Бронхофония:

Место определения	справа	слева
Надлопаточная область	Не изменена	Не изменена
Надключичная область	Не изменена	Не изменена
Подключичная область	Не изменена	Не изменена
Межлопаточная область	Не изменена	Не изменена
Подлопаточная область	Не изменена	Не изменена
Боковые отделы по аксиллярной линии	Не изменена	Не изменена

Система органов кровообращения

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см.

При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 80 в мин.

Система органов пищеварения

Аппетит хороший, стул регулярный оформленный, 1 раз в сутки,

Язык бледно-розового цвета, влажный.

Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненный.

Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги.

Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5.

симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется.

Мочевыделительная система:

Поясничная область не изменена, почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого «-», с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, экзофтальма нет, тремора не наблюдается.

Нервно- психическая сфера:

Неврологической симптоматики не выявлено. Язык по средней линии, глазодвигательные движения сохранены, лицо симметрично. Коленный, Ахилов рефлексы не нарушены. Симптомы ригидности затылочных мышц отрицательные. Координация и статика не нарушены.

Внимание хорошее, сон в норме. Критично относится к своему заболеванию.

---

Локальный статус
При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны.

В правой резецированной молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется рубец 4см., интактен, безболезненная. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет.

Левая молочная железа без патологии.

Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны.
Предварительный диагноз:

Рак правой молочной железы T1N0M0
План обследования

1. 
   Общий анализ крови
   
2. 
   Общий анализ мочи
   
3. 
   Биохимическое исследование крови
   
4. 
   ЭКГ
   
5. 
   Исследование крови на групповую принадлежность, резус фактор
   
6. 
   Консультация терапевта
   
7. 
   Лучевая терапия
   

Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий анализ крови 28.03.2023

WBC 6,14x10⁹ /l

RBC 4,46x10¹²/l

HGB 138 g/l

HCT 40,3 %

MCV 90,4fl

MCH 30,9pg

MCHC:342g/l
PLT 191 10⁹/l

RDW-SD 39,3fl

RDW-CV 11,7%

PDW 12,9 fl

MPV 10,9 fl

P-LCR 31,5%

PCT 0,21%

NEUT 3,53 10⁹/l

LYMPH 1,78 10⁹/l

MONO 0,53 10⁹/l

EO 0,29 10⁹/l

BASO 0,01 10⁹/l

IG 0,00 10⁹/l

NEUT 57,5%

LYMPH 29,0%

MONO 8,6%

BASO 0,2%

EO:4,7%
IG 0,0%

СОЭ 38 мм/ч

Биохимический анализ крови 28.03.2023

Общ. Белок - 60 г/л (65-85г/л)

Билирубин общий – 9,8 мкмоль/л (5-20,5 мкмоль/л)

Креатинин 70 мкмоль/л (62-124 мкмоль/л)

Мочевина – 4,4 ммоль/л (1,7-8,3 ммоль/л)

Глюкоза -6,1 ммоль/л

Заключение: гипопротеинемия

Анализ мочи 28.03.2023

Цвет - светло-желтый

Прозрачная – полная

Удельный вес – 1028

Реакция кислая

Белок отрицат.

Лейкоциты – 0-1-3 в поле зрения

Эритроциты - 0

Эпителий плоский – во всех полях зрения

Цилиндры гиалиновые – нет

заключение: норма

Коагулограмма 28.03.2023

ПТВ 16.0 (13-18 сек)

ПО 0.99 ( 0.9-1.1)

АЧТВ 28.5 (24-34 сек)

ТВ 15.9 (14-18 сек)

Фибр.3.6 (2.4 – 4.0 г/л)

МНО 0.97 ( 1- 1.1)

Заключение: показатели в норме

Консультация терапевта 28.03.2023

Заключение:

Артериальная гипертония I ст ССР СН-0- I ст.

Хронический бронхит вне стадии обсотрения.

ЭКГ от 28.03.2023

Ритм синусовый, ЧСС 70 в мин., ЭОС не отклонена.

Групповая принадлежность крови. 28.03.2023

В(III) Rh(+)-положительная

Окончательный диагноз и его обоснование

Основное заболевание: : Рак правой молочной железы сT1N0M0(I).Люминальный тип B, Her2 3+.

Радикальная резекция правой молочной железы 18.08.2022г.

Ререзекция правой молочной железы 27.08.2022г., pT1N1M0 (IIA).

---

6кПХТ (DCH).

