Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

лирия, в том числе и при эндогенном предрасположении к нему. С началом

асептического ведения родов число септических послеродовых психозов

снизилось во много раз во всех странах.

Нозологическая самостоятельность каждой отдельной психической бо-

лезни определяется единством этиологии и патогенеза

1

. Иначе говоря, но-

зологически самостоятельная психическая болезнь (нозологическая едини-

ца) складывается только из тех случаев заболевания, которые возникают в

результате действия одинаковой причины и обнаруживают одинаковые ме-

ханизмы развития. Заболевания, возникающие от одной причины, но с

разным механизмом развития, нельзя объединить в нозологически самосто-

ятельную болезнь. Примером таких этиологически однородных, но нозоло-

гически разных болезней могут быть сифилитический психоз, спинная су-

хотка, прогрессивный паралич. Все эти заболевания возникают в результате

сифилитической инфекции, но их патогенез совершенно различен, что и

делает их нозологически разными болезнями. То же можно сказать о белой

горячке, корсаковском психозе, алкогольном бреде, ревности, алкогольном

галлюцинозе: их этиология едина — хронический алкоголизм, но патогенез

различен, поэтому каждая представляет собой самостоятельную болезнь.

Совершенно так же нельзя рассматривать в качестве нозологически единой

болезни заболевания с одним патогенезом, но различной этиологией. Па-

тогенез делирия одинаков и при хроническом алкоголизме, и при ревматиз-

ме, и при пеллагре, но его этиология различна. В соответствии с этим

выделяются самостоятельные болезни (отдельные нозологические единицы):

белая горячка, ревматический психоз, пеллагрозный психоз.

Единство этиологии и патогенеза установлено в настоящее время далеко

не при всех психических болезнях: в одних случаях найдена причина, но

еще не исследован патогенез; в других более совершенно изучен патогенез,

но неизвестна этиология. Многие психические заболевания выделены в

качестве нозологических единиц лишь на основании единообразия клини-

ческого выражения. Такое установление нозологической самостоятельности

болезней обосновывается тем, что клинические проявления, их развитие и

исход представляют собой внешнее выражение особенностей патогенеза и

патокинеза заболевания и, следовательно, косвенно отражают и его этиоло-

гические особенности. Историческим примером этого может быть прогрес-

сивный паралич, который в середине XIX в. выделили как нозологическую

единицу только на основании данных клинического обследования. Установ-

ление в начале XX в. его сифилитической этиологии и патогенеза, отлича-

ющегося от других форм сифилиса ЦНС, подтвердило нозологическую

самостоятельность этой болезни, обоснованную сначала исключительно

клиническим методом.

Столь значительное различие в знании природы отдельных психических

болезней отражает и историю развития, и современное состояние психиат-

рии. Несомненно, что дальнейший прогресс в исследовании патогенеза,

этиологии и клинической картины психических болезней внесет дальней-

 Нозология — классификация болезней (греч. nosos — болезнь). В классификации

животных и растений употребляют обозначение taxonomia (греч. taxis — порядок

расположения,

 — закон). Номенклатура представляет собой перечень кате-

горий или обозначений. При составлении собственно классификации необходимо

определить категории по общим и частным признакам; категории устанавливают-

ся по порядковому (семейство, род, вид) или иерархическому принципу

R.E., 1978].

89

шие существенные коррективы в современную нозологическую классифи-

кацию болезней.

Nosos и pathos

1

. Nosos — болезненный процесс, динамическое, текущее образо-

вание; pathos — патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологи-

ческих процессов или порок, отклонение развития. Nosos и pathos не разделены

жесткой границей. Переход одного состояния в другое можно обнаружить экспери-

ментальным путем, моделировать. Повторная сенсибилизация животного к какому-

нибудь белку, доведение чувствительности к нему до высшей степени, еще не

вызывает у животного болезни в клинико-анатомическом понимании, а создает

лишь готовность к ней в виде новых реактивных способностей на основе существу-

ющих физиологических видовых и индивидуальных предпосылок [Давыдовский

1962]. При вызывании у того же животного феномена местной или общей анафи-

лаксии подобного рода вновь возникшие механизмы реализуются, создавая уже

болезнь. На основании приведенных данных И.В.Давыдовский утверждал, что су-

ществование патогенетических механизмов следует строго отличать от наличия па-

тологического процесса, т.е. pathos и nosos не тождественны. Патогенетические

механизмы заключаются лишь в возможности патологического процесса.

