Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

В связи с вопросом о трудоспособности больных шизофренией привле-

кают к себе внимание данные ВОЗ, свидетельствующие о положении боль-

ных в разных культурах [Carnpenter W.T.,

 R.W., 1995]. Оказалось,

что более благополучное положение имеют пациенты в развивающихся

странах с их меньшими требованиями к индивидуальным способностям

человека и более традиционной поддержкой окружающего сообщества. В

большинстве же развитых индустриализированных стран, где требования к

работающим и общее напряжение жизни весьма велики, где много широ-

ковещательных деклараций о необходимости помощи больным, возможнос-

ти получения работы последними весьма ограничены. Так, в США 70 %

больных шизофренией являются безработными.

В нашей стране большой поддержкой для тяжелобольных являлись

активно функционировавшие до последнего времени лечебно-трудовые мас-

терские.

К службе в армии больные шизофренией считаются непригодными, что

определено соответствующими положениями и инструкциями, на основе

которых действуют военно-медицинские комиссии.

При судебно-психиатрической экспертизе наличие шизофренического

процесса в форме психоза либо выраженных изменений личности ведет к

признанию больных невменяемыми. Если заболевание в аналогичной форме

возникло в период следствия или заключения, то больных направляют в

психиатрическую больницу. Исключение составляют больные приступооб-

разной шизофренией, у которых после приступа формируется глубокая

многолетняя ремиссия с полной трудовой адаптацией. В таких случаях не

исключена вменяемость пациентов. Наибольшие трудности для судебно-

психиатрической экспертизы представляют малопрогредиентные формы

шизофрении, а также постпроцессуальные психопатоподобные состояния.

Судебно-психиатрическая оценка в этих случаях строго индивидуальна и

зависит в основном от способности больных отдавать себе отчет или руко-

водить своими действиями в конкретной криминальной ситуации.

Судебно-психиатрическая оценка дееспособности больных в рамках

гражданских актов основана на определении психического состояния в

момент их совершения. Состояния психоза и выраженные проявления де-

фекта при совершении соответствующих юридических актов делают больных

недееспособными. При выраженных психических расстройствах возникает

также вопрос о признании больного недееспособным с обязательным нало-

жением опеки для предотвращения вреда, который он может причинить

своим интересам.

Все судебно-психиатрические решения в отношении больных шизофре-

нией принимаются врачами на основе существующего законодательства в

установленном порядке (более подробно см. часть 1, главу 8).

О прогнозе шизофрении уже говорилось при рассмотрении различных ва-

риантов течения заболевания, поскольку их выделение основано на харак-

тере и степени прогредиентности болезненного процесса и содержит опре-

деленную информацию о тенденциях его развития. Однако этот вопрос

следует рассмотреть более подробно, поскольку он имеет непосредственное

отношение к социальным аспектам шизофрении и связан с решением про-

551

блем организации помощи больным и проведением реабилитационных ме-

роприятий. Именно поэтому изучение прогноза шизофрении привлекает

постоянное внимание психиатров многих стран, международных психиат-

рических организаций, ВОЗ.

Как известно, выделение шизофрении в прошлом как раннего слабо-

умия основывалось на представлении о неблагоприятном течении заболева-

ния, приводящего к глубокому психическому дефекту. По мере дальнейшего

изучения особенностей течения шизофрении, накопления катамнестических

данных и, что особенно важно, в связи с введением в клиническую практику

достаточно эффективных лечебных средств, в том числе для амбулаторного

поддерживающего лечения, прежние представления об общем прогнозе и

исходе болезни изменились.

W.T.Carpenter и R.W.Buchnan (1995) при обобщении ряда проведенных

в мире исследований сделали вывод, что улучшение психического состояния

больных (наболее часто —

 невыраженное) отмечается у 55 % пациентов

и отсутствие такового — в 45 % случаев. После введения антипсихотического

лечения в 50-х годах доля особенно тяжелых, прогредиентных форм болезни

снизилась с 15 до 5 %.