Осложнения основного заболевания: В процессе таргетной терапии трастузумабом

Сопутствующие заболевания: Гипертензивная болезнь (Iст.), Хронический бронхит, вне обострения

Инвазивная карцинома правой молочной железы: на основании жалоб больной на наличие плотного слегка болезненного образования в верхневнутреннем квадранте правой молочной железы, слабость, утомляемость;

УЗИ молочных желез и л/у+пересмотр МРТ молочных желез от 16.08.22

Заключение: на границе верхних квадрантов правой молочной железы в 9см от соска округлое с нечеткими контурами, зоной десмоплазии по периферии резко гипоэхогенное жесткое интенсивно накапливающее КВ образование 18мм, по переднему его контуру с внутрипротоковым тканевым компонентом протяженностью до 19мм; в нижненаружном квадранте правой молочной железы в 6 см от соска округлый четко отграниченный участок железистой ткани, характеризующийся более интенсивным постепенным накоплением КВ. Других патологических образований, участков нарушения архитектоники ткани не выявлено. Подмышечные лимфатические узлы имеют обычное строение и размеры. Одиночный лимфатический узел отмечен с локально утолщенным до 3 мм корковым слоем.

Гистология (ООД) от 03.08.22 №214460

Инфильтрирующая карцинома неспецифического типа G.

ИГХ (ООД) от 04.08.22

ER- 5 баллов, Pr – 0 баллов, Ki67 – 42%, Her2 - +3.
I стадия, т.к. размер опухоли примерно меньше 2 см, нет регионарных и отдалённых метастазов.

T0: на основании данных локального статуса - При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны.

В правой резецированной молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется рубец 4см., интактен, безболезненная. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии. Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны.

Гистология (плановый ответ) №11670 от 30.08.22

В участках молочной железы, среди полей фиброзированной стромы расположены кистозно расширенные протоки, в одном поле зрения – продуктивная гранулема неспецифического типа с преобладанием гигантских многоядерных клеток. В краях резекции участки молочной железы с очаговым неравномерно выраженным фиброзом, единичным кистозно-выраженным протоком, очаговой лимфоцитарной инфильтрации. Данных за опухоль в объеме исследованного материала нет.
N0: т.к. результаты гистологического исследования регионарных лимфатических узлов в норме.

---

M0: на основании того, что при обследовании больной наличие отдаленных метастазов выявлено не было.

Артериальная гипертония Iст ССР СН-0- I ст.: на основании данных анамнеза жизни - из хронических заболеваний отмечает артериальную гипертонию (максимально АД до 140/90 мм.рт.ст.) принимает терапию периодически, с положительным эффектом; объективного осмотра - границы относительной и абсолютной сердечной тупости смещены влево, аускультативно тоны сердца приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются, АД = 130\80 мм рт. ст. на правой руке, 130/80 на левой руке; заключения терапевта от 28.02.2023 - артериальная гипертония Iст ССР СН-0- I ст.

Дифференциальная Диагностика

При дифференциальной диагностике рака молочной железы от других заболеваний определяющее значение играет цитологическое или гистологическое исследование из уплотнения или выделений из соска. Рак молочной железы необходимо дифференцировать от доброкачественных новообразований молочной железы (различных узловых форм мастопатии, липом, лимфогранулем, галактоцеле, ангиоматозных опухолей, сарком). Маститоподобные формы рака, отечно-инфильтративную форму рака молочной железы необходимо дифференцировать с острым маститом. Мастит имеет острое и короткое начало, сопровождается болями и поддается противовоспалительному лечению; чаще встречается у молодых женщин и нередко связан с лактацией.

1. Дифференциальная диагностика инвазивной крибриформной карциномы молочной железы

Дифференциальный диагноз ИКК:

1. 
   коллагенозный сферулез;
   
2. 
   крибриформная протоковая карцинома in situ (DCIS);
   
3. 
   аденоидно-кистозная карцинома
   
4. 
   карциноидная опухоль.
   

Важно распознать этот спектр гистоморфологии и дифференциальной диагностики, поскольку доброкачественные заболевания молочной железы или другие инвазивные виды рака молочной железы также могут демонстрировать крибриформную картину.

1. 
   Коллагенозный сферулез – это доброкачественное заболевание гиперплазии молочной железы, обнаруживаются часто случайно и демонстрируют редкие случаи опухолевого образования, тогда как при ИКК опухоль можно увидеть невооруженным глазом. Характерными признаками внутриполостного коллагенового сферулеза являются прозрачные, содержащие бесклеточные эозинофильные коллагеновые глобулы или мелкие аморфные вещества. Эти внутриполостные отложения состоят из компонентов базальной мембраны (коллаген IV типа и ламинин), причем матрикс и ядро эпителиальных клеток не имеют атипии. Эозинофильные коллагеновые глобулы окружены мышечным эпителием. В отличие от этого, ИКК или инвазивная крибриформная карцинома имеет островковидный рисунок инфильтрации, с отсутствием миоэпителия вокруг гнезда рака, а ядра имеют легкую или умеренную аномалию. 
   
