Файл: Стридорозное дыхание выявляется а при аускультации стетоскопом.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.01.2024
Просмотров: 77
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
D.t.d. №20
S.: По 1 таб. 3 р/д в течении 7-10 дней
Rp.: Azithromycini 500 mg
D.t.d. N 3 in tab.
S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.
3. Продолжать антибактериальную терапию без изменений еще 3-4 дня, продолжить динамическое наблюдение. Контроль анализа крови через 7 дней, рентгенконтроль.
4. Сроки лечения при пневмонии легкой формы 20-21 день, средней формы 25-30 дней.
5. Больные, выписанные после пневмонии с клиническим выздоровлением (нормализация рентгенологических и лабораторных данных), должны наблюдаться в течение 6 месяцев. Первое обследование через 1 месяц, второе - через 3 месяца, третье - через 6 месяцев после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение включает клинический осмотр, общий анализ крови, исследование крови на С-реактивный белок, фибриноген.
При отсутствии патологических изменений, переболевший пневмонией переводится в группу практически здоровых (1 -я группа), при наличии отклонений от нормы больной остается во 2 - ой группе в течение года для проведения дальнейших оздоровительных мероприятий.
Больные, перенесшие пневмонию с затяжным течением, а также больные выписанные из стационара с остаточными изменениями в легких, увеличенной СОЭ и биохимическими изменениями в крови, наблюдаются по третьей группе диспансерного учета (подверженные частым заболеваниям) с посещением врача через 1, 3, 6, 12 месяцев после выписки из стационара с полным клиническим и лабораторным обследованием
Задача №7
Больной Р. 65 лет, пенсионер, при обращении к врачу-терапевту участковому предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38 °С, небольшую мокроту слизистого характера, головную боль, одышку, сердцебиение и слабость в конечностях. Заболел остро после переохлаждения. Больной страдает ИБС, хронической сердечной недостаточностью; принимает постоянную терапию (Периндоприл 2,5 мг 2 раза, Гидрохлортиазид 12,5 мг, Верошпирон 50 мг, Симвастатин 20 мг). Контактов с больными туберкулезом и инфекционными болезнями не было. В последние несколько лет из Оренбурга не выезжал.
Объективно при осмотре: кожные покровы бледноватые, влажные, цианоз губ. Температура тела 37,8 °С. Язык обложен беловатым налетом. В легких дыхание ослабленное везикулярное, множественные влажные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются в нижнем отделе левого легкого. ЧД в покое до 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС – 90 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Дизурических явлений нет. Голени пастозны. По другим органам и системам без видимых патологических отклонений.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 126 г/л; эритроциты – 4,2×1012/л; лейкоциты – 10,9×109/л; палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 77%; СОЭ – 30 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1012, белок – 0,33 г/л, в осадке лейкоциты – 2–4 в поле зрения. Биохимический анализ крови: АЛТ – 38 ед/л; АСТ – 35 ед/л; мочевина – 9 ммоль/л, креатинин – 120 мкмоль/л.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 100 уд/мин, единичные наджелудочковые экстрасистолы. Признаки гипертрофии левого желудочка. Очаговых изменений миокарда нет. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка в базальных отделах левого легкого. ЭХО-КГ: умеренно расширены полости левого желудочка, гипертрофия задней стенки левого желудочка, фракция выброса – 45%.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие группы антибиотиков рекомендованы пациенту для стартовой антибактериальной терапии? Проведите стратификацию тяжести заболевания и факторов риска. Обоснуйте свой выбор.
5. Через 3 дня терапии температура нормализовалась – 36,6°С, самочувствие улучшилось (одышки нет). Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Задача №8
Больной Н. 49 лет поступил с приема врача-терапевта участкового в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,2°С с ознобом, одышку, кашель со скудной мокротой, боль в правом боку при глубоком дыхании. Болен в течение 5 дней.
