Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

но внешне целесообразных внезапных действий, например в виде бегства.

Данные состояния обычно сопровождаются амнезией.

Синдром Ганзера — один из вариантов истерического сумеречного по-

мрачения сознания. В этих случаях больные не могут ответить на элемен-

тарные вопросы, произвести то или иное простое действие, решить неслож-

ную арифметическую задачу, объяснить смысл картинки. Их ответы, не-

смотря на явную нелепость, находятся обычно в плане вопросов. На первый

взгляд, больные действуют невпопад, но у них тем не менее сохраняется

общее направление требуемого действия: например, при просьбе зажечь

спичку больной чиркает ею о коробок, но другим концом. Пациенты дез-

ориентированы в окружающем, безразличны к происходящему вокруг, бес-

смысленно хохочут, иногда выглядят испуганными; они бывают суетливы,

непоседливы. Продолжительность синдрома Ганзера составляет несколько

дней. После выхода из состояния наблюдается амнезия.

 отличается от ганзеровского синдрома относительно

меньшей глубиной сумеречного помрачения сознания. Больные растеряны,

жалуются на невозможность разобраться в окружающей ситуации, бессмыс-

ленно смотрят перед собой, отвечают невпопад, дурашливы, таращат глаза;

то смеются, то подавлены; не могут справиться с простейшей задачей,

ответить на вопрос обыденного содержания и вместе с этим неожиданно

правильно отвечают на сложный вопрос. Выделены депрессивная и ажити-

рованная формы псевдодеменции, при первой больные вялы, подавлены,

много лежат, при второй — суетливы, непоседливы, дурашливы. Состояния

псевдодеменции могут продолжаться от нескольких дней до нескольких

месяцев.

Пуэрилизм — нелепое, не соответствующее психике взрослого челове-

ка ребячливое поведение, проявляющееся детскими манерами, жестами,

шалостями. Больные забавляются игрушками, капризничают, плачут, по-

детски строят фразы, говорят с детскими интонациями, сюсюкают. Ок-

ружающие для них "дядечки" и "тетечки". Решение элементарных задач

или совершение простейших действий сопровождается грубыми просче-

тами и ошибками. Наряду с детскими чертами поведения у больных со-

храняются отдельные привычки и навыки взрослого человека. Настроение

обычно подавленное, несмотря на игривость и внешнюю подвижность.

Пуэрилизм по сравнению с псевдодеменцией имеет более затяжное

течение.

Истерический ступор — состояние, проявляющееся обездвиженностью

и мутизмом. Характеризуется аффективной неустойчивостью, связанной с

изменениями окружающей обстановки и проявляющейся разнообразием

эмоциональных реакций в мимике больных. Нередко в этом состоянии

определяются отдельные черты псевдодеменции и пуэрилизма (больные

бессмысленно таращат глаза, выражение их лица по-детски наивно). Разви-

вается чаще всего постепенно и приходит на смену состояниям псевдоде-

менции и пуэрилизма. Имеет тенденцию к затяжному течению.

 СИНДРОМ

Деперсонализация обычно определяется как расстройство самосознания,

чувство изменения, утраты, отчуждения или раздвоения своего Я. Обычно

сопровождается признаками  д е р е а л и з а ц и и , проявляющимися измене-

нием восприятия окружающего мира. В относительно легких случаях боль-

34

ные констатируют ощущение внутренней измененности, которая восприни-
мается ими крайне неопределенно; впоследствии они говорят об измене-
нии мыслей и чувств, которые становятся  " и н ы м и " , не похожими на

прежние. В более тяжелых случаях больные сообщают об утрате чувств,

утверждают, что не чувствуют ни радости, ни горя, ни печали. У одних
больных это сопровождается болезненным, мучительным ощущением
такой утраты (anaesthesia psychica dolorosa), у других это мучительное
ощущение отсутствует (anaesthesia psychica). Деперсонализация может
проявляться отчуждением чувств, мыслей, действий, т.е. отчуждением соб-
ственного Я. Возможен феномен расщепления Я. При этом больные ощу-
щают раздвоение Я, утверждая, что в них появилось как бы два человека,
причем каждый из этих двоих по-разному воспринимает окружающее, ду-
мает и действует. В самых тяжелых случаях наблюдается чувство исчезно-

вения своего Я, сопровождающееся сомнениями больного в своем сущест-
вовании вообще.