К pathos относятся и диатезы, характеризующиеся своеобразными реакциями

на физиологические раздражения и проявляющиеся более или менее выраженными

патологическими изменениями, предрасположенностью к некоторым заболеваниям.

Диатез, трактуемый в широком смысле, относится к недугу в понимании И.В.Давы-

довского. Об этом он писал следующее: "Недуги старости, как и другие недуги или

недомогания при общем упадке жизнедеятельности, свидетельствуют о том, что

диапазон приспособительных способностей не измеряется альтернативой — болезнь

или здоровье. Между ними располагается целая гамма промежуточных состояний,

указывающих на особые формы приспособления, близкие то к здоровью, то к

заболеваниям, и все же не являющиеся ни тем, ни другим". Близки к понятию

"диатеза", в частности шизофреническому, шизозы H.Claude, шизопатии E.Bleuler,

шизофренический спектр S.Kety, P.Wender,

 возможно, что ни одно из установленных в настоящее время биологи-

ческими исследованиями отклонений в деятельности организма больного шизофре-

нией не относится к проявлениям собственно процессуального развития болезни, а

представляет собой признак, стигмат pathos, диатеза. Применительно к шизофрении

речь идет о патологической, т.е. шизофренической, конституции, о чем впервые в

1914 г. сказал П.Б.Ганнушкин в статье

 вопроса о шизофренической

конституции".

Nosos и pathos не тождественны, но их абсолютное отличие, противопостав-

ление было бы ошибочным. В прошлом отечественные психиатры достаточно

абсолютистско-критически относились к концепции E.Kretschmer об исключи-

тельно количественном отличии шизоидии от шизофрении. Между тем заслуга

E.Kretschmer, а также E.Bleuler, I.Berze, E.Stransky и других исследователей заклю-

чается в том, что они обнаружили и описали наличие почвы (истоков) в виде

шизоидии, латентной шизофрении, на которой под влиянием еще не известных нам

условий кристаллизуется в офаниченном числе случаев шизофренический процесс.

В 1941 г. о соотношении шизоидной конституции и шизофрении писал J.Wyrsch.

Все эти авторы описывали носителей патогенетических механизмов шизофрении,

содержащих в себе предпосылки для ее развития как болезни. И.В.Давыдовский

постоянно подчеркивал, что патологические процессы у человека возникли в отда-

ленные эпохи как продукт недостаточного приспособления человека к окружающей

среде (социальной и природной); многие из болезней человека наследственно за-

креплены, проявление ряда из них обусловлено онтогенетическими факторами —

детство, половое созревание, старость.

 исследуя патогенез невроза

Воспроизведено в сокращенном виде по кн.: "Шизофрения. Мультидисциплинар-

ное исследование". — М.: Медицина, 1972. — С. 5—15.

90

навязчивости, также считал, что болезненные факторы неврозов возникли в обще-

стве очень давно и вполне вероятно, что от них не был свободен и доисторичес-

кий человек. В свете естественно-исторического и биологического понимания про-

блем медицины бесспорно, что болезни возникли с первыми признаками жизни на

Земле, что болезнь есть явление естественное, приспособительное (С.П.Боткин

1

,

Т.Сокольский

2

).

Это приспособление чрезвычайно вариабельно. Диапазон его распространяется

от отклонения, обозначаемого акцентуацией, выраженной стигматизацией, диате-

зом, до качественных отличий, знаменующих собой превращение патогенетических

механизмов в патогенетический процесс (патокинез).

Приведенные сопоставления позволяют рассматривать nosos и pathos в единст-

ве, несмотря на их качественное отличие. Теперь уже многолетний опыт показал,

что наиболее оправданное исследование шизофрении, как, впрочем, и многих других

болезней, возможно, если оно, во-первых, не ограничивается статикой, но постоян-

но сочетается с динамикой, с тщательным исследованием всех особенностей тече-

ния; во-вторых, когда оно не ограничивается клинической картиной, а становится

клинико-биологическим; в-третьих, когда оно не ограничивается исследованием

только заболевшего, а распространяется по возможности на многих родственников,

т.е. исследование nosos сочетается с изучением pathos. Такой подход открывает

наибольшие возможности для установления как патогенетических механизмов, так

и причин, превращающих их в патокинез.

Говоря о nosos и pathos, следует отметить динамичность их взаимоотношений.