Исходными для оценки современных данных могут быть взяты работы

 годов, в которых приводились результаты катамнеза более 1500

тыс. больных [Tsuang M.T.,

 G., 1975; Chiompi L., Muller C, 1976;

 1978;

 G. et al., 1979;

 J.F., Harrow M., 1988].

Авторы установили, что у 20—25 % больных констатируется практическое

выздоровление (некоторые исследователи используют даже оценку "пол-

ное выздоровление" — англ. complete recovery). Ценность этих данных была

подтверждена в 1997 г. Ch.Eggers и

 Они привели показатели по

результатам

 катамнеза шизофрении, начавшейся в детстве (в

возрасте от 6 до 14 лет): у 25 % больных установлена полная ремиссия, у

25 % — частичная и у 50 % — ремиссии плохого качества или хроническое

течение. Аналогичные результаты представлены в работе J.R.Usarnow и

S.Ben-Meir (1994). Авторы сделали вывод о "выздоровлении" (substantial

recovery) в 22 % случаев детской шизофрении. При учете не только "полно-

го", но и "значительного" улучшения в психическом состоянии больных

соответствующие показатели благоприятного течения болезни наблюдались

в 50 % случаев [Harding

 et

 1987; Shepherd M. et al., 1989; Mason P.

et al., 1995].

В ряде работ

 и соавт., опубликованных в 1998 г., констати-

руется, что в отношении течения, исходов, предикторов и факторов риска

развития шизофрении в литературе существует достаточно "путанная кар-

тина". Так,

 и соавт. (1992) представили обзор катамнестических работ

(сроки катамнеза от 5 до 30 лет) и проспективных исследований (наблюде-

ние больных от 1 до 5 лет), в которых не сообщалось о "хорошем" (good)

выходе после одного или повторных приступов болезни; относительно вы-

раженные ремиссии были у 28 % больных, среднее (moderate) улучшение с

выходом в парциальную ремиссию отмечалось у 50 % больных и плохой

(poor) исход с переходом в хроническое течение болезни — у 22 %. Специ-

альный анализ литературы за 100 лет, проведенный J.D.Hagarty и соавт.

(1994), показал, что у 40,2 % пациентов можно было отметить улучшение

состояния в течение заболевания, причем этот показатель имеет тенденцию

к снижению за последние 20 лет. Последнее, с нашей точки зрения, заслу-

живает внимания, но нуждается в проверке и подтверждении, так как в этот

период в клиническую практику был введен ряд новых эффективных анти-

552

психотических средств. D.Wiersma и соавт. привлекают также внимание к

работе R.Tara и соавт. (1944), располагавшими 10-летним катамнезом 90

"начальных" случаев шизофрении: у 53 % больных была достаточно глубо-

кая ремиссия; в 6 % случаев больные оставались в психотическом состоянии,

т.е. у них течение болезни стало хроническим; 4,4 % пациентов совершили

суициды. В целом приведенные показатели по оценке

 и соавт.

лучше, чем в их собственных наблюдениях, которые отражают результаты

исследования "голландской когорты" пациентов, первично обследованных

в

 гг. (15-летний катамнез): ремиссии были отмечены у 21 %

больных, хроническое течение — в 10 % случаев, и суициды совершили 11 %

пациентов; 87 % больных имели 1 обострение болезни, 49 % — 2, 37 % — 3

и 20 % — 4 обострения заболевания; у 1 больного из 6 после каждого

обострения не наступало выраженной ремиссии.

 течение было выявлено ими в 18,3 % случаев (в том

числе у 12,2 % больных — с последующей полной ремиссией), относительно

благоприятное приступообразное течение с полными и неполными ремис-

сиями без негативных изменений личности — в 34 % случаев; с выражен-

ными изменениями личности и периодическими обострениями болезни —

в 33 % случаев.

Представляют интерес не только приводимые различными авторами

данные, но и интерпретация последних.

