Файл: Лекция методы исследования в гинекологии. К методам исследования в гинекологии относятся.doc

При простом пузырном заносе – на 3 года.

При инвазивном пузырном заносе – на 5 лет.

Каждые 2-3 недели в первые месяцы проводят контрольное исследование уровня хорионического гонадотропина (иногда чаще) для решения вопроса о химиотерапии. При нормализации уровня хорионического гонадотропина контроль прекращают. В течение 3-5 лет рекомендуется не беременеть, так как высок риск повторного развития более злокачественной формы. При хорионкарциноме – пожизненный диспансерный учет в онкодиспансере.
ЛЕКЦИЯ №15

ПРЕДРАК И РАК ЭНДОМЕТРИЯ.

Выделяют:

Фоновые заболевания эндометрия;

Предраки;

Рак эндометрия.

Фоновые заболевания:

железисто-кистозная гиперплазия эндометрия

эндометриальные полипы

Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Это:

стромальная гиперплазия с наличием кистозно расширенных желез;

клетки стромы также изменены (крупные ядра);

базальный слой утолщен (пролиферация желез).

Эти изменения развиваются в основном на фоне нарушения овариоменструального цикла (ановуляция).

При этом характерна абсолютная или относительная гиперэстрогения. Могут быть гиперпластические процессы и при двухфазном цикле, в основном – при удлинении первой фазы. То есть основная причина гиперпластических процессов – высокий уровень эстрогенов, которые влияют на эндометрий. Наиболее часто такое состояние встречается при:

склерополикистозе яичников: атретические фолликулы вырабатывают эстрогены при ановуляции.

Также это может быть дисфункция яичников: при овуляции или ановуляции.

Редко – может быть при абсолютно нормальном цикле.

---

Основные жалобы

маточное кровотечение и изменение овариоменструального цикла по типу задержек на несколько дней или месяц.

Либо месячные могут быть в срок, но характерна гиперполименорея: затягивается процесс отторжения эндометрия, матка хуже сокращается, из зияющих сосудов продолжается кровотечение.

Диагностика:

Анамнез.

УЗИ: при немассивном кровотечении:

увеличение высоты эндометрия до 12-15 мм (в норме перед десквамацией высота эндометрия составляет 10-12 мм) – это гиперпластический процесс;

эхоструктура неоднородна, с эхопозитивными и эхонегативными участками за счет наличия сгустков и некротизированной ткани.

Гистероскопия: выполняется при немассивном кровотечении:

утолщенный эндометрий: складки и гребни различной высоты;

слизистая бледно-розового или ярко-розового цвета;

при проведении исследования в период кровянистых выделений наблюдают участки десквамированного эпителия, которые кровоточат.

Рентгенографическое исследование не применяется, так как оно малоинформативно.

Цитологическое исследование: берут мазок аспирата из полости матки и находят в нем:

фрагменты эпителиальной ткани;

скопления железистой ткани;

резкое расширение желез с наличием пролиферации выстилающего их эпителия;

в эпителии – явления дисплазии или дегенерации.

Гистологическое исследование - проводится для подтверждения диагноза.

Таким образом, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – это гистологический диагноз.

Материал получают после выскабливания:

раздельное выскабливание – проводят при немассивном кровотечении;

общее выскабливание (abrasio cavi uteri) – при массивном кровотечении.

При исследовании материала:

большое количество хорошо развитых желез с гиперплазированной стромой

железы различны по форме и по величине

железы кистозно расширены, выстланы однослойным призматическим эпителием с ядрами в несколько рядов

ядра содержат большое количество хроматина, могут быть полихромными

стромальные клетки увеличены, в них могут быть фигуры митоза.

Лечение:

Производят лечебно-диагностическое выскабливание: убирается гиперплазированная слизистая. Затем проводят противорецедивное лечение (с целью восстановления овуляции или подавления синтеза гормонов) – применяют различные

---

гормональные препараты. Молодым женщинам назначают эстроген-гестагенные препараты в циклическом режиме. Чаще это монофазные, низкодозированные препараты – марвелон. Иногда назначают высокодозированные, иногда – трехфазные препараты:

три-регол

тризистон

триквилар

Эти препараты также работают на отмену по принципу обратной связи: изменение выработки фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов приводит к овуляции. Если нет эффекта от этих препаратов, то стимулируют овуляцию кломифеном: по 50-100 мг на 5, 9 дни цикла. Можно применять чистые гестагены в циклическом режиме, то есть во вторую фазу цикла: чаще это 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК) по 125 мг (1 амп 12,5 %) на 14, 17, 21 дни цикла. Таблетированные препараты: норколут 5-10 мг с 15 по 26 день цикла. Лечение проводят 6 месяцев, если нет эффекта – то 3 месяца. Затем производят контрольное диагностическое выскабливание, а перед ним – УЗИ для определения высоты эндометрия. Если при выскабливании повторно получают железисто-кистозную гиперплазию эндометрия, то ее называют рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия, которая расценивается как предрак. В более позднем возрасте железисто-кистозная гиперплазия эндометрия лечится гормональными препаратами в непрерывном режиме. Цель – полный блок выработки гормонов, то есть медикаментозная аменорея.

