Процедура ежедневного самостоятельного исследования и составления женщиной графика базальной температуры может иметь много погрешно­стей, а значит, не может быть надежной (NICE, 2004).

В основе феноменов «зрачка», «листа папоротника», растяжения слизи лежит изучение количества и физико-химических свойств цервикальной слизи. Изменения шеечной слизи играют важную роль в подготовке к опло­дотворению; они могут служить критерием функционального состояния женской половой системы.
NB! На основании феноменов «зрачка», «листа папоротника», растяжения слизи и ее количества можно судить об эстрогенной насыщенности организма женщины на протяжении менстру­ального цикла.
Результаты этих тестов оценивают по 3-балльной системе или знаками «+», «++», «+++».

Феномен «зрачка» связан с изменением количества слизи в зависимости от эстрогенной насыщенности организма и изменением тонуса шейки матки. На 8-9-е сутки менструального цикла в расширившемся наружном отверстии канала шейки матки появляется стекловидная прозрачная слизь. К 10-14-м суткам цикла канал шейки матки расширяется до 0,25 см в диаметре, наруж­ный зев округляется, дилатируется, в нем видна ставшая более жидкой цервикальная слизь. При гинекологическом исследовании шейки матки, обнажен­ной с помощью зеркал, наружный зев с выступающей каплей слизи в луче света кажется темным, блестящим и напоминает зрачок (положитель­ный симптом «зрачка»). В последующие дни цикла количе­ство слизи снова уменьшается, она становится гуще, наружный зев смы­кается, слизь перестает быть видна (отрицательный симптом «зрачка»).




Для оценки симптома растяже­ния после исследования симптома «зрачка» браншами анатомического пинцета или корнцанга захватывают цервикальную слизь. После извлече­ния инструмента его бранши разво­дят и измеряют величину растяже­ния слизи. Длина нити цервикальной слизи зависит от уровня эстрогенов и достигает максимума к овуляции.

Симптом «листа папоротника» основан на способности шеечной слизи при высушивании образовы­вать кристаллы и позволяет уточ­нить овуляцию. Причиной кри­сталлизации считаются изменения физико-химических свойств слизи под воздействием эстрогенов (взаи­модействие натрия хлорида с поли­сахаридами, коллоидами и муци­ном, рН слизи).

---

После оценки симптома растя­жения цервикальную слизь наносят тонким слоем на предметное стекло и высушивают при комнатной тем­пературе. Через 15-30 мин препа­рат без окрашивания рассматривают под микроскопом при малом увели­чении. С 1 по 8-е сутки менструаль­ного цикла симптом «листа папорот­ника» отрицательный. С 9-х суток появляются первые признаки кри­сталлизации, которая достигает мак­симума к 12-14-м суткам. С 17-18-х суток рисунок кристаллизации теря­ет свою четкость, а с 20-22-х суток слизь перестает кристаллизовываться.
Кольпоцитологический тест.

Влагалищный эпителий, так же как и эндометрий, подвержен циклическим изменениям в течение менструального цикла. Особенно чувствительна к гормональным влияниям верхняя треть влагалища, которая имеет эмбриологическое родство с внутренними половыми органами. Она развивается из мюллеровых ходов, так же как матка, яичники и трубы.


В начале фолликулярной фазы происходит разрастание клеток влагалищного эпителия, в основном посредством клеток базального слоя. По мере приближения овуляции клетки дифференцируются, число слоев эпителия увеличивается за счет промежуточных клеток. К овуляции эпи­телий достигает максимальной толщины за счет поверхностного слоя; про­исходит его разрыхление. В лютеиновую фазу прекращается разрастание эпителия и наступает его десквамация. Во время менструации отторгаются поверхностный и частично промежуточный слои влагалищного эпителия.

Количественное соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной цитологической диа­гностики. Цитологическое исследование влагалищного содержимого позволяет оценить кариопикнотический индекс (КПИ) – отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток (в процентах).

Материал для исследования берут до бимануального исследования и вла­галищных манипуляций, лучше всего с боковых сводов с помощью инстру­мента (пипеткой Папаниколау, шприцем Брауна, шпателем Эйра, браншей пинцета и др.). На предметное стекло тонким равномерным слоем нано­сят материал, который фиксируют смесью Никифорова с последующей полихромной окраской (гематоксилин-эозин). Готовый препарат изучают под световым микроскопом и подсчитывают КПИ.

---

Вычисляют также индекс созревания (ИС) – процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток и эозинофильный индекс (ЭИ) – процентное соотношение клеток с эозинофильно окрашен­ной цитоплазмой относительно клеток с базофильной цитоплазмой.

Различают следующие кольпоцитологические типы (реакции) мазка.

• 
  Первая реакция. В мазке представлены преимущественно базальные клет­ки и лейкоциты. Данный тип характерен для резкой гипоэстрогении.
  
• 
  Вторая реакция. В мазке присутствуют базальные и промежуточные клетки и лейкоциты с преобладанием базальных клеток и лейкоцитов, что типично для значительной эстрогенной недостаточности.
  
