2. Нормальное и патологическое горе.

Нормальный процесс горевания длится, как правило, около года. Опасность представляют случаи, когда человек «застревает» на одной из фаз, или, наоборот, проходит их быстрее, чем это необходимо. Это может происходить по самым разным причинам: социальным, экономическим, политическим, может быть связано с личной историей человека и поведением его близкого окружения. Другая причина такого «застревания» заключается в невозможности социально приемлемым путем выражать свои чувства, в том числе отрицательные. Тогда нормальное горевание перерастает в хроническое кризисное состояние, которое называется патологическим горем.

Критерии патологического развития горевания:

1. 
   «Блокирование» эмоций во избежание интенсификации процесса скорби.
   
2. 
   Трансформация скорби в идентификацию с умершим человеком. В этом случае происходит отказ от любой деятельности, способной отвлечь внимание от мыслей об умершем.
   
3. 
   Растягивание процесса скорби во времени с обострениями, например, в дни годовщин смерти.
   
4. 
   Чрезмерно острое чувство вины, сопровождаемое потребностью наказывать себя. Иногда такое наказание реализуется посредством самоубийства.
   

Лекция 6.2 Терминальный больной в семье: проблемы и оказание психологической помощи
План:

1.Терминальные состояния: определение с медицинской и психологической точки зрения

2.Медицинские, психологические и социальные проблемы терминальных больных

3.Анципированное горе. Психогенные реакции терминальных больных

4.Динамика и типы взаимоотношений в семьях терминальных больных

5.Особенности работы психолога с терминальным больным и его семьей

6.Танатология и танатотерапия
Ключевые понятия: терминальные состояния, боль, антиципированное горе, танатология, танатотерапия
Литература:

1. 
   Аллан, Д. Ландшафт детской души. Психологическое консультирование в школах и клиниках / Д.Аллан // Перевод с англ. Ю.М.Донца. Под редакцией В.В.Зеленского. – ЗАО «Диалог» – ИП «Лотаць». – СПб-Мн., 1997. –256 с.
   
2. 
   Баскаков В. Танатотерапия. −М., 2001. – 148 с.
   
3. 
   Гнездилов, А.В. Психология и психотерапия потерь. Пособие по поллиативной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. / А.П.Гнездилов. – СПб.: Изд-во «Речь», 2002. – 162 с.
   
4. 
   Гроф, С. Человек перед лицом смерти / С.Гроф, Д. Хелифакс. – М.: ООО «Издательство АСТ» и др., 2003. – 239 с.
   
5. 
   Кэсон, Э. Работа со стариками и умирающими / Э.Кэсон, В. Томпсон // Психотерапия и духовные практики: подход Запада и Востока к лечебному процессу / Составитель В.Хохлов; пер. с англ.Н.В. фон Бока. −Мн.: «Вида-Н», 1998.
   
6. 
   Рейнуотер, Дж. Это в ваших силах. Как стать собственным психотерапевтом. / Дж. Рейнуотер // Пер. с англ. / Общ. ред. и послесл. Ф.Е.Василюка – М.: Прогресс, 1992. – 240 с.
   

---

1.Терминальные состояния: определение с медицинской и психологической точки зрения

Терминальные состояния – состояния пограничные между жизнью и смертью, умирание, представляющее собой нарушение гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспечения, которые без специальной медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти (А.В. Гнездилов). Смертельно больные люди, терминальные больные (terminalyillpeople).

С 1960—70-е гг. наблюдалось заметное повышение интереса ко всем аспектам заболеваний с летальным исходом, в том числе к реакциям больного, уходу за умирающим и реакциям близких людей на болезнь и смерть пациента. Развитие получила паллиативная психология и медицина. Паллио − обволакивание, облегчение. Основной принцип – если ты не можешь вылечить больного, то хотя бы облегчи его страдания, если не можешь облегчить страдания, то раздели их …». Среди принципов – близость к семье, то есть ориентация на поддержку больного и его семьи.

2.Медицинские, психологические и социальные проблемы терминальных больных.

Под проблемами больных понимаются проблемы жизни больного, которые им не разрешены и являются факторами, травмирующими его психику. Три аспекта проблем: медицинские, психологические и социальные проблемы.

