Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

ЧАСТНАЯ

ПСИХИАТРИЯ

Часть 2

 I

ЭНДОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

 1

ШИЗОФРЕНИЯ

Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничнос-

тью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики),

длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выражен-

ностью продуктивных (позитивных) и негативных

 приводящих к

изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала,

эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности.

Диссоциативность психических функций определяет название болезни

{"шизофрения" от греч. "шизо" — расщепляю и

 — разум). Именно

"расщепление" (диссоциативность) психических функций обусловливает

своеобразие психопатологии этого заболевания, поведения больных и пси-

хического дефекта, сочетающихся с сохранностью формальных интеллекту-

альных функций. Продуктивные (позитивные) психические расстройства,

выражающиеся неврозоподобными, психопатоподобными, аффективными,

галлюцинаторно-параноидными, или кататоническими синдромами, не яв-

ляются специфичными для этого заболевания, и присущие им нозологичес-

кие особенности выступают всегда в сочетании с негативными расстройст-

вами — изменениями личности, постепенно нарастающими признаками

психического дефекта.

Шизофрения как самостоятельная болезнь была выделена в связи с

созданием первой нозологической классификации психозов и переходом

психиатрии от симптоматического к нозологическому периоду развития

 E., 1896].

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

История учения о шизофрении непосредственно связана с историей психиатрии, и

в ней, как в зеркале, отражаются противоречия взглядов различных школ и направ-

лений на границы этого заболевания, ее психопатологию, клинику, этиологию и

патогенез.

В основе представлений о шизофрении лежит концепция

 (1896) о

раннем слабоумии (dementia

 Этим понятием он объединил наблюдав-

шиеся до него раннее слабоумие [Morel В., 1852], раннее слабоумие и гебефрению

407

 H., 1871], кататонию

 К., 1890] и хронические бредовые психозы

[Magnan V., 1891].

Раннее слабоумие (dementia

 E.Kraepelin первоначально определял как

 болезненный процесс и свойственные этому заболеванию не-

прерывное течение и неблагоприятный исход положил в основу его отграничения

от маниакально-депрессивного психоза, для которого характерными считал фазное

течение и благоприятный исход. В последующем, однако, среди случаев заболевания

с непрерывным течением он стал выделять вариант, характеризующийся не столько

злокачественным ослабоумливающим процессом, сколько прогредиентностью. Это

касалось в первую очередь приступообразных форм течения, к которым E.Kraepelin

относил циркулярную,

 периодическую

формы, а также заболевания с систематизированным бредом, описанные им в группе

парафрений. Позднее E.Kraepelin (1913) существенным образом изменил взгляды и

в отношении других клинических особенностей раннего слабоумия. Это касалось в

первую очередь раннего начала болезни, которое определило название заболевания.

Наряду с ранним началом и характерными для него кататоническими и гебефрен-

ными картинами он стал предполагать развитие бредовых психозов в более поздних

возрастных периодах. Им была высказана мысль, что бредовые формы должны быть

подразделены на более тяжелые — с несистематизированным бредом и кататоничес-

кими расстройствами, заканчивающиеся слабоумием, и более легкие, занимающие

промежуточное место между тяжелыми формами и парафренией.

Наряду с бесспорной заслугой E.Kraepelin в создании нозологической концеп-

ции последняя имела слабые стороны, к которым следует отнести ее статический

характер и синдромальный принцип, положенный в основу систематики форм

заболевания. Поэтому концепция E.Kraepelin, несмотря на широкое распростране-

ние, особенно в немецкой психиатрии, вызвала широкую дискуссию. Например,

A.Hoche. (1912) полагал, что E.Kraepelin неоправданно расширил рамки раннего

слабоумия. Считая его концепцию ошибочной, высказал мнение, что к раннему

слабоумию может быть отнесена лишь небольшая группа заболеваний с ранним

началом, приводящих к тяжелым исходам. Аналогичной точки зрения придерживал-

ся его ученик

 (1924), считавший, что к болезни, выделенной E.Kraepelin,

могут быть отнесены только действительно злокачественно текущие заболевания,

составляющие как бы ядро (ядерные формы), вокруг которого концентрируются

сходные по клинической картине болезни, представляющие собой симптомоком-

плексы экзогенного происхождения.

Дальнейшее развитие учения о шизофрении связано с именем E.Bleuler

который дал это название болезни (шизофрения, болезнь Блейлера). Если E.Kraepe-

lin в основу раннего слабоумия положил принципы течения и исхода, то E.Bleuler

считал основным диагностическим критерием шизофрении возникновение первич-

ного, "основного" расстройства — нарушение мышления. Вторичными феноменами

он считал бред, галлюцинации и т.п. Изучая психопатологию шизофрении, E.Bleuler

описал такие расстройства, как аутизм, амбивалентность, своеобразие аффективных

нарушений. E.Bleuler сдержанно относился к выделению форм течения шизофрении.