Закончившийся шизофренический процесс или приступ обычно оставляет после

себя стойкие изменения личности. Впрочем и полное выздоровление от любой

болезни "не есть восстановление бывшего ранее здоровья, это всегда новое здоровье,

т.е. какая-то сумма новых физиологических корреляций, новый уровень нервнореф-

лекторных гуморальных иммунологических и прочих отношений" (И.В.Давыдов-

ский).

Дифференциальная диагностика ремиссий и стойких изменений личности труд-

на и становится еще более сложной, если возникает дополнительное расстройство

в виде непрерывных (континуальных) циклотимических фаз. Такие фазы, как выра-

жение неспецифического расстройства, могут возникать не только в течении шизо-

френии, но и многих других психических заболеваний — эпилепсии и органических

психозов (например, прогрессивного паралича). Возможно, что в ряде случаев это

результат стойких, возникающих в процессе изменений, сливающихся с pathos. В

связи с этим следует напомнить, что П.Б.Ганнушкин относил циклотимию к кон-

ституциональным психопатиям, а И.П.Павлов в свое время говорил: "Нарушенная

нервная деятельность представляется более или менее правильно колеблющейся...

Нельзя не видеть в этих колебаниях аналогии с циклотимией и маниакально-деп-

рессивным психозом. Всего естественнее было бы свести эту патологическую пери-

одичность на нарушение нормальных отношений между раздражительным и тормоз-

ным процессами, что касается их взаимодействия".

 также отмечает,

что течение любых функциональных изменений чаще всего носит волнообразный

характер с чередованием различных фаз.

Поскольку циклотимические фазы сочетаются с резидуальными симптомами,

имеется основание рассматривать их в качестве выражения ослабленного, но еще

текущего процесса. Правда, нередко встречаются перенесшие приступ больные, у

которых легкие континуальные циклотимические фазы скорее всего относятся к

стойкому, остаточному состоянию. Патогенетическая природа циклотимических фаз

остается еще далеко не ясной.

Стойкие постпроцессуальные изменения личности, проявляющиеся психопати-

ческими расстройствами в широком смысле (динамикой психопатий), необходимо

 Цит.

 Ф.Р. С.П.Боткин и неврогенная теория медицины. — М., 1953.

 Цит. Давыдовский

 Проблемы причинности в психиатрии. Этиология. — М.,

1962. - 176 с.

91

отличать от психопатических (психопатоподобных) изменений, которыми характе-

ризуется начальный период или малопрогредиентное течение шизофренического

процесса. Сходство их заключается не только в том, что они ограничиваются изме-

нениями личности, но очень часто в наличии инфантилизма или ювенилизма у таких

больных (общего или только психического). Однако есть и существенные различия:

изменения склада личности, возникшие в результате постпроцессуального развития,

неизменны в интенсивности проявлений; при психопатическом типе начала шизо-

френии эти изменения крайне лабильны и имеют явную тенденцию к усилению;

личность в последнем случае изменена, но не видоизменена, "представляет собой

только выраженное развитие и усиление выделяющихся черт характера и свойств

индивидуума" (W.Grissinger).

Сопоставление приведенных изменений личности — инициальных и постпро-

цессуальных, а также

 иллюстрирует единство

 и pathos и

одновременно их различие. Единство pathos (стойких изменений) и nosos (развития

процесса) особенно отчетливо в случаях детской шизофрении. Клинические прояв-

ления ее включают наряду с собственно шизофреническими расстройствами изме-

нения в виде задержки или остановки психического развития, т.е. в форме вторичной

олигофрении или в виде признаков психического инфантилизма.

Начальное психопатического типа расстройство личности, возникающее как

выражение малопрогредиентного шизофренического процесса, свидетельствует об

относительно благоприятном течении болезни и достаточности компенсаторно-при-

способительных механизмов.

Особый склад личности у предрасположенных к маниакально-депрессивному

психозу E.Kraepelin в свое время определял как первоначальное, продромальное,

рудиментарное проявление этого психоза, которое может оставаться в течение всей

жизни без дальнейшей динамики или стать при известных обстоятельствах исходным

пунктом для полного развития болезни. То же и в такой же мере может относиться

и к шизофрении.

Как уже упоминалось, "компенсаторные и приспособительные механизмы и

реакции приобретают тем большее значение, чем медленнее развертывается основ-

ной патологический процесс" (И.В.Давыдовский). К чести психиатров надо сказать,

что попытка понимания симптомов болезни как проявления

пенсаторных механизмов принадлежит им. В первой половине XIX в. В.Ф.Саблер

рассматривал, например, бред как приспособительное, компенсаторное явление,

которое "отодвигает на задний план и покрывает собой первичный тоскливый

аффект". Приспособительный, компенсаторный смысл психопатологических рас-

стройств трактовался им в данном случае в психологическом смысле. Психологичес-

ки как приспособительное расстройство трактуется рядом авторов, например, и

аутизм, когда он рассматривается как компенсация, как своего рода изоляция от

внешнего мира вследствие несовершенства, слабости адаптации к нему.

