Файл: Лекция методы исследования в гинекологии. К методам исследования в гинекологии относятся.doc

Предраковые заболевания - это заболевания, которые могут озлокачествляться и трансформироваться в рак шейки матки.

Фоновые заболевания шейки матки:

эктопия шейки матки;

эктропион шейки матки;

любое хроническое воспалительное заболевание шейки матки (хронический эндоцервицит, эндометриоз шейки матки и др.);

лейкоплакия.

Предраковые заболевания шейки матки:

дисплазия шейки матки.

Фоновые заболевания шейки матки.

Эктопия шейки матки.

Эрозия – это отсутствие покрывающего шейку матки эпителия, при этом виден базальный слой (подэпителиальный слой).

Эрозии могут быть – травматические и воспалительные. Эрозия существует 7-14 дней, затем покрывается цилиндрическим эпителием. Возникает эктопия шейки матки. Эктопия шейки матки – это участок, где отсутствует многослойный плоский неороговевающий эпителий. Заживление эктопии шейки матки происходит с периферии в виде язычков наслоения многослойного плоского неороговевающего эпителия или из базального слоя происходит образование клеток многослойного плоского неороговевающего эпителия. Это период быстро делящихся клеток. Длительность заживления эктопии шейки матки колеблется от 2 до 6 недель.

Так как длительно незаживающая эктопия создает неблагоприятный фон, то при неэффективности консервативной терапии в течение 2-6 недель, необходимо прибегать к хирургическому лечению.

Эктропион шейки матки.

Эктропион шейки матки – это результат травматического повреждения шейки матки в родах. Боковые разрывы шейки матки в родах (1,2 степени, нераспознанные) ведут к рубцеванию и деформации шейки матки. Происходит ее выворачивание в просвет влагалища. А в связи с тем, что в цервикальном канале среда щелочная, а во влагалище кислая, то происходит постоянное химическое раздражение цилиндрического эпителия шейки матки. При присоединении вторичной инфекции (проникновение микроорганизмов) развивается эндоцервицит. Длительно нелеченный и незаживающий эктропион шейки матки также создает фон.

Хронические воспалительные заболевания шейки матки.

Любое длительно существующее и нелеченное воспалительное заболевание шейки матки может служить фоном для опухолевого процесса. Это такие заболевания, как:

Хронический эндоцервицит (туберкулезный, вирусный – герпес-вирус и особенно – папиллома-вирус).

---

Эндометриоз шейки матки.

Лейкоплакия.

Развивается только на многослойном плоском неороговевающем эпителии. Происходит увеличение количества слоев многослойного плоского неороговевающего эпителия (в норме 25 слоев, а при лейкоплакии их число возрастает до 50 слоев и больше), развивается гиперкератоз в виде белого пятна.

Предраковые заболевания шейки матки.

Дисплазия шейки матки.

Это предраковое изменение многослойного плоского неороговевающего эпителия шейки матки. Проявляется дисплазия эпителия в виде появления измененных клеток многослойного плоского неороговевающего эпителия, характерных для злокачественного роста, но не выходящих за пределы базальной мембраны. Выделяют 3 степени дисплазии:

1 степень:

захватывается только 1/3 многослойного плоского неороговевающего эпителия;

не вовлекается базальная мембрана, промежуточные и поверхностные клетки.

2 степень:

захватывается 2/3 многослойного плоского неороговевающего эпителия

3 степень:

захватываются все слои многослойного плоского неороговевающего эпителия;

но базальная мембрана не повреждена.

Для дисплазии шейки матки характерно:

изменение соотношения ядра и цитоплазмы (в сторону увеличения ядра);

большое количество митозов;

увеличение числа ядрышковых организаторов (это глыбки хроматина);

нарушение слоистости многослойного плоского эпителия (слоистость практически не различима)

Но не происходит повреждения базальной мембраны.

Диагностика предраковых, фоновых заболеваний шейки матки и рака шейки матки.

Жалобы.

Появление патологических выделений из половых органов.

водянистые бели;

гнойные (при воспалительном процессе);

серозно-кровянистые (при раке, воспалении);

ихорозные (запущенный раковый процесс).

Лимфорея (водянистые и серозные выделения) более характерна для рака шейки матки.

Боль:

при 2-3 стадии рака шейки матки, когда происходит поражение шейки матки, ретроцервикальной клетчатки, прорастание соседних органов;

при сопутствующей патологии (воспалительные заболевания половых органов – сальпингоофорит, а также - эндометриоз, миома матки).

---

Клиника сопутствующей патологии.

Анамнез.

раннее начало половой жизни;

проституция;

травматические повреждения шейки матки;

эрозии шейки матки;

другая патология шейки матки.

Специальные методы исследования.
В зеркалах:

участки красного цвета (при эктопии шейки матки; это – видна базальная мембрана);

участки белесоватого цвета (при лейкоплакии);

эктропион;

патологические выделения из цервикального канала.

Цитологическое исследование.

Забор материала производится ложечкой Фолькмана:

из верхней трети влагалища – для кольпоцитограммы;

из эндоцервикса (из глубины цервикального канала);

из эктоцервикса (с поверхности шейки матки).

Кольпоскопия - производится осмотр шейки матки с помощью оптики с увеличением в 20-30 раз. Кольпоскопия может быть:

простая (производится только осмотр шейки матки);

расширенная (дополнительно проводятся пробы).