• 
  Третья реакция. Мазок представлен промежуточными клетками с еди­ничными парабазальными. Реакция характерна для умеренной гипоэстрогении.
  
• 
  Четвертая реакция. Мазок состоит из ороговевающих клеток, базальные клетки и лейкоциты отсутствуют – достаточная эстрогенная насыщен­ность организма.
  

Мазки берут в течение цикла ежедневно, через день или каждые 2 дня – 10-25 серийных мазков («длинная лента» исследований). Можно взять и 4 мазка («короткая лента»): на 7-й день (ранняя пролиферативная фаза), на 14-й (поздняя пролиферативная фаза), 21-й и 28-й дни цикла (секретор­ная фаза). Результаты других тестов врач оценивает параллельно со взятием мазков на гормональную цитодиагностику.


Общая продолжительность обследования по тестам функциональной диагностики составляет 3-4 мес.
NB! Монофазная температурная кривая, постоянно высокие или низкие показатели других тестов функциональной диа­гностики свидетельствуют о нарушении процесса овуляции (ановуляторные менструальные циклы) и способствуют диа­гностике гипер- или гипоэстрогении.
В таблице представлены основные показатели тестов функциональной диагностики при нормальном менструальном цикле у женщин репродук­тивного возраста.

Поскольку диагностическая ценность описанных тестов возрастает при комплексном применении, на основании феноменов «зрачка», «листа папоротника», растяжения слизи и ее количества Б. Инслер (Insler В., 1970) предложил таблицу, позволяющую оценить в баллах так называемый шеечный индекс (англ. – cervicalindex), который очень удобно использовать в повседневной практике.
Таблица 5.2.

---

Показатели тестов функциональной диагностики в динамике овуляторного цикла у женщин репродуктивного возраста

Показатели тестов функциональной диагностики	Дни цикла (относительно овуляции)
	-10...8	-6...-4	-2...0	+2...+4	+6...+8	+10...+12
Кариопикнотический индекс, %	20-40	50-70	80-88	60-40	30-25	25-20
Длина растяжения шееч­ной слизи, см	2-3	4-6	8-10	4-3	1-0	0
Симптом «зрачка»	+	+	+++	+	–	–
Симптом «листа папо­ротника»	+	+	+++	+	–	–
Базальная температура, °С	36,6±0,2	36,7±0,2	36,4+0,1	37,1±,1	37,2±0,1	37,2+0,2

Таблица 5.3. Оценка шеечного индекса (Insler В., 1970)

Диагностический тест	Баллы
	0	1	2	3
Симптом «зрачка», см	Отсутствует	Темная точка	0,2-0,25	0,3-0,35
Количество слизи	Отсутствует	Незначи­тельное	Умеренное	Большое
Натяжение слизи, см	Отсутствует	До 6	8-10	15-20
Симптом «листа папоротника»	Отсутствует	Мелкие кристаллы в виде тон­ких стеблей	Четкий рисунок «листа»	Грубые кристал­лы, «лист» круп­ный, с толстым стеблем

---

Сумма баллов шеечного индекса от 0 до 3 свидетельствует о резкой, 4-6 баллов – об умеренной недостаточности эстрогенов, 7-9 баллов – о доста­точной, а 10-12 баллов – об усиленной их секреции.

Исследование соскоба эндометрия позволяет достоверно оценить фазу менструального цикла. Морфологическое исследование эндометрия про­водят во 2-ю фазу менструального цикла, чтобы подтвердить секреторные преобразования эндометрия.

Материал для анализа получают путем аспирационной биопсии или кюретажа эндометрия (за 2-3 дня до очередной менструации), который должен быть полным, что дает также лечебный эффект (например, при ДМК). Вакуум-аспирация – менее травматичный метод, дающий хорошие результаты.

При изучении гистологических препаратов учитывают морфологические особенности функционального слоя эндометрия, строение стромы и желез, а также особенности железистого эпителия. При нормальном двухфазном цикле эндометрий за 2-3 дня до менструации должен быть в поздней фазе секреции.
NB! Воспалительные заболевания половых органов, особенно влагалища, шейки матки и матки, ограничивают ценность тестов функциональной диагностики.
С широким внедрением прежде малодоступных высокотехнологичных методик ТФД в настоящее время заменяют ультразвуковой фолликулометрией, гормональными исследованиями, тестами на овуляцию. Но пони­мание процессов, происходящих в органах-мишенях женщины в течение менструального цикла, и возможность их немедленной оценки, правильной интерпретации крайне важны для успешной работы врача.

---

Смотрите также файлы

• Владимировича.docx

• День знаний Россия страна возможностей.docx

• Вариант часть 1.docx

• Рассчитайте инвестиционные затраты (). Инвестиционные затраты.docx

• Беседа с классом к презентации Терроризм глобальная проблема. Предлагаю всем сосредоточиться на следующих вопросах (беседа).docx