Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

Личностно-ориентированная психотерапия

Цель — сделать личность, способной к разрешению внешних и внутренних

конфликтов путем реорганизации системы ее отношений. Поэтому такая

психотерапия называется реконструктивной.

В становлении личностно-ориентированной (реконструктивной) психо-

терапии как самостоятельного направления большую роль сыграло учение

В.Н.Мясищева о неврозах и психотерапии при этой форме пограничной

психической патологии.

Задачами данного вида психотерапии являются, во-первых, глубокое и

всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоциональ-

ного реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и

функционирования системы его отношений; во-вторых, выявление и изу-

чение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникнове-

нию, так и сохранению патологического состояния и симптоматики; в-тре-

тьих, достижение у больного осознанного понимания причинно-следствен-

ной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием;

в-четвертых, помощь больному в разумном разрешении

ситуации, при необходимости — изменение его объективного положения и

отношения к нему окружающих; в-пятых, изменение отношений больного,

коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной

задачей психотерапии и в свою очередь ведет к улучшению как субъектив-

ного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его

социального функционирования.

В психотерапии В.Н.Мясищева, которая может быть названа патогене-

тической, достижение указанных целей осуществлялось методом индивиду-

альной психотерапии. Исследования последнего периода отражают смеще-

ние акцента с индивидуальной психотерапии на групповую психотерапию,

которая позволяет более эффективно восстанавливать нарушенные отноше-

ния

Индивидуальная психотерапия строится на общении психотерапевта с

больным. Инструментом воздействия при этом выступает лишь психотера-

певт, что ограничивает диапазон реального эмоционального взаимодействия

и реальных вариантов поведения как в количественном, так и в качествен-

ном плане (отношения врача и пациента по меньшей мере на протяжении

длительного периода не являются отношениями равных людей, иными сло-

вами, контур взаимодействия врач — больной является скорее "вертикаль-

ным"). Это отличает индивидуальную психотерапию от групповой, где ин-

струментом воздействия выступает психотерапевтическая группа, существует

ситуация реального эмоционального взаимодействия, реального поведения,

в которую систематически включены пациенты с широким диапазоном

различных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих реак-

ций, находящиеся при этом в относительно равной позиции по отношению

друг к другу. Эти особенности индивидуальной психотерапии, вероятно, все

же уменьшают (но не исключают) возможности непосредственной коррек-

ции эмоциональных и поведенческих реакций больного в достаточно ши-

роком объеме. В процессе индивидуальной личностно-ориентированной

(реконструктивной) психотерапии можно выделить определенную последо-

вательность в формах поведения врача. При первой встрече с пациентом он

минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию

эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта.

Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению "внутренней

289

 1160

картины болезни", вербализации пациентом всех его представлений, свя-

занных с пониманием болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздо-

ровления. Проводя коррекцию "концепции" болезни у пациента, врач об-

суждает с ним данные его обследований, убеждает, что причины невроза

кроются не в "органических" изменениях, помогает уловить связь эмоцио-

нальных факторов с симптоматикой. В этот период врач предоставляет

пациенту соответствующую информацию и выступает преимущественно в

роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и

провоцирующими патогенными ситуациями в содержании бесед происходят

существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а

психологические проблемы, переживания и отношения личности пациента.

Постепенно в процессе обсуждения в сознании пациента выстраивается

определенная последовательность звеньев новой концепции болезни (симп-

томатика — эмоциональные факторы или патогенные ситуации — личност-

ные позиции, или отношения — невротический конфликт — потребности,

или мотивы). Взаимоотношения с больным углубляются, врач становится

помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром.

На заключительном этапе личностно-ориентированной (реконструктивной)

психотерапии врач вновь увеличивает свою активность и даже директив-

ность в испытании и закреплении пациентом новых способов переживания

и поведения.

В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его

этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических

процесса — осознания и реконструкции отношений личности. Первый про-

цесс — осознание (инсайт), связанное с необходимостью понимания боль-

ным истинных источников собственных невротических расстройств. Вто-

рой — реконструкция отношений личности — в соответствии со степенью

осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отно-

шений на их познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях.

В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психоте-

рапии врач пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы

помочь уяснить причинно-следственные связи, породившие психическое рас-

стройство, вербализовать его смутные переживания и уточнить те соотноше-

ния, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно

"натолкнуть" больного на связывающие звенья между различными аспектами

его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие "уязви-

мые" точки его личности. Полезным приемом в этом процессе является

привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональ-

ных отношений с врачом и отношений со значимыми лицами в его жизни.