Пробы, используемые при проведении расширенной кольпоскопии:

А) проба Шиллера - шейку матки обрабатывают раствором Люголя, при этом происходит окрашивание клеток с высоким содержанием гликогена в темный цвет, а клетки с низким уровнем гликогена окрашиваются в светло-коричневый цвет или вообще не окрашиваются. Такие неокрашенные клетки подозрительны на дисплазию или рак.

Б) проба с уксусной кислотой.

Кроме того, во время кольпоскопии возможно проведение биопсии (ножевой или лазерной) подозрительных участков шейки матки на границе здоровой и поврежденной ткани с последующим их гистологическим исследованием.

4. Микрокольпоскопия:

производится осмотр шейки матки с помощью оптики с увеличением в 30-200 раз;

прижизненная микроскопия.

Скрининговым методом исследования является цитологическое исследование в группах риска.

---

Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Лечение истинной эрозии шейки матки.

Противовоспалительная терапия - необходимо сделать мазок с посевом и определением чувствительности к антибиотикам. Лечение должно быть местным и общим.

Средства, усиливающие репарацию - мазевые аппликации (левомиколь, облепиховое масло). Если от лечения нет эффекта, то необходимо произвести контроль эффективности антибиотикотерапии.

При упорном течении истинной эрозии производят коагуляцию:

электроэксцизию;

лазерокоагуляцию;

криодеструкцию.

Лечение псевдоэрозии и эктопии шейки матки.

Псевдоэрозия образуется в результате заживления истинной эрозии. Эктопия – это врожденное перераспределение эпителия с цервикального канала на влагалище.

Лечение псевдоэрозии - только коагуляция.

Лечение эктопии не требуется, необходимо только динамическое наблюдение.

Показания к коагуляции при эктопии шейки матки:

большие размеры эктопии;

Появление сосочковых разрастаний (дисплазия);

Присоединение инфекции с эрозированием поверхности (тогда производят лечение, аналогичное терапии истинной эрозии).

Лечение эктропиона - только хирургическое. Если эктропион эрозивный (при присоединении инфекции), то вначале производят санацию истинной эрозии, а затем проводят хирургическое лечение.

Эктропион может быть:

Незначительный;

Значительный (шейка матки в виде двух лопастей).
При незначительном эктропионе показана конусовидная электроэксцизия: петлей Роговенко треугольной формы, которую вводят в цервикальный канал, производят выжигание шейки матки в виде конуса с рубцово измененной тканью. При значительном эктропионе (возникающем после разрывов, переходящих на своды шейки матки) выполняют операцию Эмета – пластика шейки матки (производится иссечение рубцов и сшивание шейки).

Лечение дисплазии зависит от:

Возраста больной;

Фонового заболевания;

Степени дисплазии.

При дисплазии 1 степени и наличии истинной эрозии (то есть имеется воспалительный процесс) проводится антибактериальная терапия. Хирургическое лечение показано при дисплазии 2-3 степени на фоне:

лейкоплакии;

эритроплакии;

длительно незаживающей эрозии;

эктропиона.

У молодых женщин при отсутствии сопутствующей патологии половых органов выполняется

---

конусовидная электроэксцизия с последующим гистологическим исследованием. В более старшем возрасте при наличии сопутствующей патологии (миома матки, эндометриоз, железисто-кистозная дисплазия) выполняется экстирпация матки.

Рак шейки матки.

Выделяют 5 степеней распространенности рака шейки матки (ВОЗ, 1987 г.).

0 степень: cancer in situ (преинвазивный рак) нет инвазии базальной мембраны.

1 степень:

1А – микроинвазивный рак (инвазия до 0,3 см);

1Б – макроинвазивный рак.

2 степень:

маточный вариант – распространение опухолевого процесса на тело матки;

влагалищный вариант - распространение опухолевого процесса на влагалище (поражается только верхняя часть влагалища);

параметральный вариант - распространение опухолевого процесса на параметрий (инфильтраты не переходят на стенки таза).

3 степень:

влагалищный вариант - распространение опухолевого процесса на влагалище (поражается средняя и нижняя 1/3 влагалища);

параметральный вариант - распространение опухолевого процесса на параметрий (инфильтраты переходят на стенки таза);

метастатический вариант – имеются региональные метастазы (парааортальные, гипогастральные, в области запирательного отверстия).

4 степень:

распространение опухолевого процесса на мочевой пузырь;

распространение опухолевого процесса на прямую кишку;

наличие отдаленных метастазов, независимо от распространенности процесса.

Клиника рака шейки матки.

обильные бели (особенно - кровянистые);

контактные кровотечения;

клиника фоновых, предраковых заболеваний.

При инвазивном раке шейки матки (2-4 степень):

кровотечения;

лимфорея;

ноющие, грызущие, постоянные боли в низу живота с иррадиацией в крестец, поясницу, в область промежности.

Диагностика рака шейки матки.

В зеркалах:

Картина фоновых или предраковых заболеваний шейки матки;

При раке влагалищной части шейки матки – изъязвленная поверхность.

Выделяют три типа роста опухоли:

Эндофитный (кратерообразная язва с подрытыми краями, кровоточащая при контакте);

Экзофитный (разрастания);

Смешанный.

На ранних стадиях рак цервикального канала при осмотре в зеркалах не выявляется.

Мазки-отпечатки.

Биопсия – прицельная, с последующим гистологическим исследованием

---