Файл: Лекция методы исследования в гинекологии. К методам исследования в гинекологии относятся.doc

возникает железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения в климактерическом периоде.

Характерны следующие изменения:

относительная гиперэстрогенемия;

снижение порога чувствительности органов-мишеней к эстрогенам, в результате чего развиваются железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и мастопатия (происходит гиперплазия железистой ткани молочной железы).

В конечном итоге, и при персистенции, и при атрезии фолликула происходит обратное развитие данного фолликула. При этом происходит снижение уровня эстрогенов в крови. Изменённый эндометрий некротизируется, вследствие запустевания сосудов, и отторгается. При этом развивается маточное кровотечение. Так как, под действием эстрогенов произошло расширение просвета сосудов матки и повышение их проницаемости, то такие маточные кровотечения длительно не прекращаются. В связи с тем, что неполноценный эндометрий отторгается неравномерно, участками, миометрий не сокращается, что также обуславливает возникновение длительных маточных кровотечений.

Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.

овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения с укорочением первой фазы (фолликулиновой фазы) – происходит укорочение фолликулиновой фазы до 7-8 дней (в норме длительность составляет 12-14 дней). Возникает вследствие неправильной стимуляции яичников при нарушении синтеза гонадотропинов.

овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения с укорочением второй фазы (лютеиновой фазы) – происходит укорочение лютеиновой фазы до 5-6 дней (в норме, её длительность составляет 12-14 дней).

Первая (фолликулиновая) фаза является полноценной, происходит овуляция. Характерно короткое, неполноценное развитие жёлтого тела, которое синтезирует очень маленькое количество прогестерона. При атрезии жёлтого тела количество прогестерона резко снижается, развивается относительная гиперэстрогенемия.

овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения с удлинением второй фазы (лютеиновой фазы) или персистенция жёлтого тела. Первая фаза является полноценной, наступает овуляция. Но жёлтое тело не подвергается атрезии. При этом оно синтезирует нормальное количество прогестерона, но в течение длительного времени. Нарушение длительности второй фазы происходит в результате нарушения выброса релизинг-факторов.

---

Клиника дисфункциональных маточных кровотечений.

Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения – происходит задержка менструаций с развитием в последующем маточного кровотечения. Характер этих изменений определяется типом нарушения процесса овуляции.

при персистенции фолликула:

длительность задержки составляет 3-4 недели;

кровотечение гиперэстрогенное (короткое, но обильное).

при атрезии фолликула:

длительность задержки составляет 2-4;

кровотечение гипоэсрогенное (длительное, неинтенсивное).

Овулярные дисфункциональные маточные кровотечения – характерно изменение цикличности менструаций.

при укорочении первой (фолликулиновой фазы):

увеличивается частота менструаций (так как происходит укорочение овариоменструального цикла – длительность его при этом составляет менее 21 дня);

появляются необильные кровянистые выделения из матки.

при укорочении второй (лютеиновой) фазы:

увеличивается частота менструаций (так как происходит укорочение овариоменструального цикла – длительность его при этом составляет менее 21 дня);

появляются более обильные, чем при укорочении первой фазы, кровянистые выделения из матки.

при удлинении второй фазы:

уменьшается частота менструаций (так как происходит увеличение длительности овариоменструального цикла более 35 дней);

появляются длительные, необильные кровотечения.

Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений.

Анамнез.

При ювенильных маточных кровотечениях:

у матери девочки необходимо уточнить, как протекали беременность, роды;

как девочка развивалась во всех периодах;

время появления первой менструации (в норме, возраст менархе составляет 11-15 лет);

как быстро установился цикл (в норме, цикл устанавливается в течение 6 месяцев, а затем менструации имеют циклический характер).

Для ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений характерно нарушение менструаций в менархе (длительное установление, нет цикличности).

при появлении дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном и климактерическом периоде необходимо обратить внимание на следующие моменты:

---

наличие в анамнезе экстрагенитальной патологии;

наличие в анамнезе заболеваний половых органов;

состояние детородной функции;

изменения в психоэмоциональной сфере;

наличие физических нагрузок.

Объективно.

может быть без видимой патологии;

признаки постгеморрагической анемии;

при ювенильных дисфункциональных маточных кровотечениях, вследствие изменения выработки гормонов, может нарушаться процесс формирования вторичных половых признаков, поэтому необходимо оценить форму строения организма девочки и оценить развитие вторичных половых признаков (развитие молочных желез, оволосение в подмышечных впадинах и на лобке, характер роста волос).

Оценка производится по бальной системе (от 0 до 3).

Форма строения:

при гиперэстрогенемии происходит выраженная феминизация («маленькие женщины») – девочки имеют небольшой рост, но хорошо выраженные вторичные половые признаки. При дисфункциональных маточных кровотечениях, возникающих в возрасте 11-14 лет, такой морфотип называют опережающим.

