинкта в виде копрофаги (поедания несъедобных объектов), как правило, наблюдаются у идиотов ив редких случаях возможны на фоне выраженного шизофренического дефекта. Употребление в пищу несъедобного при шизофрении может быть обусловлено также и галлюцинаторно-параноидной симптоматикой (псевдокопрофагия). Другие нарушения пищевого поведения в виде булимии (переедания) или анорексии (минимализации приема пищи) обычно наблюдаются у девочек-подростков или молодых девушек в рамках сверхценных (дисморфофобических, т. е. связанных с боязнью быть «некрасивыми») образований, возникающих либо реактивно (нервная анорексия, как отдельная болезнь), либо в структуре малопрогредиентной шизофрении. Если речь идет уже о бреде мнимого уродства (дисморфомании) аннексия приобретает крайне опасный характер, таккак может привести к смерти от истощения. В последнем случае речь всегда идет о шизофреническом процессе. Отметим, что при шизофрении симптомокомплекс нервной анорексии может встречаться и у мужчин.
Извращение инстинкта самосохранения встречается в нескольких вариантах. При депрессии указанный инстинкт постепенно выключается, что приводит к желательности смерти как способу избавления от тягостного душевного состояния. Извращение инстинкта самосохранения при шизофрении вычурно, причудливо и относительно независимо от бреда и галлюцинаций. Еще недавно наблюдали больных с выраженным шизофреническим дефектом с тягой к самокалечению, попытками энуклеации глазных яблок, самокастрации, ампутации пальцев или конечностей, выковыривания кусочков кожи.
Извращения полового инстинкта многообразны и рассматриваются в специальном курсе сексопатологии. Если гомосексуальное поведение скорее типично для соответствующих личностных расстройств, то иные нарушения (садизм, мазохизм, эксгибиционизм, некрофилия и пр.) чаще встречаются при психопатоподобных нарушениях органического или шизофренического происхождения.
Еще одним вариантом парабулий являются так называемые импульсивные действия, поступки неожиданные для самого больного, странные и нелепые, возникающие внезапно, без какой-либо борьбы мотивов. Импульсивные действия обычно расцениваются как проявления кататонии, и в отдельных случаях могут иметь место в самом начале болезни, еще до появления полного развернутого кататонического синдрома.
Амбитендентность — двойственность, одновременное и непротиворечивое сосуществование противоположных тенденций и желаний (хочется и не хочется кушать, разговаривать, лечиться, что-либо делать и пр.). Впервые описана Э. Блейлером и считается одним из важнейших признаков шизофренического расщепления психики.
Импульсивными влечениями называют отдельный вид парабулий, не имеющий никакого отношения к импульсивным действиям. Импульсивные влечения — это возникающие на фоне дисфории влечения и желания, неприемлемость которых пациент понимает, пытается их не совершать, но всегда проигрывает в борьбе с ними. К импульсивным влечениям относят дромоманию (непреодолимую тягу к перемене мест), пироманию (влечение к огню), клептоманию (импульсивное влечение к совершению краж), гомоцидоманию (импульсивное влечение к убийствам). Импульсивные влечения имеют место при органических или шизофренических психопатоподобных расстройствах.
Как уже было указано выше, к синдромам волевых расстройств, изучение которых предполагается в студенческом курсе психиатрии, относятся: кататонический, гебефренический и апатико-абу-лический.
Кататонический синдром (от греч. kata — разделение и tonoo — сила) включает кататонический ступор и кататоническое возбуждение которые могут сменять друг друга. Встречается при кататонической форме шизофрении. Интересно, что Карл Людвиг Кальбаум, владелец и руководитель небольшой психиатрической больницы в немецком городе Герлице, впервые описавший кататонию в 1863 г., является еще и автором такого известного общемедицинского понятия, как «симптомокомплекс».
Гебефренический синдром описал в 1878 г. ученик К. Кальбау-ма Эвальд Геккер. Гебефрения (от имени греческой богини юности Гебы) является, по сути, особым юношеским вариантом кататонии (возбуждения). Гебефренический синдром — основное проявление гебефренической формы шизофрении, имеет множество симптомов, общих с кататонией. Но есть и специфические, описанные в триаде О. В. Кербикова. Во-первых, это так называемая дурашливость (немотивированная эйфория с нелепыми шутками); во-вторых, гримасничанье (гимнастическое сокращение лицевой мускулатуры, напоминающее дискинезии); в-третьих,безмотивные поступки (никакого плана действия больной не имеет, его поступки случайны и зависят от окружающих предметов, а не от обстоятельств) .
Апатико-абулический синдром — сочетание апатии (отсутствия эмоциональных проявлений с равнодушием к себе, своему внешнему виду, поступкам, судьбе в целом, безразличием к выполняемой деятельности, равнодушием к людям, в том числе родным и близким) с абулией. Апатико-абулический синдром встречается при шизофрении или органическом поражении головного мозга с вовлечением в процесс лобных долей
2.2 Нарушение влечений
Импульсивные влечения направлены на отвергаемые сознанием цели и реализующиеся без сопротивления, хотя и с последующей критической их оценкой. Импульсивные влечения возникают приступообразно, неодолимы, длятся несколько часов, дней, нередко периодически повторяются. Во время приступа пациент обычно захвачен влечением, оно идентифицируется с его «Я». Побуждения здоровой части личности за - торможены, вспоминаются как нечто далекое, чуждое, если вспоминается вообще. По выходе из болезненного состояния оценка влечения меняется — теперь уже оно воспринимается чуждым личности, чем-то посторонним, ей несвойственным. В сущности, мы встречаемся здесь с феноменом двойной личности. В одном индивидууме как бы существуют две полярные личности, только действуют они попеременно. Следствием их антагонизма является борьба мотивов в начале приступа импульсивного влечения. К числу последних относят дипсоманию, дромоманию, пироманию, клептоманию, мифоманию, копролалию, гиперсексуальные приступы; влечение к азартным играм (гэмблинг) также может быть импульсивным.
