Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

психиатрической службы. Опыт, который был накоплен более чем за 60 лет суще-

ствования полустационарных учреждений, не только показал высокую эффектив-

ность этого звена психиатрической помощи, но и подтвердил необходимость его

дальнейшего развития и совершенствования. В связи с этим наличие развитой сети

полустационарных учреждений, включающей различные организационные их фор-

мы, позволяет говорить о формировании другого важного звена психиатрической

помощи — системы полустационарной психиатрической помощи.

Оценивая в целом развитие психиатрии во второй половине XIX и

первой половине XX столетий следует отметить, что уже в начале XX в.

психиатрия заняла достойное место в медицине. Призренческие функции

сменились активными методами лечения и диагностики психических забо-

леваний, которые применялись в условиях психиатрических больниц. В пос-

ледующем происходило активное развитие не только стационарных ее видов,

которые по своим возможностям приблизились к больницам общесомати-

ческого профиля, но и других звеньев службы, включая амбулаторные ее

формы. Очевидные изменения в практике организации психиатрической

помощи относятся к 20—30 годам XX столетия, когда была создана система

психиатрической помощи, позволяющая оказывать помощь больным на

разных этапах. Однако наибольшая активность в организации различных

видов помощи больным наблюдалась с 60-х годов, когда наряду с медика-

ментозным лечением больные начали получать различные виды социальной

помощи и поддержки, что позволяло многим из них сохранять свой про-

фессиональный и социальный статус или же в условиях специально создан-

ных учреждений приобретать новые трудовые навыки. Именно этот период

Р.А.Наджаров (1988) относит к началу формирования нового направления —

социальной психиатрии.

СОВРЕМЕННАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ СЛУЖБА

Структура

В настоящее время психиатрическая служба России представлена сетью

психиатрических учреждений, входящих в состав различных ведомств (ми-

нистерств здравоохранения, социальной защиты населения, образования,

путей сообщения, внутренних дел, образования и др.).

Основу психиатрической службы страны составляют психоневрологи-

ческие учреждения Министерства здравоохранения РФ. Эта служба пред-

ставлена психиатрическими больницами, психоневрологическими диспан-

серами, учреждениями полустационарного профиля, психиатрическими ка-

бинетами и отделениями в общесоматических лечебных учреждениях, лечеб-

но-производственными мастерскими (ЛПМ), детскими и подростковыми

отделениями, а также кабинетами, которые входят в состав психоневроло-

гических диспансеров, психиатрических больниц. Действуют 278 психиат-

рических больниц (187,5 тыс. коек), 295 психоневрологических диспансеров,

а 2010 работающих в условиях сельской местности психоневрологических

кабинетов, как правило, входят в состав центральных районных больниц.

Общее число мест в дневных стационарах — 13 460. В системе Министерства

здравоохранения РФ работают 14,3 тыс. врачей-психиатров. С 1975 г. в

самостоятельную службу выделена наркологическая помощь, которая рас-

полагает сетью внебольничных и стационарных учреждений.

339

22*

Психиатрическая служба системы Министерства социальной защиты

населения РФ представлена психоневрологическими интернатами, в кото-

рые помещаются психически больные, имеющие I и II группы инвалидности

и потерявшие социальные связи или нуждающиеся в постоянном уходе и

наблюдении. Показаниями для направления в психоневологические интер-

наты служат умственная отсталость в степени выраженной дебильности,

имбецильности, идиотии, затяжные формы психических заболеваний, кото-

рые сопровождаются слабоумием или грубым психическим дефектом. Кроме

того, в структуре этого ведомства имеются дома-интернаты для детей с

выраженными явлениями психического и физического дефекта, для умст-

венно отсталых детей, страдающих олигофренией в стадии имбецильности,

идиотии, эпилепсией с картиной слабоумия и редкими судорожными при-

падками, шизофренией с выраженным дефектом без продуктивных психо-

патологических расстройств. Психиатрические учреждения системы соци-

альной защиты населения оказывают преимущественно призренческие виды

помощи, создают для пациентов условия, приближенные к домашним, про-

водят культурно-массовую работу, оказывают медицинскую помощь и про-

водят социотерапевтические восстановительные мероприятия. Для детей

организованы программы

 мероприятий. Всего в

этом ведомстве имеется 442 домов-интернатов, в которых функционирует

124,6 тыс. психиатрических коек.

В системе Министерства образования РФ организованы вспомогатель-

ные школы и школы-интернаты для умственно отсталых детей, специали-

зированные школы-интернаты для детей с речевыми расстройствами, функ-

ционируют дошкольные учреждения для детей с умственной

 —

детские сады с круглосуточным и дневным пребыванием и детские дома для

детей дошкольного возраста с постоянным пребыванием. Для детей и под-

ростков с девиантным поведением созданы общеобразовательные школы и

профессиональные училища; для детей и подростков с задержкой психичес-

кого развития и легкими формами умственной отсталости, которые совер-

шили общественно опасные деяния, организованы коррекционные и обще-

образовательные школы, а также профессионально-технические училища.

