ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 56
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
5.3. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
SPECIAL METHODS OF INVESTIGATION IN GYNAECOLOGY
К обязательным методам исследования женщин относят:
-
осмотр наружных половых органов; -
исследование шейки матки с помощью зеркал; -
влагалищное бимануальное исследование; -
ректальное, ректовагинальное и комбинированное ректовагиноабдоминальное исследования (по показаниям); -
тесты функциональной диагностики.
5.3.1. Гинекологическое исследование
Gynaecological Investigation
Гинекологическое исследование проводят после опорожнения мочевого пузыря при отсутствии переполнения кишечника у женщины, лежащей на специальном гинекологическом кресле. Для осмотра используют стерильные влагалищные зеркала (англ. – speculum), подъемники, пинцеты, инструменты для взятия мазков и пр. Исследование проводят в стерильных одноразовых резиновых или латексных перчатках.
Специальное гинекологическое исследование начинают с осмотра наружных половых органов. Оценивают форму лобка, его оволосение (женский, мужской или смешанный тип), состояние подкожного жирового слоя. Осматривают внутренние поверхности бедер с целью выявления гиперемии, пигментации, кондилом, варикозно расширенных вен и др. Затем осматривают малые и большие половые губы (величина, отек, язвы, опухоли, смыкание половой щели), а также промежность (высокая, низкая, старые разрывы, рубцы, свищевые ходы), определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). Необходимо осмотреть область заднего прохода для выявления геморроидальных узлов, трещин, кондилом, язв, выпадения слизистой оболочки прямой кишки и др.
Для осмотра преддверия влагалища половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки. Обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер влагалищного отделяемого. Осматривают клитор (форма, величина, аномалии развития), наружного отверстия мочеиспускательного канала (дилатация, состояние слизистой оболочки, полипов, характер выделений из уретры), парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища (воспаление, гнойная пробка), девственную плеву или ее остатки.
После этого приступают к внутреннему исследованию.
NB! Внутреннее исследование имеет очень большое значение для выявления болезней влагалища и шейки матки, оно обязательно для каждой гинекологической больной.
Следует подчеркнуть, что исследование с помощью зеркал проводят перед влагалищным (англ. – vaginalexamination) и бимануальным исследованием (англ. – bimanualexamination), так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влагалищных выделений или травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что приведет к неправильной интерпретации диагностических данных при применении эндоскопических методов (кольпоскопия, цервикоскопия, микрокольпоскопия и др.). Существует несколько моделей зеркал для влагалищного исследования: цилиндрические, створчатые [англ. – bivalvevaginal (duckbilled) speculum] зеркала Куско, ложкообразные (англ. – spoon-shapedvaginalspeculum) зеркала Симпса и др..
При осмотре с помощью зеркал обращают внимание:
-
на состояние стенок влагалища (складчатость и цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли и др.); -
состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, форма – цилиндрическая, коническая; форма наружного отверстия цервикального канала); -
патологические состояния шейки матки (разрывы, выворот слизистой оболочки, эктопия, эндометриоз и др.); -
характер влагалищных выделений.
Влагалищное исследование проводят в стерильных перчатках в горизонтальном положении больной на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.
Пальцевое исследование
Проводится с помощью указательного и среднего пальцев одной (правой) руки, введенных во влагалище. Большие половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки, после чего указательный и средний пальцы правой руки осторожно вводят во влагалище. При этом большой палец направляют к симфизу, безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.
При влагалищном (одноручном) исследовании определяют состояние:
-
мышц тазового дна; -
больших вестибулярных желез (воспаление, киста и др.); -
уретры (уплотнение, болезненность), а при воспалении в ней получают выделения путем выдавливания; -
влагалища – объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических изменений (пороки развития, рубцы, стеноз, инфильтраты и др.); -
сводов влагалища (глубина, болезненность) – при свободной жидкости в малом тазу задний свод может нависать (выпячиваться), при воспалительных процессах в придатках матки, тазовой брюшине и клетчатке влагалища своды могут быть укорочены, ригидны, болезненны и т.д.; -
влагалищной порции шейки матки: величина (гипертрофия, гипоплазия), форма (коническая, цилиндрическая, рубцово-деформированная и т.д.), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, размягченная при беременности, плотная при раковом процессе и пр.), положение по проводной оси малого таза (отклонена кзади, кпереди, вправо или влево, опущена – наружный зев располагается ниже спинальной плоскости или приподнята – наружный зев выше спинальной плоскости), состояние наружного зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы), подвижность (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалении, запущенном раке и т.д.), болезненность при смещении.
Двуручное (бимануальное) влагалищное исследование
Служит продолжением влагалищного исследования и относится к основному методу распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки.
NB! Бимануальное влагалищное исследование проводят для детального ознакомления с состоянием влагалища и тазового дна, шейки матки, положения матки, ее величины, консистенции, болезненности, подвижности; состояния придатков матки с обеих сторон и сводов влагалища.