Дипсомания — импульсивное влечение к пьянству; проявляется периодически повторяющимися тяжелыми запоями. Начало запоев связано с аутохтонными сдвигами настроения. По выходе из запоя нередко выявляются обширные провалы памяти, поскольку значительную часть времени пациент пребывает в глубоком опьянении. Вероятно, амнезия отчасти обусловлена действием механизмов вытеснения. Запои купируются самопроизвольно. Дипсомания расценивается в качестве симптома некоторых заболеваний (циклотимии, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии) — эпсилон-дипсоматический алкоголизм.
Дромомания (пориомания, вагобандаж) - периодически возникающее неудержимое влечение к перемене мест, скитаниям, бродяжничеству. Синдром уходов и бродяжничества встречается при некоторых заболеваниях (шизофрении, эпилепсии), но чаще наблюдается при неврозах, психопатии, нарушениях развития личности. В динамике указанного синдрома существует определенная этапность. Первый, реактивный этап выражается ситуационно обусловленными и психологически понятными уходами. Второй этап характеризуется привычными, фиксированными уходами; появление таких уходов объясняют также патологически повышенными влечениями. На третьем этапе уходы и бродяжничество становятся непреодолимыми, импульсивными.
Пиромания — непреодолимое и немотивированное влечение к поджогам.
Клептомания — периодически и внезапно возникающая страсть к бесцельным кражам. Украденные вещи, обычно не имеющие большой ценности, затем выбрасываются либо возвращаются владельцу. Кражи совершаются в открытую, без принятия типичных для банального воровства мер предосторожности, так что обнаруживаются почти сразу же, как и лица, их совершившие.
Мифомания — непреодолимая потребность к обману, мистификации окружающих. Подобно клептоманам, мифоманы не преследуют цели выгоды, более того, своим поведением сильно подрывают себе репутацию. Их увлекает скорее не желание ввести других в заблуждение, а само действие, удовольствие доставляет сам процесс сочинительства невероятных историй. В психологическом плане подобная деятельность иллюстрирует процесс перехода мотива на цель — механизм образования новых, в данном случае патологических потребностей.
Копролалия — непреодолимое стремление употреблять в речи циничные ругательства. Встречаются при синдроме Жиль де ля Туретта. По своему происхождению ругательства или инвективная лексика связана с магией слов. Циничная брань с половой символикой берет начало от древнего культового отношения к гениталиям. Брань в этом смысле является продолжением архаичных традиций. Утратив первоначальное содержание, они сохранили прежний психологический смысл: многие из ругающихся делают это с целью «разрядки». Появление брани у пациентов, ранее ее избегавших, свидетельствует о регрессии личности.
Нимфомания (у женщин), сатириазис (у мужчин) — импульсивно возникающие эротические влечения. Сексуальная активность во время таких приступов может носить неукротимый и беспорядочный характер, сопровождаться насильственными действиями по отношению к партнеру. Половые контакты, однако, не снижают интенсивности влечения, не приносят удовлетворения. Более того, они могут ухудшить самочувствие, в связи, с чем пациенты предпочитают их избегать. Одна из наблюдавшихся нами пациенток с нимфоманией сообщала, что половое желание во время приступов достигает неимоверной силы. «Все внутри горит, тело само подпрыгивает, как при половом сношении. Представляю себе сношения в самых невероятных позах, мысленно проделываю такие вещи, что сказать стыдно…». Тем не менее ни при мастурбации, ни во время коитальных контактов оргазма она не испытывает, ощущает только боли; после сближений интенсивность влечения еще более возрастает. Иногда, особенно во сне, неожиданно случаются спонтанные оргазмы — обычно это бывает в периоды затишья влечения. Это только некоторые виды нарушений, на самом деле их очень много и они касаются почти всех сфер жизнедеятельности человека.
Заключение
Нарушения волевой активности могут быть на стадии борьбы мотивов, принятия решения, на этапе волевого действия, и, не связанные с психозом, указывают на расстройства личности. Так, неспособность принять решение, склонность к сомнениям, неуверенность в правильности действий свойственны психопатии психастенического склада. Решение действовать может приниматься мгновенно, без борьбы мотивов, под влиянием аффекта, минутного настроения или случайной прихоти, обнаруживая тем самым слабость контролирующей функции воли. Такая импульсивность поведения присуща психопатическим личностям возбудимого склада, пациентам с органическими поражениями головного мозга, наблюдаются также при психопатоподобных состояниях.
Задержка волевого акта на стадии борьбы мотивов выражается амбивалентностью — сосуществованием полярных побуждений, из которых ни одно не будет реализовано или к моменту принятия решения время уходит. Поведение часто страдает и в том смысле, что намеченный план действий осуществляется без учета меняющихся обстоятельств — ригидность. План действий может быть необдуманным и потому заранее обреченным на провал. Эта нерасчетливость выливается в бестолковую суетливость, когда пациент не имеет ясного представления о последовательности своих действий. Недостаток волевого усилия сводит на нет предыдущую подготовку действий — обычно он связан с боязнью ответственности за последствия своего поведения. В других случаях реализация намерений оказывается неполной или даже невозможной из-за недостатка упорства или вследствие повышенной внушаемости. Расстройства поведения иногда отражают неспособность к произвольному формированию дополнительных побуждений, меняющих либо усиливающих смысл действий посредством намеренного преобразования значимости мотивов (понижение или повышение их ценности) на основе предвидения и переживания последствий действия.