Медицинский аспект. Главная проблема – проблема боли. Боль имеет два компонента: физический и психологический. Физический − подбор медикаментов, облегчающий боль. Психологический компонент: боль социальная, боль эмоциональная, духовная боль.

Среди психологических проблем больных: приближающаяся смерть, которая отягощается проблемой лжи («святая ложь»); проблема смысла жизни, проблема любви и надежды, долга.

Социальные проблемы: социальная изоляция, инвалидность, написание завещания.

3.Анципированное горе. Психогенные реакции терминальных больных

Э.Кюблер-Росс исследовала разнообразные реакции смертельно больных пациентов на приближающуюся смерть. Она выделила несколько стадий, которые имеют отношение к антиципированному горю – той разновидности горя, которое выражается до потери, когда эта потеря воспринимается как неизбежная. Кюблер-Росс описывает 5 эмоциональных «этапов», которые смертельно больной человек проходит обычно в следующей последовательности: сначала отрицание и изоляция, сменяющиеся гневом; затем торг, депрессия и, наконец, принятие. В зависимости от индивидуальных характеристик пациента, многие из этих эмоциональных этапов могут перекрывать друг друга по времени или переживаться одновременно. Перец интерпретирует индивидуальные различия в способах совладания и реакции на смерть как результат устойчивого психологического стиля индивидуума.

---

Психогенные реакции терминальных больных: общие и частные.

Общие типы реагирования на известие о приближающейся смерти. Фаза шока: сверхсильный стресс вызывает реактивный психоз со ступором, реже с возбуждением (умирающий зовет на помощь, требует что-то сделать, мечется, рыдает). Фаза отрицания: нарушения сна, со страхом уснуть и не проснуться; страх темноты и одиночества; ощущение опасности; галлюцинации. Фаза агрессии: поиск причины и виновных. Упреки и гнев носят заместительный характер. Стадия «торга»: «переговоры» за продление жизни, обещает стать послушным пациентом, верующим. Стадия депрессии: диалог с самим собой, переживание печали, вины, прощание с миром. Стадия «примирения»: переоценка физических и материальных истин ради истин духовных, принятие ответственности за свою жизнь и смерть.

К частным относятся: тревога, страх, ипохондрия, параноидные реакции, иллюзорно-галлюцинаторные переживания, астения, апатия, деперсонализация.

3. Динамика и типы взаимоотношений в семьях терминальных больных

Родственники терминальных больных переживают почти такие же психологические реакции в ответ на стресс приближающейся смерти, как и сами больные. Их сила, качество, взаимоперекрещиваемость с реакциями больных часто определяют характер семейного климата. Среди различных типов семейных взаимоотношений можно выделить как позитивные, так и негативные, однако все они представляют собой как бы поиск адекватности, и приближение смерти стимулирует этот процесс.

А.В. Гнездилов выделил преимущественный тип взаимоотношений при доминирующем положении родственника, связав его с особенностями характера больного. Так тип «шизоидно» акцентуированных родственников (замкнутых, преимущественно интеллектуальных, интровертированных) создавал модель нейтральных взаимоотношений. Тип «циклоидных» родственников (душевных, открытых, экстравертированных) создавал модель партнерских взаимоотношений с больным. Эпилептоидно-акцептуированные типы (со стремлением к лидерству, волевые, взрывчатые и т. д.) чаще создавали модель «отвержения». Тревожно-мнительные, или психастеники, наиболее часто навязывали больным модель гиперопеки. «Истероидый тип» (люди с преобладанием демонстративности, инфантилизма, игры) не показывал четкой модели, отличался лабильностью, в целом их реакции были ближе всего к модели «отверженности».

---

Динамика. В первый период столкновения с диагнозом рака или плохим прогнозом чаще всего наблюдали модель «гиперопеки», сверхзаботы с одновременным навязыванием больному лжи о диагнозе и ожидаемыми перспективами.

Второй период. «Выложив все силы», но не дождавшись так называемого благополучного, по представлению родственников, «конца» — умереть в неведении, легко и быстро — взаимоотношения переходили в модель «отвержения» больного. Домашняя ситуация, требующая постоянного напряжения сил и труда, вызывала желание от нее «сбежать».