Самое главное и самое трудное при обсуждениях заключается в том,

чтобы помочь пациенту понять, что его заболевание, например невроз, был

вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и

конфликтом внутренним. Конфликт же сопровождается эмоциональным

напряжением, дезорганизующим соматопсихическое функционирование па-

циента и вызывающим тем самым соответствующую симптоматику. Именно

эти взаимосвязи врач помогает пациенту осознать. Достижение осознания

больным психологических механизмов болезни отнюдь не является чисто

рациональным, познавательным процессом: в него обязательно должны

быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые

и делают возможной необходимую перестройку личности на основе поло-

жительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понима-

ние пациентом своих проблем и их причин само по себе малодейственно и

290

к необходимым переменам в личности больного не приводит, но является

их важнейшей предпосылкой.

Осознание может иметь различные уровни глубины. Первый уровень

может касаться понимания больным некоторых новых представлений о

своем неправильном поведении, в частности, в условиях патогенной ситуа-

ции. Это осознание может появиться в обстановке откровенного общения

с другими больными, медперсоналом и лечащим врачом. Второй уровень

отражает осознание пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке,

отношении к другим людям и к окружающему миру), которые лежат в

основе его неправильного поведения. На этом уровне понимания больной

не только видит неправильность своего поведения в прошлом, но и пони-

мает, почему он вел себя таким образом. Третий уровень глубины понима-

ния пациентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при

невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с

осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в

основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений.

При анализе жизненной истории врачу приходится обращать особое вни-

мание пациента на развитие его чувств, отношений и форм поведения,

начиная с детского возраста, когда в силу условий воспитания могла фор-

мироваться неадекватность его системы отношений. В процессе психотера-

пии не всегда удается достичь всех указанных уровней. Что же способствует

осознанию, если такая цель становится врачом? Во-первых, прогностически

полезными могут быть такие свойства, как способность больного к самона-

блюдению, психологическая настроенность на самоанализ, рефлексия,

склонность к самораскрытию, достаточный уровень интеллекта. Впрочем,

психологическая настроенность и самораскрытие пациента могут повышать-

ся в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпати-

ческий подход врача, доверительность в контакте, катарсис и, кроме того,

обратная связь (узнавание себя в реакциях других).

Наряду с осознанием и пониманием важна реорганизация тех значимых

в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее вли-

яние которых проявляется в целостном функционировании пациента. Не-

достаточно адекватные вследствие "изъянов" развития личности отношения

в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько условием

внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности лич-

ности успешно решать эти конфликты. Задача психотерапии — сделать лич-

ность способной к разрешению трудностей путем реорганизации, или ре-

конструкции, системы ее отношений. Отсюда название "реконструктивная

психотерапия" в отличие от рациональной и

 Именно

реконструкция отношений личности — ее главная цель и метод. Достижение

этой цели ведет не только к устранению клинической симптоматики, но и

к развитию новых, более зрелых форм восприятия, переживаний и поведе-

ния пациента.

В ходе реконструкции нарушенных отношений личности больного про-

исходят два процесса: коррекция "неадаптивных" позиций и выработка

новых, более реалистичных, проходящих проверку вначале в условиях тера-

певтической среды, а затем во внелечебных ситуациях реальной жизни

пациента.

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения

пациента протекает иногда с определенными трудностями, противодействи-

ем и своего рода сопротивлением больного. Это сопротивление — реальный

клинический факт. Представляя собою своеобразный психологический за-

291

щитный механизм, сопротивление обычно отражает реакцию больного на

болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или

скрываемым им тягостным переживаниям. Сопротивление больного прояв-

ляется в общении с врачом в различных формах — в уклонении от обсуж-

дения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе

разговора на другую тему, в неясности формулировок проявлений своего

заболевания, в отрицании реальных фактов, в отрицательной реакции на те

или иные методы лечения, иногда даже в излишней податливости и согласии

с высказываниями врача без должной их переработки и т.д.

Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому вли-

янию в процессе лечения может измениться. Она повышается при "несо-

вместимости" установок больного и психотерапевтического стиля врача, при

явном игнорировании устойчивых лечебных ожиданий больного, прежде-

временной интерпретации, чрезмерных требованиях от больного откровен-

ности или активности, неверии врача в возможности больного и внутренней

отрицательной позиции (критика без одобрения, ирония) и т.д. Следует

отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя

может быть обусловлена такими характеристиками больного, как низкая

мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект или

негибкость мышления, психический инфантилизм. Важными при наличии

сопротивления являются терпение и гибкость психотерапевта в общении с

больным без отхода от общего плана лечения.