В дальнейшем представления о шизофрении продолжали изменяться." стали

говорить не столько о слабоумии, сколько о психическом дефекте, не столько об

ослабоумливающем процессе, сколько о прогредиентности его течения, шизофре-

нию стали представлять как болезненный процесс, проявляющийся как злокачест-

венными, так и достаточно благоприятными, мягкими формами.

J.Berze (1910), E.Stransky (1914),

 (1922) сконцентрировали усилия на

исследовании характерного для шизофрении расстройства. В связи с этим появились

понятия

 атаксия" и "гипотония сознания".

В дальнейшем K.Schneider (1925) ввел понятие специфичных для шизофрении

симптомов первого ранга, к которым относил явления психического автоматизма и

дефицитарные расстройства, K.Conrad (1959) писал о "редукции энергетического

потенциала", W.Janzarik (1957) о "динамическом опустошении", G.Huber (1964) — о

"чистом астеническом дефекте".

Французскими исследователями нозологическая концепция E.Kraepelin была

408

воспринята в целом отрицательно. Попытки некоторых французских психиатров

относить острые и бредовые психозы к раннему слабоумию не нашли поддержки.

 P.Chaslin

 продолжали настаивать на необходимости сохране-

ния самостоятельности хронических

 психозов. Вмес-

те с этим появилась тенденция относить к раннему слабоумию в понимании В. Morel

(как дегенеративного процесса) кататоно-гебефренные состояния и бредовую шизо-

френию. В последующем H.Claude (1923, 1925), касаясь раннего слабоумия, подчер-

кивал, что к нему следует относить только случаи первичной психической недоста-

 юношеского возраста, проявляющейся прогрессирующим ослаблением ин-

теллектуальных способностей (следует заметить, что H.Claude считал раннее слабо-

умие органическим заболеванием головного мозга инфекционного происхождения).

Среди французских психиатров лишь

 расширил границы понятия

раннего слабоумия, включив в него бредовые психозы.

Последующая классификация А.Еу (1954, 1959) отличалась тем, что в основу ее

был положен не только принцип преобладания в картине состояния того или иного

синдрома, но и принцип течения. Автор выделил тяжелые, среднетяжелые формы

бредовых психозов, отграниченные от систематизированных бредовых, острых, цик-

лоидных и шизоаффективных форм.

Для развития представлений о шизофрении большое значение имели работы

школы K.Kleist (1913, 1919, 1942, 1953) и K.Leonhard (1936, 1957, 1960). В их работах

шизофрения подразделялась на группу прогредиентных системных форм ("система-

тическая шизофрения") и группу периодических и фазных психозов, к которым они

относили циклоидные психозы и "несистематическую шизофрению". К последней

форме, имеющей

 течение, K.Leonhard отнес пери-

одическую кататонию и аффективно насыщенную парафрению. Он настаивал на

четкости границ описанных форм, однако клинически это далеко не всегда выгля-

дело убедительно. Отсутствие жестких границ между злокачественными формами и

приступообразным течением с благоприятным прогнозом позволило

(1957, 1968) говорить о трудностях нозологического разграничения эндогенных пси-

хозов.

 (1959) отстаивал точку зрения о возможности типологического, но

не нозологического подразделения эндогенных психозов.

Нельзя не отметить и тенденции исключения из современной классификации

шизофрении периодически протекающих форм [Bleuler M., 1962; Weitbrecht

 1963].

Независимо от принадлежности психиатров к той или иной национальной

школе, в психиатрии постоянно прослеживается отчетливое стремление отграничи-

вать истинную шизофрению (близкую "раннему слабоумию",

 E.Kraepelin) от

 когда речь идет о сходной с шизофренией клинической кар-

тине, имеющей иной генез [Bellak L., 1948; Pollatin P., 1954; Langfeld G., 1958;

 P., 1959;

 H., 1963].

Некоторые направления и исследования шизофрении находятся как бы в сто-

роне от клинического понимания этого заболевания. Речь идет о попытке чисто

психологической ее трактовки. Так, K.Conrad (1959) рассматривает шизофрению с

позиций гештальтпсихологии,

 (1996) — с точки зрения структурной

психологии. Были сделаны также попытки понять существо заболевания с позиций

психоаналитических и психодинамических концепций, а также с точки зрения

философии экзистенционализма. Например, L.Binswanger (1963) считал шизофре-

нию особым видом человеческого существования (экзистенции). Близкая этой по-

зиции антропологическая психиатрия ставит своей целью исследование роли шизо-

френического психоза в преобразовании личности пациента и ее изменений, в

процессе взаимоотношений с окружающим миром. Перечисленные направления не

могут быть оценены однозначно, ибо одни из них должны быть противопоставлены

клиническим подходам к шизофрении, другие же почти смыкаются с некоторыми

классическими клиническими исследованиями, отражая нетрадиционные взгляды на

ее проявления.