2. 
   Еще одним патологическим подражанием ИКК является протоковая карцинома in situ (DCIS), которая относится к неинвазивным ракам. Она имеет гладкий круговой контур с миоэпителиальными клетками, окружающими канальцы, и отсутствием волокнистой реакции вокруг стромы. С другой стороны, ИКК имеет неправильную островковидную инфильтрационную картину или угловую инфильтрационную картину. Окружающий образование миоэпителий отсутствует.
   
3. 
   Кроме того, аденоидно-кистозная карцинома молочной железы также является одним из дифференциальных диагнозов. Она состоит из двухклеточной популяции внутренних люминальных клеток и наружных миоэпителиально-базальных клеток. Истинные просветы железы выстланы протоковыми эпителиоцитами (EMA+, кератин+, CD117+). Применяется окрашивание альциановым синим, окрашивание PAS.  Антитела Виментин+, Р63+, Кальпонин+. Несмотря на то, что крибриформная карцинома имеет сходную морфологию, в отличие от аденоидно-кистозной, она имеет только один тип клеток, с исчезновением базальных миоэпителиальных клеток. Кроме того, рецепторы ER и PR при аденоидно-кистозной обычно отрицательны, по сравнению с ИКК. Кроме того, она обычно не имеет компонента DCIS, в то время как ИКК часто из них состоит. 
   
4. 
   Поскольку крибриформный паттерн также можно наблюдать при нейроэндокринных опухолях, поэтому также необходима дифференциальная диагностика нейроэндокринного рака молочной железы. В цитоплазме нейроэндокринных опухолей  можно обнаружить эозинофильные гранулы, Также обнаруживаются положительные нейроэндокринные маркеры CD56, CgA и Syn. Это облегчает дифференцировку нейроэндокринных опухолей с крибриформной карциномой, так как они отрицательно реагирует на эти маркеры. 
   

---

Кроме выше перечисленных, необходимо учитывать возможность метастазирования крибриформного узора из других мест, таких как слюнная железа, толстая кишка, предстательная железа, матка или яичники. В целом эти метастазы присутствуют с высокой степенью клеточной морфологии, а иммуногистохимия (например, CK20, CDX-2, PSA и PAX-8) полезна для дифференциальной диагностики метастазирования и определения места происхождения. 

Лечение

Режим 5

Стол 15

Проведение химиотерапии по схеме ДСН(Доцетаксел+Карбоплатин AUC-6+Трастузумаб(462мл)) в стандратных дозировках 6 курса 1 раз в 21 день в условиях дневного стационара химиотерапевтического профиля ГУЗ «ТОКОД». Далее продолжить таргетную терапию препаратом трастузумаб 1 раз в 21 день до 1 года. По завершению ПХТ проведение ДЛТ совместно с гормонотерапией. Адьювантная гормонтерапия препаратом Анастрозол 1мг( либо Летрозол 2,5 мг) 1 раз в день 5 лет + регулярный прием препаратов Кальция + Витамин Д3 + поддерживающая терапия золедроновой кислотой 1 р в 6 мес. Обеспечение препаратом в условиях химиотерапевтического кабинета поликлиники ГУЗ «ТОКОД».

Кеторол 1 мл в/м по состоянию

Анальгин 2,0

Норэпинефрин 1,0 за 30 мин до введения

Индамапид 2,5 мл

Лучевая терапия

Фрагмин 0,2 п/к

Консультация радиолога. Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют до 45 Гр. Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежание “горячих” зон.
Дневники

04.04.2023 АД 130/80 Ps = 68 ЧД = 19 T – 36,6°	Жалобы на отек правой верхней конечности. Объективно состояние больной удовлетворительное. Отмечается незначительная бледность кожных покровов. В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Стул регулярный, оформленный, коричневого цвета. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Отеков нет. При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны. На правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется рубец 4см в диаметре, с четкими контурами, интактный, безболезненный. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии. Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны.	Лечение: Терапия согласно плану.
05.03.2022 АД 110/70 Ps = 79 ЧД = 20 T – 37,1°	Жалобы на отек верхней конечности. Объективно состояние больной удолетвроительное. В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул нормальный.. Рубец интактный	Лечение: Согласно плану.
06.03.2022 АД 130/70 Ps = 75 ЧД = 19 T – 36,8°	Жалобы на отек верхней коненчности.Объективно состояние больной удолетворительное. В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Стул оформленный. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Рубец интактный.	Лечение: Согласно плану.

---

Смотрите также файлы

• Жизнь и творчество М. Ю. Лермонтова 18141841.ppt

• Болезни почек.doc

• Влияние стресса на организм.pptx

• Психологические.docx

• 1. Зрдегі эритроциттерді анытау дісі алай аталады А порфирия б полиурия В гематурия.docx