Деперсонализационные расстройства характеризуются повышенной

рефлексией, подробным изложением больными своих ощущений и пережи-

ваний и попытками их анализировать.

В последение десятилетия исследование деперсонализационных расстройств

связано с особым интересом, который проявляют к этому синдрому представители

экзистенциализма, а также некоторые американские психиатры, выделяющие случаи

деперсонализации в самостоятельную нозологическую форму — "диссоциативную

болезнь", причины которой они рассматривают в плане концепций Фрейда.

К исследованию деперсонализации с позиций расстройств определенных функ-

ций личности подошел K.Scharfetter (1984), который считает, что в основе этого

состояния лежат расстройства самосознания витальности, активности, целостности,

границ самосознания и идентичности самосознания. Расстройства самосознания

витальности

 K.Scharfetter) проявляются снижением или исчезновением истин-

ности, реальности своего существования; расстройство самосознания активности —

ощущением ослабления физической активности, затруднением мышления, ослабле-

нием физических возможностей; расстройство самосознания целостности — наруше-

нием восприятия себя как единого целого, появлением ощущения раздвоения Я.

Расстройство границ самосознания характеризуется ослаблением, а иногда и исчез-

новением различия между реальностью и воображением, между существующей лич-

ностью в действительности и личностью воображаемой; расстройство идентичности

самосознания — сомнением в непрерывности самосознания от первых лет жизни до

последнего времени, отчуждением определенных этапов и периодов жизни, сомне-

нием, что те или иные события происходили с больными.

В литературе существуют разные мнения по поводу того, какой из феноменов

раздвоения или исчезновения Я отражает более глубокий уровень поражения пси-

хической деятельности.

При состояниях деперсонализации в сочетании с дереализацией наряду

с изменением самосознания окружающие мир и обстановка воспринимают-
ся больными неотчетливо, неясно, как нечто бесцветное, призрачное, за-
стывшее, безжизненное, декоративное и нереальное. Утрачивается чувствен-
ное восприятие предметов и лиц окружающих людей, которые представля-
ются им отвлеченными, абстрактными, лишенными чувственного ком-
понента.

К дереализации относятся явления "уже виденного"

 "уже

слышанного" (deja entendu)," испытанного и пережитого" (deja vecu) и "ни-

когда не виденного"

 vu), "не слышанного"

 entendu), "не

35

з*

испытанного и не пережитого"

 В первом случае у больных в

незнакомой обстановке возникает ощущение, что эта ситуация им знакома,

известна, что они в ней находились прежде, во втором хорошо известная

обстановка кажется чуждой, как будто увиденной впервые. Нередко нару-

шается восприятие времени, которое кажется больным медленно текущим

или необычайно стремительным, быстро проносящимся.

Явления дереализации, как и деперсонализационные расстройства, не-

редко возникают в структуре сложных депрессивных и других синдромов.

При остром развитии таких явлений у больных нередко возникают расте-

рянность, чувство страха и двигательное беспокойство.

Это состояния, при которых наблюдается нарушение восприятия величины

и формы предметов или отдельных их фрагментов, а также ощущение

увеличения или уменьшения тела самого больного или его отдельных частей.