для дисфункциональных маточных кровотечений, возникающих в возрасте 15-17 лет характерен интерсексуальный морфотип.

при дисфункциональных маточных кровотечениях, возникающих в возрасте старше 18 лет, на фоне гипоэстрогенемии, может иметь место инфантильный морфотип.

---

Гинекологическое исследование.

Осмотр наружных половых органов:

могут быть без патологии;

может быть гиперплазия наружных половых органов (если в период их формирования имела место гипоэстрогенемия).

При осмотре в зеркалах:

может быть норма;

при гиперэстрогенемии – сочная и складчатая слизистая оболочка влагалища;

при гипоэстрогенемии – бледная, атрофичная, сухая слизистая оболочка влагалища и шейки матки.

Особенно выражены эти изменения в пубертатном периоде.

При бимануальном исследовании:

в ювенильном периоде:

может быть норма;

гипоплазия матки (при гипоэстрогенемии);

увеличение размеров матки (при гиперэстрогенемии).

в репродуктивном периоде – часто норма.

в климактерическом возрасте:

может быть норма;

матка может не соответствовать возрастным изменениями (при гиперэстрогенемии).
Дополнительные методы исследования.
Применяются для определения уровня поражения и для определения характера дисфункциональных маточных кровотечений.

Определение гормонального профиля:

ФСГ;

ЛГ;

пролактин;

прогестерон;

тестостерон;

фракции эстрогенов преобладание активных фракций – эстрадиола. Это происходит в результате нарушения процесса перехода эстрадиола в неактивную форму, в связи с чем и развиваются явления гиперэстрогенемии.

При укорочении второй (лютеиновой) фазы характерны следующие изменения гормонального профиля:

снижение уровня прогестерона;

уровень эстрогенов может быть нормальным или незначительно изменён (повышен или понижен).

При удлинении второй фазы:

уровень прогестерона нормальный или повышенный.

При ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях:

снижение уровня ФСГ и ЛГ в первую и вторую фазы;

снижение уровня прогестерона;

снижение уровня прегнандиола (менее 2 мг в сутки);

уровень эстрогенов может быть любой (в зависимости от того, имеется ли персистенция или атрезия фолликула);

андрогенная активность не изменена (может быть слегка снижена при увеличении уровня эстрогенов).

Тесты функциональной диагностики:

изменение базальной температуры;

феномен зрачка;

кольпоцитограмма;

синдром кристаллизации шеечной слизи (арборизации, феномен листка папоротника);

---

синдром натяжения шеечной слизи.

Эти симптомы положительны при высоком уровне эстрогенов.

Изменение базальной температуры – производится в прямой кишке, не вставая с постели в течение 5 минут. В первую фазу базальная температура более низкая. Разница базальной температуры в первую и вторую фазу не должна превышать 0,4-0,6 С. В норме, базальная температура двухфазная. При укорочении первой или второй фазы формируется укороченная гипотермальная или гипертермальная кривая.

Феномен зрачка – видна прозрачная слизь в зияющем зеве. Максимален в период овуляции.

Кариопикнотический индекс. При повышении уровня эстрогенов наблюдается преобладание поверхностных клеток. При повышении уровня прогестерона наблюдается преобладание промежуточных клеток. В норме, кариопикнотический индекс максимален в период овуляции. При персистенции фолликула происходит повышение кариопикнотического индекса на всём протяжении овариоменструального цикла – 70-80%, натяжение цервикальной слизи более 10 см. При атрезии фолликула происходит снижение кариопикнотического индекса не более чем на 20-30%, натяжение цервикальной слизи не более 4 см.

Гистологическая структура эндометрия – гистологическая картина зависит от дня овариоменструального цикла. В норме:

в первой фазе происходит пролиферация эндометрия;

во вторую фазу в эндометрии происходят различной степени выраженности секреторные изменения:

ранние;

средние;

поздние.

При укорочении первой фазы происходит неполная пролиферация. При укорочении второй фазы происходит неполноценная секреция. При ановуляции развивается железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. При этом получают сочный, пышный соскоб.

зачастую применяется выскабливание полости матки в период кровотечения в качестве диагностического, дифференциально-диагностического и лечебного метода. Раньше применялась метросальпингография, но сейчас применяется:

гистероцервикоскопия – эндоскопический метод исследования, позволяющий визуально оценить состояние полости тела матки и цервикального канала, кроме того, возможно взятие биопсии.

УЗИ – при проведении УЗИ в период вне кровотечения, этот метод более информативен. При проведении УЗИ оценивается высота М-эхо – это высота функционального слоя эндометрия. В норме, М-эхо составляет перед десквамацией 10-12 см. При гиперплазии эндометрия происходит увеличение М-эхо. При проведении УЗИ производится дифференциальный диагноз с такими заболеваниями как:

---