Отдельного рассмотрения заслуживает американская психиатрия, развитие ко-

торой шло относительно независимо от европейской. Американская психиатрия до

30-х годов XX в. не отличалась оригинальностью подходов к проблеме шизофрении.

409

После этого в США стали особенно распространяться психоаналитические и пси-

ходинамические концепции, согласно которым шизофрения рассматривалась как

"реакция личности" (кататоническая, простая, шизоаффективная, псевдоневроти-

ческая). Начиная с 70-х годов увлечение психоанализом и психодинамическими

концепциями в американской психиатрии пошло на спад, уступив место нейроби-

ологическим концепциям.

В последние десятилетия диапазон диагностических подходов к шизофрении в

различных странах остается достаточно широким. В Германии благодаря работам

 (1958, 1959); J.Glatzel (1968);

 (1988) границы шизофрении

очерчены достаточно четко. В Великобритании же критерии шизофрении неопреде-

ленны [Liddle P.F., 1987; Barnes T.R., Curson D.A., Liddle P.F., 1989; Shepherd M.,

Fallow J. et

 1989], хотя в последнем обобщающем труде, подводящем итоги

биологического и клинического изучения шизофрении, S.Frangon и R.Murray (1996)

достаточно четко представляют круг расстройств, типичных, по их мнению, для

этого заболевания. Для ряда психиатрических школ Франции характерна тенденция

к расширению диагностики этого заболевания [Pichot Р., 1992]. Широко диагнос-

тируется шизофрения и в США (Loebel A.D., Liberman

 et al., 1992; Warmer R.;

Girolamo G., 1995]. Об этом свидетельствует и последняя классификация психических

расстройств, принятая Американской психиатрической ассоциацией, —

В группу шизофрении включены параноидная, кататоническая, резидуальная формы,

а также шизофрения с дезорганизацией речи, поведения и неадекватным аффектом.

Простая форма и различные варианты малопрогредиентной шизофрении исключены

из группы шизофренических расстройств и отнесены к "расстройствам личности".

В отечественной психиатрии нозологический принцип был сразу принят боль-

шинством психиатров [Сербский В.П., 1902; Суханов С.А., 1905; Бернштейн А.Н.,

1912]. Аналогично позиции

 выделялась ядерная ("истинная") шизофрения,

которая отграничивалась от симптоматической шизофрении [Останков

 1928;

Каннабих Ю.В., 1933]. Изучались также доброкачественные формы, или так назы-

ваемая мягкая шизофрения [Каменева

 1933; Розенштейн Л.М., 1933; Фрид-

ман

 1933]. Систематике форм шизофрении посвятили свои исследования

 (1948, 1960) и М.Я.Серейский (1954). Подразделение детской и под-

ростковой шизофрении на вялотекущую (неблагоприятную) и острую (благоприят-

ную) было осуществлено Г.Е.Сухаревой (1933, 1937).

Большое значение для развития учения о шизофрении имели работы Д.Е.Ме-

лехова (1958, 1963), выделившего определенные типы ее течения, а не формы. Им

были описаны типы непрерывнотекущей и приступообразно развивающейся шизо-

френии. В первой группе Д.Е.Мелехов выделял злокачественные, медленно прогре-

диентные и активно прогредиентные формы с затяжным течением. Он допускал

возможность изменения степени прогредиентности и темпа процесса на отдельных

этапах течения болезни.

Несомненное значение для изучения психопатологии и клинической картины

шизофрении имели исследования В.А.Гиляровского (1932, 1936), О.В.Кербикова

(1949),

 (1958, 1963),

 (1962), Л.Л.Рохлина (1970),

Г.В.Морозова (1975, 1977), Н.Н.Тимофеева,

 С.Ф.Семенова (1977).

В последние годы проблемы психопатологии и клинической картины шизофре-

нии особенно подробно исследовались в коллективах, руководимых А.В.Снежнев-

ским. Отличительной чертой этих исследований явился

подход. Клиническая картина заболевания изучалась в сочетании с психологически-

ми, нейрофизиологическими, биохимическими, генетическими, эпидемиологичес-

кими и другими исследованиями. В заключение в теоретическом обобщении появи-

лись концепции pathos и nosos шизофрении. Были изучены непрерывнотекущие

злокачественные формы шизофрении

 Р.А., 1957; Морозова Т.Н., 1957],

параноидная шизофрения [Соцевич Г.Н., 1957; Елгазина Л.М., 1958; Шумский Н.Г.,

1958; Грацианский

 1959], приступообразные [Фаворина В.Н., 1956; Ильон Г.Я.,

1957; Тиганов  А С , 1963, 1966, 1969; Пантелеева Г.П., Соколова Б.В., 1966] вялоте-

кущие [Наджаров Р.А., 1964, 1972; Смулевич А.Б., 1987],

 -прогре-

диентные [Видманова Л.Н., 1963; Дикая В.И., 1986; Концевой В.А., Пантелеева Г.П.,