 и соавт. (1996) проанали-

зировали показатели, отражающие ход международного исследования, осу-

ществляемого по инициативе ВОЗ в соответствии с проектом "Длительное

течение и исходы шизофрении", в котором принимают участие 20 центров

15 стран. Проведен анализ течения шизофрении, диагностированной по

МКБ-9. При этом установлено, что первый приступ болезни и первое ее

обострение происходят на протяжении 5 начальных лет заболевания. Время,

приходящееся на психотические эпизоды и периоды госпитализации, явля-

ется наибольшим в первый год катамнеза, затем снижается и стабилизиру-

ется. В течение 13 лет (период катамнеза) у 18 % больных после первого

эпизода болезни не отмечалось обострений и 25 % не поступали в больницы.

Сделан общий вывод: течение шизофрении бывает наиболее бурным в ее

начале, затем приобретает характер плато, когда на первый план выступают

изменения личности и течение болезни в целом характеризуется относи-

тельной стабильностью. Эти данные, по мнению участников исследования,

не подтверждают ни прогрессирующего утяжеления болезни, ни прогресси-

рующего снижения ее тяжести; они также показали, что при шизофрении

не наблюдается "позднего выздоровления".

Приведенные данные достаточно убедительно свидетельствуют о том,

что нет оснований считать прогноз при шизофрении неблагоприятным в

целом. Во многих наблюдениях отмечаются практическое выздоровление и

социальная реабилитация в отдаленном катамнезе.

Заметим, что наибольшее практическое значение имеет определение

прогноза отдельных форм течения шизофрении.

При непрерывнотекущей шизофрении наиболее благоприятен как кли-

нический, так и социальный прогноз при малопрогредиентных формах.

В процессе лечения значительному, хотя и неравномерному обратному раз-

витию подвергаются не только продуктивные расстройства, но и часть

негативной симптоматики, которая на более ранних этапах заболевания

вызывает социальную дезадаптацию больных. В остальных случаях непре-

рывнотекущей шизофрении существенное значение для оценки прогноза

имеют различия в степени прогредиентности болезненного процесса. Сле-

553

дует обратить внимание на определенную закономерность, выявленную

 Дружин иной (1981) и Э.Я.Штернбергом (1983) для шизофрении средней

прогредиентности (параноидной): период активного развития болезненного

процесса ограничен во времени и его продолжительность колеблется в

зависимости от общей прогредиентности заболевания, а затем сменяется

стабилизацией и последующей редукцией болезненных расстройств; всем

непрерывнотекущим вариантам шизофрении свойственна тенденция к ре-

гредиентному развитию на поздних этапах течения, т.е. улучшению прогно-

за. Однако в зависимости от общей прогредиентности заболевания эта

тенденция проявляется по-разному. Более 50 % больных параноидной

шизофренией, несмотря на наличие у них хронических психических рас-

стройств, достигают пожилого возраста, удерживаются дома, адаптируясь к

требованиям повседневной жизни (особенно при непрерывной поддержи-

вающей терапии и наблюдении в ПНД). Пребывание же части таких боль-

ных в стационарах нередко связано больше с социальными моментами и

семейным положением (отсутствие семьи, нежелание родных принять боль-

ного в семью и т.п.). В связи с этим можно согласиться с утверждением

Э.Я.Штернберга (1983), что на поздних этапах прогредиентной шизофрении,

т.е. при признаках стабилизации и редукции патологических расстройств,

проявляются компенсаторные возможности больных, которые следует мак-

симально использовать при ресоциализации пациентов с привлечением их

к посильному труду.

При злокачественной непрерывнотекущей шизофрении прогноз небла-

гоприятен. Практически все больные с этой формой болезни находятся в

психиатрических больницах или психиатрических учреждениях социального

обеспечения, и только некоторым из них в результате редукции и фрагмен-

тарности остаточных продуктивных расстройств создается возможность оп-

ределенной ресоциализации в больничных условиях (они обретают способ-

ность к самообслуживанию, начинают вести более упорядоченный образ

жизни и даже занимаются элементарным трудом).

