Файл: Образовательное учреждение высшего профессионального образования.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.01.2024
Просмотров: 50
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тульский государственный университет»
Медицинский институт
Кафедра «Онкология»
Зав.кафедрой: профессор
д.м.н. Гусейнов А.З.
Преподаватель: ассистент
Гусейнов Т.А.
История болезни:
Пациентка С.
Клинический диагноз:
Рак правой молочной железы рT1N0M0 Ia ст.
Куратор: студент 6 курса, гр. 930175-1
Ковалев Кирилл Игоревич
Начало курации: 04.04.2023
Конец курации: 12.04.2023
Тула 2023
Паспортные данные:
Ф.И.О.XXX
Возраст: 65 лет.
Пол: женский.
Национальность: русская.
Место жительства: Г.Тула
Место работы: Буоо орловский овц
Дата и время поступления: 21.03.2023г. 08:03.
Порядок поступления: плановый
Транспортировка: пешком
Группа крови и Rh- фактор: В(lll), положительная
Лекарственная непереносимость: не отмечала
Направлена: ГУЗ ТОКОД
Диагноз направившего учреждения: С50.9 Злокачественное новообразование молочной железы неуточненной
Диагноз при поступлении: C50.4 Злокачественное новообразование молочной железы / Верхненаружного квадранта молочной железы
Клинический диагноз: Рак правой молочной железы сT1N0M0(I).Люминальный тип B, Her2 3+.
Операции: Радикальная резекция правой молочной железы 18.08.2022г.
Ререзекция правой молочной железы 27.08.2022г.
Окончательный диагноз: Рак правой молочной железы сT1N0M0(I).Люминальный тип B, Her2 3+.
Радикальная резекция правой молочной железы 18.08.2022г.
Ререзекция правой молочной железы 27.08.2022г., pT1N1M0 (IIA).
6кПХТ (DCH).
Основное заболевание: Рак правой молочной железы сT1N0M0(I).Люминальный тип B, Her2 3+.
Осложнения основного заболевания: В процессе таргетной терапии трастузумабом
Сопутствующие заболевания: Гипертензивная болезнь (Iст.), Хронический бронхит, вне обострения
Жалобы.
Местные: на наличие плотного слегка болезненного образования в верхне-внутреннем квадранте правой молочной железы.
Общие: слабость, утомляемость.
Анамнез заболевания
Со слов пациентки опухоль в правой молочной железе обнаружена при обследовании в 2022 г. Дообследование амбулаторно по месту жительства, верифицирована зл. Опухоль. Проведен консилиум в п/к ТОКОД. Госпитализирована в ООХМЛОМЖ для хирургического лечения.
Маммография с 2-х сторон от 12.07.22 в ВВК правой молочной железы
Заключение: опухоль 18х14х15мм. Доброкачественные изменения в обеих молочных железах.
УЗИ молочных желез и л/у+пересмотр МРТ молочных желез от 16.08.22
Заключение: на границе верхних квадрантов правой молочной железы в 9см от соска округлое с нечеткими контурами, зоной десмоплазии по периферии резко гипоэхогенное жесткое интенсивно накапливающее КВ образование 18мм, по переднему его контуру с внутрипротоковым тканевым компонентом протяженностью до 19мм; в нижненаружном квадранте правой молочной железы в 6 см от соска округлый четко отграниченный участок железистой ткани, характеризующийся более интенсивным постепенным накоплением КВ. Других патологических образований, участков нарушения архитектоники ткани не выявлено. Подмышечные лимфатические узлы имеют обычное строение и размеры. Одиночный лимфатический узел отмечен с локально утолщенным до 3 мм корковым слоем.
Гистология (ООД) от 03.08.21 №214460
Инфильтрирующая карцинома неспецифического типа G.
ИГХ (ООД) от 04.08.22
ER- 5 баллов, Pr – 0 баллов, Ki67 – 42%, Her2 - +3.