Прежде всего исследуют матку. Средний и указательный пальцы правой руки вводят в передний свод влагалища, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверхностью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное при этом кпереди тело матки пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде.
Положение матки. В норме матка находится в центре малого таза (на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца) по проводной оси между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза. Тело матки отклонено кпереди и кверху (ее дно не выходит за пределы малого таза), влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди, т.е. матка находится в положении anteversio-anteflexio.
Размер матки. В норме длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у рожавших – 8,0-9,5 см, ширина в области дна 4,0-5,5 см, переднезадний размер 2,5 см. Из общей длины матки 2/3 приходится на тело и 1/3 – на шейку. Физиологическое уменьшение матки происходит в постменопаузальном периоде. Из патологических состояний, сопровождающихся уменьшением матки, следует отметить инфантилизм и атрофию при постовариоэктомическом синдроме, синдромах истощения яичников, резистентных яичников, галактореи-аменореи и др. Увеличение матки наблюдают при беременности, опухолях матки (миома).
Форма матки. Матка взрослой женщины грушевидная, уплощенная в переднезаднем направлении, с гладкой поверхностью. Шаровидная форма часто наблюдается при беременности,
аденомиозе (внутреннем эндометриозе), а неправильная, с бугристой поверхностью — при миоме матки, пороках развития и др.
Консистенция матки. Обычно матка имеет мышечную плотность и размягчена бывает при беременности, пиометре и др.
Подвижность матки. В норме матка способна смещаться при пальпации вверх, к лону, крестцу, влево, вправо. При спаечном процессе подвижность матки ограничена либо отсутствует. Чрезмерная подвижность наблюдается при гематоперитонеуме (симптом «плавающей матки»), а также в результате расслабления связочного аппарата при опущении и выпадении матки.
Болезненность матки. В нормальном состоянии матка безболезненна. Болезненность при пальпации сопровождает воспалительные процессы, нарушения питания миоматозного узла и др.
Закончив исследование матки, приступают к исследованию ее придатков. Для этого пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза.
Здоровая маточная труба очень тонкая и мягкая и обычно не пальпируется. Здоровые яичники расположены сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований размером 1,5x2,5x3,0 см. При исследовании придатков можно выявить объемные образования (опухоли яичника), инфильтраты, спайки.
Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не выявляются. Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связки определяются при ректальном исследовании.
Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, кишечника, сальника).
После завершения бимануального исследования обязательно осматривают выделения, оставшиеся на перчатках.
Ректальное исследование проводят, когда осмотр через влагалище невозможен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные поражения влагалища, аномалии развития, стенозы).
При опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточнения распространения процесса при воспалительных заболеваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки, а также при патологических выделениях из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещинах, ссадинах и других повреждениях проводят ректовагинальное и/или ректовагинально-абдоминальное исследование.
При комбинированном прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании средний палец правой руки вводят в прямую кишку, а указательный – во влагалище, дополнительно используют наружную (левую) руку, как при влагалищном исследовании. Таким образом, становится доступным одновременное (со стороны влагалища и кишки) исследование влагалищно-прямокишечной перегородки, окружающей клетчатки, шейки матки, задней поверхности матки, малодоступной при обычном влагалищном исследовании, а также придатков матки.
5.3.2. Тесты функциональной диагностики
Functional Tests
Тесты функциональной диагностики
(ТФД) используются для определения функционального состояния репродуктивной системы. Эти методы легко выполнимы в любых условиях и включают измерение ректальной температуры (англ. – basals. rectaltemperature), феномен «зрачка» (англ. – pupilphenomenon), симптом растяжения шеечной слизи (англ. – viscositytest), симптом «листа папоротника» (англ. – «arborization» test), подсчет кариопикнотического индекса (англ. – caryopicnoticindex), исследование соскоба эндометрия.
Ректальную температуру женщина измеряет каждое утро, не вставая с постели, в течение 5-7 мин на протяжении 2-3 циклов. Показатели температуры записывают в виде графика.
Нормальный менструальный цикл имеет две хорошо различимые термические фазы: гипотермическую (ниже 37 °С), соответствующую фолликулярной фазе, и гипертермическую (37,2—37,6 °С), соответствующую лютеиновой фазе цикла.
Циклические изменения температуры зависят от жизнедеятельности организма, питания, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний и других условий (поэтому необходимо отмечать причины, которые могут повлиять на температуру тела), но в основе лежат гормональные колебания. При насыщении организма эстрогенами (угнетение центра терморегуляции в гипоталамусе) температура снижается, причем максимальное снижение соответствует максимальной насыщенности, что наблюдается в конце первой| фазы цикла перед овуляцией. При повышении уровня прогестерона (стимуляция центра терморегуляции) базальная температура повышается.
NB! Монофазный график базальной температуры указывает на отсутствие овуляции в данном менструальном цикле (ановуляторный цикл).