Наиболее сложен прогноз при

 шизо-

френии. Это связано с многообразием вариантов ее течения — сходством с

непрерывнотекущей или периодической шизофренией. Но нарастание не-

гативных изменений в этих случаях, как и при непрерывнотекущей шизо-

френии, завершается в основном на ранних этапах — в молодом и среднем

возрасте, а в позднем возрасте преобладают прогностически благоприятные

тенденции к регредиентному развитию. Больные в этом случае могут сохра-

нять трудоспособность. Отдаленный прогноз не всегда соответствует перво-

начальному представлению о тяжести заболевания. По данным Ю.В.Уша-

кова (1987), длительные ремиссии при приступообразной шизофрении

встречаются в

 % случаев.

Благоприятным можно считать прогноз рекуррентной шизофрении,

хотя он весьма различен в случаях

 форм и форм с малым

числом приступов и длительными ремиссиями, с одной стороны, и вариан-

тов с частыми приступами или при осложненном течении болезни — с

другой. Здесь прогноз должен быть максимально индивидуальным.

Исследования прогноза детской и подростковой шизофрении, прове-

денные в Научном центре психического здоровья РАМН [Шмаонова Л.М.

и др., 1980], показали, что формы с благоприятным (малопрогредиентным)

течением составляют 50 %, а злокачественные только 8—10 %. Это было

подтверждено уже приводившимися данными J.R.Asarnow, S.Ben-Meir (1994)

и Ch.Eggers,

 (1997). Таким образом, раннее начало болезненного

554

процесса не всегда связано с неблагоприятным течением, т.е. неблагопри-

ятный исход рано начавшейся шизофрении не неизбежен. Возможно, это

связано с тем, что в детском возрасте деструктивная тенденция шизофре-

нического процесса сочетается с прогрессивными тенденциями физиологи-

ческого развития ребенка, особой пластичностью его нервной системы и

большими компенсаторными возможностями детского организма. На исход

детской шизофрении, несомненно, влияют факторы внешней среды и ран-

нее начало лечения, в том числе психофармакотерапии, социально-педаго-

гических и психотерапевтических мероприятий.

Общепринятым в настоящее время является положение о том, что

прогноз шизофрении в целом в большой степени определяется своевремен-

ностью начала и интенсивностью активной терапии в сочетании с социаль-

но-реабилитационными воздействиями.

 2

АФФЕКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АФФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ

Аффективный психоз — психическое заболевание, характеризующееся периодич-

ностью возникновения аутохтонных аффективных нарушений в виде маниа-

кальных, депрессивных или смешанных состояний (приступов, фаз, эпизодов),

полной их обратимостью и развитием интермиссий с восстановлением психи-

ческих функций и личностных свойств; не приводящее к слабоумию.

Данное определение аффективного психоза соответствует критериям

эндогенных заболеваний, традиционно относимых к маниакально-депрес-

сивному психозу, который известен также под названиями циркулярное

помешательство, циклофрения, циркулярный психоз, маниакально-депрес-

сивное заболевание, фазно протекающий моно- или биполярный психоз.

Применительно к аффективному психозу как

 самостоятель-

ной единице это определение достаточно условно, поскольку на сегодняш-

ний день он представляется клинически, патогенетически и даже нозологи-

чески гетерогенным заболеванием [Angst J. et

 1970].

Аффективный психоз характеризуется только

 фа-

зами, которые могут быть разной глубины и продолжительности. Маниа-

кальные фазы обычно короче депрессивных. Средняя продолжительность

последних 4—9 мес, маниакальной — 5—6

 Согласно

 диагнос-

тическим критерием аффективных фаз является их длительность не менее

1—2 нед с "полным нарушением обычной работоспособности и социальной

деятельности" больного, обусловливающим необходимость обращения к

врачу и лечения. Максимальная же продолжительность аффективной фазы

может составлять несколько месяцев и даже несколько лет (описаны деп-

рессивные фазы, длящиеся 18 лет).

Период одной аффективной фазы и следующей за ней интермиссии

обозначается понятием "цикл аффективного психоза".

555