УЗИ ОБП, забрюшинного пространства от 04.08.22
Жировой гепатоз, хронический панкератит
УЗИ ОМТ от 12.07.22
Менопауза
Гинеколог от 12.07.22
Заключение: гинекологической патологии не выявлено
Цитологическое исследование соскоба шейки матки без особенностей.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 20.01.22
Заключение: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в легких без активных патологических изменений. Корни, тень средостения явно не расширены.
18.08.2021 – радикальная резекция правой молочной железы
Гистология (плановый ответ) №11263 от 24.08.22
1) инвазивная карцинома (узел 19х13мм) неспецифического типа G2 70% и интрадуктальная карцинома преимущественно киброзного строения G2 без комедо-некрозов (30%) с фокусом ангиоваскулярной инвазии и мтс в 1 из 10 найденных лимфоузлов. В ближнем крае резекции определяются комплексы интрадуктальной карциномы на расстоянии 0,1 см термически измененного края. 2)ткань молочной железы с неравномерно выраженными фиброзированными участками, комплексов карциномы не содержит.
27.08.22 – ререзекция правой молочной железы
Гистология (плановый ответ) №11670 от 30.08.22
В участках молочной железы, среди полей фиброзированной стромы расположены кистозно расширенные протоки, в одном поле зрения – продуктивная гранулема неспецифического типа с преобладанием гигантских многоядерных клеток. В краях резекции участки молочной железы с очаговым неравномерно выраженным фиброзом
, единичным кистозно-выраженным протоком, очаговой лимфоцитарной инфильтрации. Данных за опухоль в объеме исследованного материала нет.
УЗДГ вен нижних конечностей от 02.02.2023:
УЗ признаков гемодинамически значимой патологии вен нижних конечностей не выявленно.
ЭХО-КГ от 03.02.2023:
Аорта нормальных размеров, уплотнена. Полости сердца свободны, не расширены. Клапанный аппарат без особенностей. Гипертрофия ЗСЛЖ, МЖП. Зон локального гипокинеза не определяется, При ДКГ-патологических пороков не выявлено. Сократительная функция миокарда удолетворительная, ФВ-56%. ЛГ – нет. Перикард без особенностей.
Р-графия ОКГ от 03.03.2023
Рентгенологических данных за наличие опухолевой патологии не полученно.
УЗИ ОБП и забрюшинного пространства от 04.02.2023
Диффузные изменения поджелудочной железы.
УЗИ молочных желез от 04.02.2023
Состояние после ререзекции справа , п/о изменения в рубце(серома)
Консилиум от 31.08.2022: показано проведение химиотерапии по схеме ДСН(Доцетаксел+Карбоплатин AUC-6+Трастузумаб) в стандратных дозировках 6 курса 1 раз в 21 день в условиях дневного стационара химиотерапевтического профиля ГУЗ «ТОКОД». Далее продолжить таргетную терапию препаратом трастузумаб 1 раз в 21 день до 1 года. По завершению ПХТ проведение ДЛТ совместно с гормонотерапией. Адьювантная гормонтерапия препаратом Анастрозол 1мг( либо Летрозол 2,5 мг) 1 раз в день 5 лет + регулярный прием препаратов Кальция + Витамин Д3 + поддерживающая терапия золедроновой кислотой 1 р в 6 мес. Обеспечение препаратом в условиях химиотерапевтического кабинета поликлиники ГУЗ «ТОКОД».
Проведено 6 курсов ХТ по схеме DCH, в процессе таргетной терапии трастузумабом.
Госпитализирована в РТО №2 для проведения лучевой терапии.
Анамнез жизни
Родилась в г.***, росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела детскими инфекциями.
Жилищно- социальные условия хорошие.
Менструация с 14 лет, климакс с 50 лет, протекал без особенностей.
Из хронических заболеваний отмечает артериальную гипертонию (максимально АД syst до 140 мм.рт.ст.) принимает терапию периодически, с положительным эффектом
Операций и травм не было.
Инвалид 2 гр. Работает ветеринарным фельдшером . Место работы по медицинским показаниям не меняла.
Туберкулёз, психические, венерические заболевания у себя и у родственников отрицает.