Объективно: состояние средней тяжести, цианоз губ, кожные покровы бледные. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, под лопаткой слева укорочение перкуторного звука, там же выслушивается крепитация, частота дыхательных движений (ЧДД) – 25 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс – 100 уд/мин., артериальное давление (АД) – 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Отеков нет.
На рентгенограмме в области нижней доли левого легкого выявлена инфильтрация. В гемограмме: гемоглобин – 126 г/л; лейкоциты – 12 тысяч, палочкоядерные – 11%, сегментоядерные – 46%, СОЭ – 38мм/час. Больному был назначен Ампициллин 1000000 ЕД в/м 6 раз в сутки. На 5 день лечения состояние больного ухудшилось, температура тела повысилась до 40,1°С, появилась обильная гнойная мокрота, наросли признаки интоксикации. На компьютерной томографии легких в нижней доле слева выявлена полость до 1,2 см в диаметре.
Вопросы:
1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. Какое лечение следует назначить данному больному?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
1. Диагноз: Острый абсцесс левого легкого, средней степени тяжести. Интоксикационный синдром.
2. Обследование: РГ ОГК (левая боковая), ФБС с исследование БАЛЖ на цитоз, МБТ, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; анализ крови на глюкозу, общий белок и белковые фракции, АСТ, АЛТ, мочевину, креатинин, калий, натрий, СРБ; общий анализ мокроты + окраска по Грамму, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
3. Лечение: левофлоксацин 500 мг/с в/в капельно + цефотаксим 1,0 в/в 2 раза в день,; бронхолитики (беродуал через небулайзер 2 раза в день), отхаркивающие (лазолван через небулайзер 2 раза в день), НПВС (кеторолак), дезинтоксикационная терапия, иммуноглобулин нормальный человеческий 50 мл в/в капельно, позиционный дренаж, санационные ФБС 2 раза в неделю.
4. Дифференциальный диагноз проводится с: периферическим раком легкого, туберкулезом легких, пневмонией, обострением бронхоэктатической болезни.
5. Характерные симптомы: острое начало с озноба, повышение температуры тела, кашель с большим количеством гнойной мокроты, может быть кровохарканье, боль в грудной клетке на стороне поражения, связанная с актом дыхания, выраженные симптомы интоксикации (слабость, потливость, отсутствие аппетита и др), при перкуссии локальное притуплении/укорочение легочного звука на стороне поражения, при аускультации ослабленное дыхание (при наличии большой полости распада – амфорическое) и влажные разнокалиберные хрипы на стороне поражения.
Задача №9
Больной 44 лет жалуется на боль в левом подреберье с иррадиацией в левую надключичную область, усиливающуюся при глубоком дыхании, тошноту, рвоту с примесью желчи, кашель с мокротой. Около 6 часов назад появился озноб. Затем боль в левом подреберье, рвота съеденной пищей. Вызванной бригадой скорой медицинской помощи диагностирован острый гастрит, введены анальгетики и спазмолитики. После некоторого облегчения боли возобновились (2 часа назад), была повторная рвота.
При осмотре врачом вновь вызванной скорой медицинской помощи больной лежит на левом боку. Состояние средней тяжести, слева над проекцией нижней доли определяется крепитация, частота дыхательных движений (ЧДД) – 26 в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.
Ритм правильный, 96 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Температура тела 39,4°С.
На ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца. При рентгенографии – затемнение над диафрагмой и в нижней доле слева.
Вопросы:
1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. Какое лечение следует назначить данному больному?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
1. Диагноз: Внебольничная левосторонняя нижне-долевая пневмония (не исключается аспирационная), тяжелое течение. ДН 0 (клинически). Левосторонний экссудативный плеврит. Интоксикационный синдром.
2. Обследование: РГ ОГК (левая боковая), КТ ОГК, УЗИ плевральных синусов, гепатобилиарной зоны и поджелудочной железы (для исключения острого панкреатита, ЖКБ, холецистита), ЭФГДС (для исключения язвенной болезни), ОАК, анализ крови на глюкозу, АЛТ, АСТ, α-амилазу, липазу, мочевину, креатинин, СРБ, прокальцитонин; общий анализ мокроты + окраска по Грамму, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, торакоцентез с исследованием плевральной жидкости на цитоз и бактериологический анализ.