Третий период. На смену являлась модель «нейтральных» взаимоотношений. Разум и долг заставляли родственника осуществлять уход за больным, хотя его чувства, истощенные невыносимым напряжением, тратой сил душевных и физических, а также испытанием раздражительностью больного, как бы пребывали в апатии, в стороне от больного.

Четвертый период. Тесный контакт с больным во время ухода за ним обнаруживает у родных резервы сил — и появлялась модель «партнерства», с возвращением всех эмоциональных переживаний.

Пятый период. Наконец, хоть и редко, мы бывали свидетелями еще одной модели — жертвенной любви, способной к полной самоотверженности, идентификации с больным. К сожалению, судьбы этих людей складывались так же трагично: они вскоре заболевали и нередко умирали от тех или иных причин, в том числе и от онкозаболеваний.

У некоторых родственников после смерти близких наблюдался буквально всплеск духовных и физических сил. Прожив в глубоком горе с умирающим какой-то отрезок времени, они словно возрождались после его смерти. Объяснением этой, казалось бы «неприличной», реакции служит более чем приличествующая любящему человеку взаимосвязь. Отрешившись на время с уходящим из жизни любимым человеком от всех земных тревог и радостей, отдавая ему, пока живому, необходимые силы, — душой проживая вместе с ним уход из жизни, они, пережившие смерть, и в самом деле рождаются заново. И начать «жить заново» без угрызений совести помогает в данном случае не что иное, как чувство исполненного долга по отношению к умершему.

Участие и забота об уходящем, пока он жив, — впоследствии очень важный психологический фактор, снимающий с близкого родственника больного чувство вины, возникающее рано или поздно почти у всех родных.

---

5.Особенности работы психолога с терминальным больным и его семьей

Наиболее разработанной на сегодняшний день является модель работы хосписной службы, в структуру которой входит психолог.

В настоящее время в США, России работа строится по образцу моделей, используемых в Англии, где организуются хосписы для специального ухода за смертельно больными людьми. В хосписе обеспечивается обстановка, сходная с домашней, где предоставляется медицинское обслуживание и психологическое консультирование больным и членам их семей. Программа хосписа ориентирована на эмоции больного, его желания и установки по отношению к смерти. Такие программы обеспечивают также ценную эмоциональную поддержку семьям, в т. ч. и после смерти пациента, способствующую выражению и пониманию сложных эмоций, связанных с процессом смерти и умирания.

Родственники за период болезни близкого человека проходят все те же стадии горевания, что и больной, — начиная от отрицания, нежелания принять информацию о диагнозе и прогнозе, до принятия своего положения и смирения с судьбой. Статистика: в первые год-два после потери близких заболеваемость и смертность их родственников возрастает, по одним источникам, на 40%, по другим — в два-три раза.

Осуществление психологического воздействия на родственников больного естественным образом опирается на три временных параметра:

1) встреча на дому, когда персонал хосписа (врачи, медсестры и психолог) приходит к больному;

2) встреча в хосписе и

3) встреча на дому или в хосписе после смерти больного.

1)Первая встреча на дому с родственниками будущего пациента — одна из наиболее важных в процессе установления с ними необходимого контакта. Первый контакт на дому помогает родственникам адаптироваться в непривычной ситуации, а больным — в стенах хосписа: неформальная, «домашняя» встреча позволяет им здесь воспринимать персонал «как знакомых»; остальное тоже воспринимается менее формально и напряженно.

2)Поддержка родственников в хосписе. Родственникам предоставляется возможность в любое время дня и ночи находиться рядом со своим близким. Забота о состоянии родственников, участливое отношение к их переживаниям крайне значимо и для них необходимо. На этом этапе психолог может работать с темой завещания, чувством вины. В период умирания больного по отношению к его близким непременно должна быть применена тактика, основанная на понимании того, что родственников умирающего необходимо чем-то занять.

---

Смотрите также файлы

• за мерзімді жоспар.docx

• Социальная структура современного общества. Социальные институты.docx

• Насилие в семье.docx

• Техника безопасности обучающихся в зимний период.pptx

• Отчет по учебной практике пм 01.docx