Кровь не переливали. Вредных привычек нет.
Настоящее состояние
Состояние на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, ориентируется во времени и пространстве. Телосложение по нормостеническому типу.
Рост 158см, вес 77 кг. ИМТ 30,8.
Температура тела 36,7 С
Пульс 80 уд.в мин.
ЧДД =18
АД=130/80 мм.рт.ст.
Кожные покровы нормальной окраски, влажности. Тургор соответствует возрасту. Волосяной покров по женскому типу. Волосы, ногти соответствуют возрасту. Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Периферические лимфатические лимфоузлы не увеличены.
Опорно-двигательный аппарат
жалоб нет.
Мышцы
Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности при ощупывании и уплотнений нет.
Кости
части скелета пропорциональны, деформаций костей нет.
Система органов дыхания:
Грудная клетка:
Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в минуту 18-19, ритм правильный, глубокое дыхание.
Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет.
Голосовое дрожание:
| Места определения | справа | слева |
| Надключичная область | Не изменено | Не изменено |
| Подключичная область | Не изменено | Не изменено |
| Надлопаточная область | Не изменено | Не изменено |
| Межлопаточная область | Не изменено | Не изменено |
| Подлопаточная область | Не изменено | Не изменено |
| Подмышечная область | Не изменено | Не изменено |
Перкуссия: Сравнительная
| Место перкуссии | Перкуторный звук | |
| справа | слева | |
| Надключичные ямки | Ясный легочный | Ясный легочный |
| Ключица | Ясный легочный | Ясный легочный |
| 1м/реб по средней ключичной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
| 2м/реб по средней ключичной линии | Ясный легочный | Звук тише и короче за счет более близкого расположения сердца |
| 3м/реб по средней ключичной линии | Ясный легочный | Звук тише и короче за счет более близкого расположения сердца |
| 4м/реб по ср. ключичной линии справа, ср. подмышечной линии слева | Ясный легочный | Перкуссия не проводится |
| 6м/реб по средней подмышечной линии | Ясный легочный | Перкуссия не проводится |
| Надлопаточная область по лопаточной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
| Верх.лопаточная обл. по околопозвоночной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
| Ниж.межлопаточная обл. по околопозвоночной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
| Подлопаточная обл. по лопаточной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
Перкуссия: Топографическая
| Место перкуссии | справа | слева |
| Верхняя граница | ||
| Высота стояния верхушек спереди | На 3 см под ключицей | На 3 см под ключицей |
| Высота стояния верхушек сзади | На 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка | На 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка |
| Ширина полей Кренинга | 6 см | 6 см |
| Нижняя граница | ||
| Окологрудинная линия | V м/р | - |
| Среднегрудинная линия | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легкого | ||
| Среднеключичная линия | 5 см | 5см |
| Средняя подмышечная линия | 7 см | 7 см |
| Лопаточная линия | 5 см | 5 см |
Аускультация:
| Место выслушивания | справа | слева | |||
| Основной дыхат. шум | Побочный дыхат. Шум | Основной дыхат. Шум | Побочный дыхат. шум | ||
| Надключичная обл. по ср. ключичной линии | везикулярный | - | везикулярный | - | |
| Подключичная обл. по ср. ключичной линии | везикулярный | - | везикулярный | - | |
| II м/реб | везикулярный | - | везикулярный | - | |
| III м/реб по передней подмышечной линии | везикулярный | - | везикулярный | - | |
| IV м/реб по передней подмышечной линии | везикулярный | - | везикулярный | - | |
| VI м/реб по средней подмышечной линии | везикулярный | - | везикулярный | - | |
| Надлопаточная обл. по лопаточной линии | везикулярный | - | везикулярный | - | |
| Межлопаточная обл. вверху по околопозвоночной линии | везикулярный | - | везикулярный | - | |
| Межлопаточная обл. внизу по околопозвоночной линии | везикулярный | - | везикулярный | - | |
| Подлопаточная обл. по лопаточной линии | везикулярный | - | везикулярный | - | |