3. Лечение: т.к. нельзя исключить аспирационный характер пневмонии, стартовая антимикробная терапия левофлоксацин 500 мг/с в/в капельно + цефотаксим 1,0 в/в + метронидазол 100 мл 2 раза в день; бронхолитики (беродуал через небулайзер 2 раза в день), отхаркивающие (лазолван через небулайзер 2 раза в день), НПВС (кеторолак), дезинтоксикационная терапия, иммуноглобулин нормальный человеческий 50 мл в/в капельно.
4. Дифференциальный диагноз проводится с: абсцессом легкого, панкреатогенным плевритом, ЖКБ.
5. Характерные симптомы: внезапное острое начало с озноба, повышение температуры тела, кашель с мокротой, боль в грудной клетке на стороне поражения, связанная с актом дыхания, симптомы интоксикации (слабость, потливость и др), при перкуссии локальное притуплении/укорочение легочного звука на стороне поражения, при аускультации бронхиальное или ослабленное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация на стороне поражения.
Задача №10
Больной 35 лет госпитализирован в стационар после осмотра на дому врачомтерапевтом участковым. Жалобы на мучительный сухой кашель с отделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты, одышку, боль в левом боку при глубоком дыхании и кашле, резкую общую слабость. Заболел 3 дня назад. Днем переохладился, вечером внезапно почувствовал озноб, общую слабость. Температура тела повысилась до 39,6°С, ознобы не повторялись, температура оставалась на высоких цифрах, присоединился кашель, одышка и затем боль в боку при дыхании.
Объективно: состояние тяжелое. Акроцианоз. Крылья носа раздуваются при дыхании. Гиперемия щек, больше слева, небольшой цианоз слизистых, на губах герпес. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, в верхних отделах ее усиление голосового дрожания. При перкуссии притупление слева в верхних отделах, здесь же определяется бронхиальное дыхание высокого тембра, шум трения плевры спереди, хрипов не слышно. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 32 в минуту. Над остальной поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 112 в минуту, ритмичный. Артериальное давление – 100/60 мм рт. ст. Вопросы:
1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. Какое лечение следует назначить данному больному?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
1. Диагноз: Внебольничная левосторонняя верхне-долевая пневмония, тяжелое течение. ДН I степени (клинически). Левосторонний плеврит. Интоксикационный синдром.
2. Обследование: РГ ОГК (прямая + левая боковая), КТ ОГК (т.к. процесс верхнедолевой), УЗИ плевральных синусов, пульсоксиметрия, ОАК; анализ крови на глюкозу, мочевину, креатинин, калий, натрий, СРБ, прокальцитонин, РаО2, РаСО2; общий анализ мокроты + окраска по Грамму, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, при наличии экссудата в плевральной полости – торакоцентез с исследованием плевральной жидкости на цитоз и бактериологический анализ, ЭКГ.
3. Лечение: стартовая антибактериальная терапия – амоксициллин/клавуланат + азитромицин, бронхолитики (беродуал через небулайзер 2 раза в день), отхаркивающие (лазолван через небулайзер 2 раза в день), НПВС (кеторолак), дезинтоксикационная терапия, иммуноглобулин нормальный человеческий 50 мл в/в капельно.
4. Дифференциальный диагноз проводится с: обострением бронхоэктатической болезни, туберкулезом легких, абсцессом легкого, плевритом другой этиологии.
5. Характерные симптомы: внезапное начало с озноба, повышение температуры тела, кашель с мокротой, боль в грудной клетке на стороне поражения, связанная с актом дыхания, симптомы интоксикации (слабость, потливость и др), при перкуссии локальное притуплении/укорочение легочного звука на стороне поражения, при аускультации бронхиальное или ослабленное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация на стороне поражения, при осложнении плевритом – шум трения плевры.120>