Общеобразовательные школы и профессионально-технические училища, в

которых находятся совершившие правонарушения больные, могут быть от-

крытого или закрытого типа. Контроль за деятельностью специализирован-

ных дошкольных учреждений, школ-интернатов и методическое руководство

осуществляются медико-педагогической комиссией, в состав которой наряду

с различными специалистами входят представители органов образования и

здравоохранения. Большую работу с воспитанниками перечисленных учреж-

дений проводят представители неправительственных организаций, работаю-

щих на общественных началах.

Важное место в комплексном лечении психически больных наряду с

биологическими методами терапии занимают мероприятия по социально-

трудовой реабилитации и реадаптации. Работу по социальному и трудовому

восстановлению больных осуществляют ЛПМ, которые входят в состав

психоневрологических диспансеров, психиатрических больниц или домов-

интернатов, а также специальные цеха при предприятиях, центры реабили-

тации. Правительством РФ в 1994 г. утверждено Положение о лечебно-про-

изводственных предприятиях, которые наряду с трудовой терапией и про-

фессиональным обучением обязаны осуществлять трудовое устройство

психически больных.

Законом о психиатрической помощи предусмотрено установление для

340

предприятий и учреждений квот на рабочие места для лиц с психическими

расстройствами. В это же время было утверждено Положение об общежи-

тиях для лиц с психическими расстройствами, которые утратили социаль-

ные связи. Согласно указанному Положению, эти общежития могут быть

организованы в составе учреждений, оказывающих психиатрическую по-

мощь, в составе ЛПМ или предприятий, которые используют труд психи-

чески больных.

Психиатрическая служба перечисленных и других ведомств представле-

на главным образом специализированными кабинетами и отделениями,

которые действуют в составе медико-санитарных частей, больниц общего

профиля и госпиталей.

Психиатрическую помощь в нашей стране отличают государственый

характер (бесплатность), общедоступность, территориальный принцип ока-

зания помощи и максимальная приближенность учреждений к населению,

преемственность и специализация в работе учреждений разного уровня, что

дает возможность больным разных возрастных групп с различными видами

патологии получить квалифицированную помощь.

Государственный характер системы психиатрической помощи позволяет

организовать статистический учет всех заболевших, что создает базу для

планирования психиатрической помощи в стране. Каждый административ-

ный район страны имеет собственную психиатрическую службу, которая

включает тот или иной перечень приведенных выше учреждений. Конкрет-

ный перечень учреждений и их мощность в каждом случае определяются

местными географическими, социодемографическими и экономическими

условиями. Территориальный принцип обслуживания населения диспансе-

ром и больницей позволяет обеспечивать преемственность в ведении боль-

ного, которого постоянно наблюдают два врача — один в условиях диспан-

сера, другой — во время пребывания в больнице

1

. Различные виды социо-

реабилитационной помощи больные получают на всех этапах их лечения в

зависимости от степени сохранности трудоспособности.

В структуре психиатрической службы в целом действует более 30 орга-

низационных форм помощи (психиатрических больниц различного профиля

и отделений в них, учреждений внебольничного и полустационарного типа),

которые утверждены официально и вошли в номенклатурный перечень

учреждений психиатрической службы. Вместе с тем имеется немало форм

и видов помощи, которые не входят в указанный перечень, но успешно

функционируют в отдельных регионах, пользуясь спросом не только у па-

циентов, но и у врачей других специальностей. Речь идет главным образом

о новых видах помощи, которая организуется на базе учреждений общеме-

дицинской сети, в больших производственных, учебных и иных коллективах.

В последние годы начало развиваться и общественное движение в психиат-

рии, направленное на оказание социальной поддержки и защиты интересов

больных, формируются получившее официальный статус приватные формы

помощи. Следует отметить, что в отличие от прошлого времени, в последние

годы введен ряд правительственных и ведомственных нормативных доку-

ментов, которые позволяют по согласованию с местными органами здраво-

В отдельных регионах (например, в

 стационарная и амбулаторная пси-

хиатрическая помощь оказывается одним и тем же врачом, что, по мнению

организаторов этой системы, имеет несомненные преимущества перед традици-

онной системой.

341

охранения внедрять в практику новые виды и формы помощи на местах без

их официального утверждения министерством здравоохранения.

В последние годы получила признание помощь детям дошкольного и

раннего детского возраста, которая оказывается детям с ранним детским

аутизмом в условиях специализированных детских полустационаров [Вроно

М.С., Ястребов B.C., 1985], с ранними проявлениями психических рас-

стройств, выявляемыми в условиях детских поликлиник, детских садов

[Козловская

 1995].

До недавнего времени геронтопсихиатрическая помощь главным обра-

зом осуществлялась в соматогериатрических отделениях психиатрических

больниц или в специализированных домах-интернатах системы социального

обеспечения. Выявление заметного роста числа психических больных среди

лиц старшего возраста, которые находились во внебольничных условиях

[Гаврилова СИ., 1984], содействовало организации внебольничных форм

помощи этим лицам, которые начали создаваться в структуре психоневро-

логических диспансеров [Концевой В.А. и др., 1987], районных поликлиник

[Михайлова Н.М., 1996]. Эти формы помощи внедрены в различных реги-

онах страны (Москва, Санкт-Петербург, Тверь и др.).