Групповая психотерапия. В последние десятилетия широкое распростра-

нение в лечебной практике получила личностно-ориентированная (рекон-

структивная) психотерапия в групповой форме. Ее специфика заключается

в целенаправленном использовании в лечебных целях групповой динамики,

т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих

между участниками группы, включая и самого психотерапевта.

Групповую психотерапию в рамках реконструктивной психотерапии следует

отличать от групповой терапии, психотерапии в группе, коллективной психотерапии.

Последние предполагают по сути дела использование любого психотерапевтического

метода (гипноз, аутогенная тренировка, убеждение, переубеждение и пр.) в группе

пациентов. В этом случае психотерапевт воздействует психологическими средствами

на большое количество пациентов одновременно, однако не использует системати-

чески в лечебных целях взаимоотношения и взаимодействия между пациентами.

История развития групповой психотерапии есть движение от групповой терапии к

групповой психотерапии, т.е. к пониманию и использованию в психотерапевтичес-

ких целях групповых эффектов.

Групповая психотерапия не является самостоятельным направлением в психо-

терапии, а представляет собой лишь метод, при использовании которого основным

инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов (в

отличие от индивидуальной психотерапии, где таким инструментом является только

психотерапевт). Групповая психотерапия, как и индивидуальная, применяется в

рамках различных теоретических

 которые и определяют ее конкретные

цели и задачи, содержание и интенсивность процесса, психотерапевтические мише-

ни, тактику и выбор методических приемов психотерапевта.

Взаимоотношения, в которые

 пациент в группе, в значитель-

ной степени отражают его реальные взаимоотношения в жизни, т.е. группа

выступает как модель реальной жизни, где пациент проявляет те же уста-

новки, ценности, те же способы эмоционального реагирования и те же

поведенческие реакции. Использование групповой динамики направлено на

292

то, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить себя, а

также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позво-

ляющей пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собст-

венные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведен-

ческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и

изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия.

В общем виде цели групповой психотерапии определяются как раскры-

тие, анализ, осознание и переработка проблем пациента, его внутриличност-

ных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отношений,

установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и

использования межличностного взаимодействия. Задачи групповой психотера-

пии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании

(когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и само-

регуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель

групповой психотерапии как расширение сферы самосознания пациента.

В групповой реконструктивной психотерапии основным инструментом

лечебного воздействия выступает именно психотерапевтическая группа, по-

зволяющая выйти на понимание и коррекцию проблем пациента за счет

межличностного взаимодействия и групповой динамики. В понятие группо-

вой динамики входит совокупность групповых действий и взаимодействий

между членами группы в процессе ее работы с учетом влияний внешнего

окружения. Таким образом, групповая динамика представляет собой разви-

тие или движение группы во времени. Все элементы групповой динамики

обсуждаются членами группы в процессе работы, так как в них наиболее

ярко выражается специфика системы отношений, установок и особенностей

поведения.

Опыт, накопленный при проведении групповой психотерапии, позво-

ляет выявить определенные закономерности в развитии психотерапевтичес-

кого процесса в группе, выражающиеся в наличии достаточно четко очер-

ченных фаз этого процесса, он начинается со стадии зависимого и поиско-

вого поведения, проходит через стадии возникновения, обострения и

разрешения внутригрупповых конфликтов и продвигается к формированию

групповой сплоченности и эффективному решению проблем. Первая фаза

групповой психотерапии характеризуется пассивностью пациентов и высо-

ким уровнем напряжения, обусловленного преимущественно несовпадением

 ожиданий с реальной групповой ситуацией и позицией психотерапевта.

Для второй фазы также характерен высокий уровень напряжения в сочета-

нии с более высокой активностью пациентов, специфика которого заклю-

чается, как правило, в наличии негативных эмоций по отношению к пси-

хотерапевту. Конструктивным разрешением этой кризистой фазы можно

считать открытое выражение пациентами своих чувств и обсуждение в

группе проблем, связанных с авторитетами, зависимостью, поисками под-

держки, недостаточной самостоятельностью и ответственностью, неуверен-

ностью. Третья фаза характеризуется процессом структурирования группы,

формированием групповой культуры, выработкой групповых норм, целей,

ценностей, формированием сплоченности, взаимопомощи и взаимопод-

держки. Четвертая фаза является "рабочей" фазой активно и целенаправ-

ленно работающей психотерапевтической группы. Возникшие в предыдущей

фазе сплоченность, искренность, спонтанность, заинтересованность, чувст-

во безопасности создают необходимые условия для собственно психотера-

певтического процесса в группе.

В групповой терапии поведение психотерапевта играет особенно важ-

293