Применяют 17-ОПК по схеме с равными промежутками без учета цикла по 250 мг 2 раза в неделю или в месяц. Лечение длится 6 месяцев, затем производят контрольное диагностическое выскабливание.

Эндометриоидные полипы.

Клиника:

Наиболее часто характерна большая продолжительность менструаций и большое количество теряемой крови, то есть гиперполименорея.

Могут быть ациклические кровотечения.

Кровотечения могут быть в виде кровомазания.

Диагностика:

УЗИ: неравномерное утолщение эндометрия с наличием полиповидных разрастаний.

Гистероскопия: разрастания эндометрия и полиповидные образования. Под контролем гистероскопии производят удаление полипа и всей слизистой с последующей гистологией.

Некоторые считают, что в дальнейшем гормональном лечении нет необходимости. Серов, Савельева (академики) считают оправданным применение синтетических прогестинов в циклическом режиме, чистых гестагенов во вторую фазу.

Диагностическое выскабливание не проводится.

Через 6 месяцев проводят

---

УЗИ или гистероскопию.

Предрак

Это атипичная гиперплазия эндометрия (называют также – аденоматоз).

Он может быть по некоторым классификациям:

Общий.

Очаговый (полип).
Российская классификация по Серову и Савельевой:

Рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, особенно у женщин пременопаузного периода.

Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическими и нейроэндокринными нарушениями

Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с атипией (аденоматоз) – это структурная перестройка эпителия и интенсивная пролиферация желез.

Микроскопически: преобладают железистые элементы над стромальными.

Два вида аденоматоза:

Резко выраженный аденоматоз.

Нерезко выраженный аденоматоз.

Существует 3 группы аденоматоза по выраженности:

Слабый.

Умеренный.

Выраженный (наиболее опасен в плане перехода в рак).

Для всех степеней типично:

тесное расположение желез

между железами имеются узкие прослойки стромы

Выраженность атипичных изменений эпителиальных клеток, которые выстилают железы, различная – соответственно степеням выраженности. Причины возникновения – как при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

Клиника.

Клиника как при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, особенностей нет.

Диагностика.

Данные УЗИ и гистероскопии аналогичны данным при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, без особенностей. Поэтому диагностика только чисто гистологическая: берут соскоб эндометрия, биопсию.

Лечение.

Применяют гормональные препараты. Нецелесообразно применять препараты, содержащие эстрогены. Применяются только антиэстрогены - чистые гестагены:

у молодых женщин – в циклическом режиме,

а в более позднем возрасте – в непрерывном режиме - депо-провера по 150-300 мг 2 раза в неделю или в месяц.

В преклимактерическом возрасте с выраженной атипией: 17ОПК по 500 мг ежедневно или через день. Лечение проводится 3-6 месяцев, в зависимости от возраста и гистологии. Затем производят УЗИ и контрольное диагностическое раздельное выскабливание. При получении в соскобе аденоматоза:

в молодом возрасте – повторный курс гормонального лечения с изменением схемы лечения и со сменой препарата

---

в более позднем возрасте – это показание к оперативному лечению (экстирпация матки).

Показания к операции:

Неэффективность консервативного лечения.

Непереносимость гормональных препаратов.

Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия в сочетании с другой женской патологией. Наиболее часто встречается миома матки, а также внутренний эндометриоз.

Наиболее частый объем операции – экстирпация матки:

без придатков (до 50 лет)

с придатками (после 50 лет).

Рак эндометрия

Занимает 3 место по частоте встречаемости среди онкозаболеваний половых органов. Характерно омоложение рака эндометрия. Среди больных раком эндометрия увеличивается процент нерожавших, небеременевших, не живших половой жизнью женщин. Географическое распространение рака эндометрия. Реже он встречается в Индии. Наиболее часто встречается он в США, Швеции, на Гавайях. Все это свидетельствует о влиянии факторов внешней среды, образа жизни, отношения к фертильности на развитие рака эндометрия. Наиболее часто рак эндометрия встречается в возрасте от 45 до 65 лет.

Этиология и патогенез рака эндометрия.

Нарушение эндокринного обмена

Этническая и генетическая предрасположенность

Действие канцерогенных агентов.

При гормональном дисбалансе (нарушение синтеза стероидных гормонов) происходит развитие гиперпластических или гипопластических изменений эндометрия. Эндометрий – это гормонально чувствительная ткань, в которой при изменении синтеза гормонов происходит развитие новообразований. Но для развития рака эндометрия необходимо наличие предрасполагающего фактора и производящего фактора (канцерогена). Но не всегда у больных раком эндометрия наблюдается 1) гиперэстрогения. Может иметь место 2) гипоэстрогения либо даже 3) нормоэстрогения.

Но при этом наблюдается нарушение соотношения фракций эстрогенов в сторону преобладания активной фракции – эстрадиола. Кроме того, может иметь место 4) замедленное антиэстрогенное действие прогестерона. Также может происходить 5) нарушение синтеза гормонов на уровне перехода андрогенов в эстрогены. Чаще всего это наблюдается в жировой ткани, то есть нарушается экстрагонадный синтез. Выделяют три основных условия развития рака эндометрия (помимо гормонального дисбаланса):

---