В клинической картине такого синдрома различают метаморфопсии, пор-

ропсии и дисмегалопсии. Метаморфопсии — искажения восприятия величи-

ны предметов. К метаморфопсиям относят макропсии и микропсии. При

макропсии предметы представляются больному в увеличенном виде, при

микропсии величина предметов кажется резко уменьшенной. О порропсиях

говорят в тех случаях, когда больные ощущают изменение величины окру-

жающего пространства, при этом предметы кажутся или чрезмерно удален-

ными, или приближенными. Дисмегалопсии — изменения восприятия пред-

метов, при которых последние кажутся перекрученными вокруг вертикаль-

ной или горизонтальной оси. Психосенсорные расстройства возникают реже

каждое в отдельности, чаще в различных сочетаниях.

Расстройства схемы тела обозначают как аутометаморфопсии. При

этом, если речь идет об ощущении больными увеличения собственного тела

или его частей, говорят об аутомегаломорфопсии.

Психосенсорные расстройства часто сочетаются с явлениями деперсо-

нализации и дереализации. Их наблюдают в картине невротических и аф-

фективных заболеваний. Иногда они входят в структуру более сложных

синдромов.

Импульсивные влечения — расстройства, характеризующиеся внезапно воз-

никающими стремлениями к совершению какого-либо действия, овладева-

ющими сознанием, рассудком и подчиняющие себе поведение больного.

Они воспринимаются большинством больных как чуждые, нелепые, болез-

ненные состояния. Импульсивные поступки в типичных случаях реализуют-

ся без внутренней борьбы и внутреннего сопротивления. Но в части случаев

развитию их предшествует борьба мотивов, которая может продолжаться от

нескольких секунд до нескольких часов, причем большинство пациентов в

это время пытаются переключить внимание на какой-либо вид деятельнос-

 Необходимо отметить, что в медицинской литературе эти явления рассматрива-

ются и как парамнезии [Снежневский А.В., 1983; J.Yager, M.J.Gitlin, 1995].

36

ти, представляют последствия совершенного поступка, осуждают себя. Од-

нако, несмотря на попытки отвлечься от возникшего желания, внутреннее

напряжение, требующее немедленной разрядки, у больных нарастает, вслед

за чем реализуется тот или иной вид влечения. Вслед за реализацией вле-

чения у больных наступает кратковременное состояние облегчения ("снятие

напряжения"), а затем, как правило, возникает депрессия с идеями само-

обвинения и самоуничижения или состояние апатии, реже приподнятый

фон настроения с

 восторгом, сменяющийся впоследствии

депрессией с идеями самообвинения.

Возникновение импульсивного влечения может сопровождаться ощу-

щением острого "замешательства", деперсонализацией, развитием сенесто-

патий и вегетативных реакций.

Среди видов импульсивных влечений наиболее распространены дромо-

 — непреодолимое стремление к перемене мест и бродяжничеству,

клептомания — стремление к воровству, приобретению ненужных вещей,

дипсомания — влечение к злоупотреблению спиртными напитками, нередко

возникающее у не употребляющих алкоголь людей (абсолютных абстинен-

тов), пиромания — стремление к поджогу, гомицидомания — влечение к убий-

ству, а также патологическое влечение к собиранию хлама ("симптом

Плюшкина") и др.

Следует подчеркнуть, что психопатологическая значимость различных

проявлений одного и того же вида влечений различна. Так, при дромомании

в одних случаях речь идет о бесцельном бродяжничестве, в других — о

появлении у больного неодолимого влечения оказаться в определенном

географическом месте; при клептомании у одних больных возникает жела-

ние взять первую попавшую и не принадлежащую им вещь, у других —

влечение приобрести предмет, имеющий не только эстетическую, но иногда

и материальную ценность, что нередко вызывает сомнение (особенно у

работников юридических органов) в оценке состояния как патологического.

У одних больных импульсивные влечения выглядят как расстройства доста-

точно элементарные, у других прослеживается их связь со сверхценными

образованиями.