Поскольку пациенты с пограничными психическими расстройствами

составляют значительную долю среди всех психически больных, а сущест-

вующие формы диспансерной помощи не всегда удовлетворяют потребности

в помощи этим пациентам, возникла необходимость в организации помощи

этим лицам вне психиатрических диспансеров [Ковалев

 Гурович

1986]. Оптимальной оказалась помощь этому контингенту пациентов в

условиях территориальных поликлиник [Козырев

 Смулевич

1982]. В последнее время такой вид помощи наряду с обслуживанием

этого контингента больных в диспансерах получает все большее распро-

странение.

Завершая обсуждение вопроса о дальнейшем совершенствовании пси-

хиатрической помощи и внедрении в практику новых форм помощи пси-

хически больным, необходимо отметить, что при их разработке следует

прежде всего решить вопрос о приоритетности создания тех или иных форм

помощи. Прежде всего речь, видимо, должна идти о том, какие контингенты

больных в наибольшей степени нуждаются в психиатрической помощи и

какова их численность.

Изменения социально-экономической ситуации, которые произошли в

последнее время в нашей стране, серьезно отразились на различных сферах

деятельности народного хозяйства, включая здравоохранение и психиат-

рию. В связи с этим возникла необходимость решения многих проблем,

касающихся организации психиатрической помощи, деятельности психиат-

рических служб, решения правовых, этических, экономических и других

вопросов.

Качество психиатрической помощи

В начале 80-х годов интерес к проблеме оценки качества медицинской

помощи, включая психиатрическую, заметно возрос, что связано с внедре-

нием в практику отечественного здравоохранения экономических методов

управления: изменений системы финансирования, расширения прав руко-

водителей и трудовых коллективов, оплаты труда в зависимости от объема

и качества выполненной работы и т.д. Например, в Московской городской

342

клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А.Алексеева была разра-

ботана балльная система оценки деятельности больницы и ее отдельных

подразделений, которая используется для дифференциальной оплаты труда

медицинского персонала.

Проблема обеспечения и оценки качества психиатрической помощи в

своем решении не имеет удовлетворительного результата ни в одной стране

и в настоящее время является приоритетной задачей для большинства на-

циональных служб психического здоровья. Причины повышенного внима-

ния психиатров многих стран к этой проблеме в последние два десятилетия

разнообразны: это нулевой рост или даже уменьшение расходов на здраво-

охранение, в том числе на психиатрию, большая информированность насе-

ления о современных возможностях и проблемах психиатрии, возросшие в

связи с этим требования к службам психического здоровья, наличие тяже-

лых, т.е. экономически обременительных для общества, заболеваний и т.п.

Все это требует более эфективного использования ресурсов, большей яснос-

ти в вопросе о взаимосвязи между усилиями всех работников службы и

конечными результатами.

По указанной причине возникла необходимость сосредоточить основ-

ные усилия на разработке методологии обеспечения и оценки качества

психиатрической помощи. В этой связи наиболее рациональным подходом

в решении этой задачи представляется доктрина A.Donabedian (1981, 1982),

в соответствии с которой обеспечение и оценка качества психиатрической

помощи должны осуществляться с учетом: 1) качества структуры (матери-

ально-технические ресурсы, медицинские кадры, организационные формы

и т.д.); 2) качества лечебно-диагностического процесса; 3) качества резуль-

тата — клинического, социального и экономического.

Как уже отмечалось, одним из наиболее существенных факторов, вли-

яющих на качество психиатрической помощи, является состояние базы

самой службы, уровень ее материально-технической оснащенности. Соглас-

но данным Министерства здравоохранения РФ, 73,3 % психиатрических

больниц, 78,3 % психоневрологических диспансеров страны в настоящее

время размещены в устаревших, неприспособленных помещениях, требу-

ющих реконструкции или их замены новыми. Приказом Министерства

здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 92 от 11.04.95 г.

были введены "Правила устройства и эксплуатации психиатрических

больниц", в соответствии с которыми были предусмотрены оптимальная

структура психиатрических больниц и перечень всех необходимых подраз-

делений в них, определены нормативы их материально-технического ос-

нащения, установлены правила охраны труда персонала и техники без-

опасности. Следует отметить, что этот документ по своему содержанию,

глубине проработки и некоторым иным параметрам не уступает аналогич-

ным стандартам психиатрических больниц, принятым в зарубежных странах,

однако его реализация затруднена в связи с тяжелым экономическим поло-

жением страны. Но и в этих условиях идет активная разработка медико-

экономических стандартов, необходимых для оценки качества психиатри-

ческой

В начале 90-х годов в связи с внедрением в здравоохранение страховой

медицины ряд научных коллективов (Научный центр психического здоровья

РАМН, Государственный научный центр социальноой и судебной психиат-

рии им.

 а также отдельные региональные психиатрические

службы (Кемеровская, Самарская области и др.) стали разрабатывать меди-

ко-экономические стандарты в рамках создания системы так называемых

343