Толкование В.Ф.Саблером некоторых психических расстройств как приспосо-

бительных механизмов выходит за рамки собственно психологического аспекта и в

известном смысле распространяется и на патогенез. Так, например, он пишет:

"В большинстве случаев мы наблюдаем, что с возникновением сумасшествия гроз-

ные физически симптомы ослабевают... Если у стариков после апоплексии, напри-

мер, наступает сумасшествие, то таковым можно предсказать еще несколько лет

Рассматривая психопатологические симптомы как проявления действия при-

способительных механизмов, можно предполагать, что такие расстройства, как из-

менения склада личности (психопатоподобные состояния, психопатическое развитие

личности, циклотимические расстройства, а также паранойяльные изменения), сви-

детельствуют не только о медленном развертывании патологического процесса, но

и о поражении относительно неглубоких уровней биологических систем, лежащих в

основе психической деятельности. Последнее подтверждается незначительной выра-

женностью в клинической картине подобных состояний признаков дефекта (регрес-

са).

 считал, что негативные расстройства (слабоумие) определяют объем

92

психического расстройства. По объему психического расстройства можно судить о

тяжести негативных расстройств.

Из всех вышеприведенных положений следует вывод об относительной специ-

фичности клинических проявлений психогенных и эндогенных психозов, малой и

большой психиатрии. Патологическое развитие личности может наступить как ее

видоизменение в результате психогенной травмы и вследствие перенесенного при-

ступа шизофрении. Невротические расстройства развиваются как реакция на ситуа-

цию и эндогенно, в форме "малых психических нарушений" — астенических, пси-

хастенических, истерических. Психопатия может быть врожденной и приобретенной

в результате перенесенного или текущего

 процесса. Об этом в

свое время говорили В.Х.Кандинский и С.С.Корсаков, подразделявшие психопатии

на оригинарные (врожденные) и приобретенные. Последние они называли консти-

туциональными в смысле коренного видоизменения конституции под влиянием пере-

несенного, легко текущего болезненного процесса или, наконец, патологически проте-

кающего возрастного сдвига — юношеского, климактерического, старческого. То же

относится и к

 расстройствам. О двузначности понятий "неврозы",

"психопатии", "психозы" впервые поставил вопрос Т.И.Юдин. Они суть и нозоло-

гические категории, и общепатологические — степени тяжести психического рас-

стройства.

Экзогенные и органические психозы, как известно, могут протекать и в виде

эндогенных расстройств (так называемые промежуточные синдромы, поздние симп-

томатические психозы, эндоформные синдромы). Все это еще раз свидетельствует о

внутренней опосредованности (causa interna) как психических, так и соматических

проявлений болезни. Такая относительная специфичность психических расстройств

тем не менее не исключает нозологической обусловленности проявлений болезни.

Последняя представляет совокупность позитивных и негативных, конституциональ-

ных и индивидуальных особенностей, выражающих единство этиологии и патогенеза

нозологически самостоятельной болезни и реализации ее у конкретного больного.

 в свое время говорил, что нозологическая самостоятельность психического

заболевания (следовательно, специфичность проявлений) может быть установлена в

результате клинического анализа качества, особенностей течения и определения

объема психического расстройства.

Результат клинико-патогенетического и генеалогического исследования нозо-

логически самостоятельной болезни зависит от обнаружения и точности распозна-

вания всех отклонений психической деятельности родственников пробанда, откло-

нений не только в форме болезни, но и "патий" — истинных психопатий, псевдоп-

сихопатий, инициальных и постпроцессуальных состояний. Однако все это возмож-

но сделать, лишь идя от знания выраженных проявлений болезни к невыраженным,

от вполне развитых ее форм к едва намеченным, от болезни к недугу и здоровью

 Ганнушкин).

 4

СОВРЕМЕННЫЕ СИСТЕМАТИКИ

ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Единой, общепризнанной классификации психических болезней нет. В каж-

дой стране (а внутри стран в отдельных психиатрических школах) создаются

и используются свои классификации, которые принято обозначать как на-

циональные. Выработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ)

93