Эти расстройства могут возникать в структуре аффективных состояний —

депрессий или гипоманий. Имеются попытки установить "тропизм" отдель-

ных видов импульсивных влечений к определенным типам аффективных

состояний, однако необходимо подтверждение этого наблюдения. Импуль-

сивные явления рассматриваются и в рамках личностных расстройств (так

они представлены в последней Международной классификации —

СИНДРОМ СВЕРХЦЕННЫХ ИДЕЙ

Состояние, при котором суждения, возникающие вследствие реальных об-

стоятельств и на основе действительных фактов, приобретают в сознании

больного доминирующее, не соответствующее их истинному значению

место. Сверхценные идеи сопровождаются выраженным аффективным на-

пряжением. Примером сверхценных образований может быть открытие или

изобретение, которому автор придает неоправданно большое значение. Он

настаивает на немедленном внедрении его в практику не только в предпо-

лагаемой сфере непосредственного применения, но и в смежных областях.

Несправедливое, по убеждению больного, отношение к его творчеству вы-

зывает ответную реакцию, которая приобретает доминирующее значение в

37

его сознании, когда внутренняя переработка больным ситуации не умень-

шает, а, наоборот, усиливает остроту и аффективный заряд переживания.

Как правило, это ведет к кверулянтной борьбе (сутяжничеству), предпри-

нимаемому больными с целью восстановления "справедливости", наказания

"обидчиков", безусловного признания изобретения (открытия).

В основе формирования сверхценных идей может быть и реальная,

подчас незначительная ситуация (чаще в виде производственного конфлик-

та), в которой обычно фигурирует "виновник". Эта ситуация, даже несмотря

на ее разрешение, постепенно всплывает и начинает доминировать в созна-

нии больного; он бесконечно ее анализирует, требует новых объяснений от

"виновника" и вступает на путь борьбы за "справедливость".

Сверхценные идеи нередко тесно связаны с бредом самообвинения.

Больные обвиняют себя в поступке, как правило, незначительном, имев-

шем место в далеком прошлом. Теперь, по мнению больного, этот посту-

пок приобретает значение преступления, за которое надлежит принять

суровую кару. Этот вариант сверхценных идей обычно бывает при депрес-

сиях.

Сверхценные идеи отличаются от бреда толкования

го) тем, что в основе их лежа'т реальные факты и события, в то время как

для интерпретативного бреда с момента его возникновения характерны

ошибочные, паралогические умозаключения. Сверхценные идеи с течением

времени при благоприятных условиях блекнут и исчезают, в то время как

бредовые идеи имеют тенденцию к дальнейшему развитию. Возможна транс-

формация сверхценных идей в бредовые (что происходит, как правило, через

состояние), определяемые как сверхценный бред [Birnbaum К., 1915]. В этих

случаях сверхценная концепция, возникающая у больного в качестве пер-

вого признака болезни, сопровождается развитием интерпретативного бреда,

нередко недостаточно систематизированного, но тесно связанного по фабуле

с содержанием сверхценных образований.

ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ И СЕНЕСТОПАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМЫ

Ипохондрический синдром. Эти состояния достаточно широко распростране-

ны не только в психиатрической клинике, но и в практике врачей других

специальностей. Проявляются утрированной озабоченностью своим здоро-

вьем, соответствующей интерпретацией телесных ощущений, убежденнос-

тью в существовании того или иного заболевания вопреки разубеждениям

и аргументированным результатам медицинских исследований. В случаях

развития ипохондрического синдрома больные регулярно посещают врачей

различных специальностей, требуют повторных консультаций и дополни-

тельных исследований, пишут в различные инстанции письма о низкой

квалификации врачей и консультантов, угрожают, а иногда и проявляют по

отношению к ним агрессию в связи с якобы умышленным нежеланием их

обследовать.

Ипохондрический синдром отличается множеством психопатологичес-

ких проявлений. Последние могут носить характер  н а в я з ч и в о с т е й ,

когда больных одолевают сомнения, не страдают ли они тем или иным

соматическим заболеванием. И хотя они обычно понимают абсурдность этих

предположений, но

 от навязчивых мыслей не в состоянии.

Исчезновение мыслей о возможности развития у них одного заболевания

38